▲ 为防失联点击上方“淋床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送
成人机械通气中撤机的自主呼吸试验
机械通气的撤机是指逐渐减少机械通气支持的过程，而拔管则是指在判断不再需要机械通气的患者中终止机械通气。从 20 世纪 60 年代开始，撤机包括逐渐增加脱离呼吸机的时间，并通过连接在气管导管上的 T 管提供氧气。间歇强制通气（IMV）和后来的同步强制通气（SIMV）相继问世。尽管没有高质量的证据支持，但这些模式被用作流行的撤机策略的一部分。在 SIMV 断流中，强制通气率的逐渐降低可以增加患者的自主呼吸需求。引入压力支持通气（PSV）后，SIMV 期间的自主呼吸可通过 PSV 得到支持。或者，也可将 PSV 作为独立模式使用，并通过逐步降低压力支持水平来促进撤机。围绕这些撤机方法存在很多争议。两项多中心随机对照试验（RCT）比较了 IMV 或 SIMV 的渐进式呼吸频率降低和 PSV 的渐进式吸气压力降低。另一项研究比较了 IMV 和 PSV 撤机与每天一次或两次的自主呼吸试验 (SBT)，并采用逐渐延长的 T 管试验，结果表明 SIMV撤机效果最好。有趣的是，这两项试验都是先评估患者是否准备好脱离呼吸机，然后再进行长达 2 小时的 SBT。在这两项试验中，75% 的受试者成功完成了第一次 SBT，这表明临床医生对患者是否准备好脱离呼吸机的识别较慢。随后的 RCT 报告显示了呼吸治疗师（RT）驱动方案的益处，在该方案中，RT 通过安全筛查对患者进行评估，如果筛查合格，则启动 SBT。这一过程最好与 ICU 跨专业团队合作，实施与 SBT 相协调的自主唤醒试验。由于认识到 SBT 在呼吸机撤机过程中的重要性，重点已从使用逐步减少支持策略转向直接对成功完成 SBT 的患者进行拔管评估。成功拔管，即拔除气管插管，通常是公认的理想结果。然而，有些患者虽然停止了机械通气，但无法拔管，需要在脱离正压通气前进行气管切开术。因此，在呼吸机撤机（定义为停止有创机械通气）的背景下，重要的是不能将撤机和拔管混为一谈。无呼吸机通气天数是指患者在固定的研究期间（通常为 28 天）内无机械辅助呼吸的天数。值得注意的是，一项研究报告称，只有 55% 通过 SBT 的受试者在进行另一次 SBT 之前脱离了呼吸机。2001 年由美国胸科医师学会 (ACCP)、美国呼吸治疗学会 (AARC) 和美国重症医学学会 (American College of Critical Care Medicine) 发布的与呼吸机撤机相关的循证临床实践指南 (CPG) 继续为最佳实践提供参考。这些 CPG 强调了定期评估 SBT 准备情况并及时对合适患者实施 SBT 的重要性。这种方法不仅包括将 SBT 作为呼吸机撤机潜能的主要决定因素，还要求临床医生解决 SBT 失败的原因，并对成功完成 SBT 的患者实施呼吸机撤机和拔管方案。ACCP 和美国胸科学会（ATS）于 2017 年发布的 CPG 提供了更多循证指导。这些建议涉及如何进行 SBT、拔管后无创通气（NIV）在拔管失败高风险患者中的使用以及气囊漏气试验的作用。此外，还包括与镇静管理、呼吸机撤机和康复方案的使用相关的建议。尽管现有的 CPG 为呼吸机撤机的相关实践提供了指导，但仍有不确定和混乱的地方。本 CPG 解决了与 SBT 细节相关的问题，而 SBT 是呼吸机撤机过程的重要组成部分。在本 CPG 中，我们将 SBT 定义为在极少或无正压通气辅助下的自主呼吸时间，通常持续 30-120 分钟。我们采用 "人群、干预措施、比较者和结果"（PICO）的格式来解决 AARC 召集的一个委员会提出的 4 个问题。在成人机械通气患者中，加入快速浅呼吸指数 (RSBI) 是否能预测 SBT 的成功完成？我们建议不需要通过 RSBI 来确定是否准备好接受 SBT（有条件的建议；中等确定性）。根据 Trivedi 等人和 Meade 等人的系统回顾，使用 RSBI 预测是否准备好进行 SBT 的支持度不高。此外，Tanios 等人的研究结果表明，使用 RSBI 可能会不必要地延迟 SBT。一个简单的筛查可能就足以确定患者是否准备好接受 SBT：有证据表明呼吸衰竭的根本原因得到了一定程度的逆转、充足的氧合、血流动力学稳定以及有能力开始吸气。尽管如此，确定患者是否能够耐受持续 SBT 的标准应包括对呼吸模式、血流动力学、气体交换和患者舒适度的评估（尤其是变化）。重要的是要再次区分撤机和拔管。Tobin认为，RSBI 的目的是预测撤机而不是拔管。事实上，成功完成 SBT 不一定会导致拔管。Trivedi 等人的荟萃分析在很大程度上将 RSBI 作为成功拔管的预测指标，而不是成功撤机的预测指标。成功的 SBT 只是确定拔管准备就绪的一个因素；预测拔管成功的其他因素包括气道保护和清除分泌物的能力。Trivedi 等人认为，RSBI 可作为 SBT 的筛查工具，尤其适用于测试前概率中等的患者。不过，这需要在临床研究中得到证实后才能提出建议。在接受 SBT 的成人机械通气患者中，PSV 是否能提高撤机和拔管成功率？我们建议，无论是否存在低水平 PSV（≤ 8 cm H2O），都可以进行 SBT（有条件建议，中等确定性）。根据我们的文献综述，没有令人信服的证据支持使用 PSV 或 T 片进行 SBT 有很大的益处。在撰写本文时，一项多中心 RCT--筛查频率和 SBT 技术（FAST）试验（Clinical Trials.gov ID：NCT02969226）正在进行中，与此主题直接相关。FAST 正在研究 SBT 筛查频率（每天一次 vs 至少两次）和 SBT 技术（PSV + PEEP vs T-piece）对成功拔管时间的影响。目标注册人数为 760 名重症成人。该试验的结果可能会对是否应在 SBT 期间使用 PSV 提供参考。需要注意的是，这里所说的 PSV 是指在 SBT 期间将 PSV 设置在较低水平，大概是为了减少气管导管造成的功。这不同于 PSV 撤机，后者是随着时间的推移逐渐降低 PSV 水平。
在呼吸机上进行 SBT 的一种方法是将 PSV 设为 0 cm H2O，PEEP 设为 0 cm H2O。许多临床医生认为这种方法是 T-Piece 试验的合理替代方法。PSV 0/PEEP 0 允许使用呼吸机上的监控和警报。此外，在 SBT 失败的情况下，可以快速恢复通气支持。Gacouin 等人进行了一项单中心前瞻性观察研究，比较了 PSV 0/PEEP 0 与 T 管 SBT 在重新插管率方面的差异。在第 7 天，PSV 0/PEEP 0 的再插管率为 14.6%，T-piece 的再插管率为 17.5%（P = .40）。然而，由于需要用力才能触发呼吸机气体输送，PSV 0/PEEP 0 可能比 T-piece 更接近 PSV。Sameed 等人的一项工作台研究报告称，现代呼吸机为了保持恒定的回路压力，在设置 PSV 0 时可能会施加一些正压。一个相关的问题涉及在 SBT 期间使用 CPAP。据我们所知，尚未对此进行过研究。值得注意的是，Subirà 和 Thille 的 RCT 研究都将 PSV 部分的 PEEP 设为零。在一项生理学荟萃分析中，Sklar 报告称，与 PSV 相比，CPAP 为 0 cm H2O 和 T 片能更准确地反映拔管后的生理状况。从概念上讲，增加 PEEP 可能会改善阻塞性疾病中内源性 PEEP 的触发，但目前还没有仅针对 PEEP 的试验。在一种情况下，低水平 PSV 的 SBT 具有临床意义。对于即将拔管使用 NIV 的患者，如存在拔管失败风险的患者（如慢性阻塞性肺病患者），在拔管后使用的设置下进行 SBT 是合理的。根据临床经验，常见的拔管后 NIV 设置为 PSV 5-8 cm H2O 和 PEEP 5 cm H2O。在接受 SBT 的成人机械通气患者中，SBT 的时间是否会影响成功撤机？我们建议采用标准化的评估方法，并酌情在每天中午之前完成 SBT（有条件建议，确定性极低）。当地重症监护病房的文化影响着 SBT 的时间安排。根据专家意见和既往 RCT 中使用（但未进行比较）的做法，应尽可能将上午筛查后酌情进行 SBT 作为标准，并围绕该时间协调其他患者治疗常规。这需要调整镇静剂的护士和进行 SBT 的 RT 之间进行协调。由于多学科查房通常在上午进行，因此在上午成功进行 SBT 后，更有可能做出有关撤机和拔管的决定。评估准备和实施 SBT 的时间应纳入适应 ICU 文化的规程中。此类规程应涉及镇静（SAT）、SBT 以及 SAT 与 SBT 的协调。遗憾的是，对现有指南的遵守率很低，这导致了呼吸机撤机的延迟。正在进行的 FAST 试验正在比较 SBT 筛查频率（每天一次与至少两次）。干预措施要求 RT 在上午 6:00-8:00 和下午 1:00-3:00 之间对受试者进行筛查，临床医生可酌情增加筛查次数。这项研究的结果将为本 PICO 问题提供参考。在接受 SBT 的成人机械通气患者中，SBT 期间 FIO2 的增加是否会增加成功撤机率？我们建议在 SBT 期间不应增加 FIO2（有条件建议，确定性极低）。在作为间接证据的 10 项研究中，SBT 期间的 FIO2 没有增加。我们认识到，这只是确定了这些研究实验中使用的方法，并没有证实这种方法的正确性。但由于缺乏更高水平的证据，这表明在 SBT 期间不应增加 FIO2。值得关注的是，FIO2 的增加可能会导致 SpO2 的增加，从而导致假阳性 SBT 结果。例如，如果患者的基线 SpO2 为 94%，而去饱和度为 88%，则 SBT 很可能会终止。但是，FIO2 的增加可能会导致 SpO2 从 94% 上升到 100%，在这种情况下会掩盖低氧血症呼吸衰竭的潜在原因，否则可能会终止 SBT。这可能会造成假阳性，即在 FIO2 未增加的情况下，SBT 被归类为失败，而实际上 SBT 已经通过。另一方面，SpO2 > 90% 的阈值可能过高，造成假阴性。该 CPG 补充了以前与呼吸机释放相关的 CPG。这 4 个 PICO 问题特定于与 SBT 相关的问题。在北美，RT 对此特别感兴趣，因为他们是最常启动和管理 SBT 的床边临床医生。我们的建议应导致 SBT 的更快实施，包括不需要 RSBI 作为筛查工具，压力支持与否取决于临床医生/机构的偏好，无需调整 FIO2，并在早上实施。这些建议中的每一个都可以很容易地纳入当地协议。一个值得注意的观察结果是，相对缺乏高层次的证据来支持我们的一些建议。所有建议都是有条件的。这意味着不同的选择可能适合不同的患者，并且治疗应根据个体患者的情况进行调整。这些情况可能包括患者或家属的价值观和偏好。我们关于在 SBT 期间使用 PSV 的建议与之前的 CPG 不同，后者提供了在初始 SBT 中使用吸气压支持的有条件（弱）建议。我们提供了一个有条件的（弱）建议，即可以在有或没有PSV的情况下进行SBT。我们的建议受到最近发表的证据的影响，例如Thille等。同样重要的是要注意，之前推荐的将 PSV 用于 SBT 与我们的建议一致。我们并没有说PSV不能用于SBT，只是说不需要使用它。有很多机会可以对这些主题进行额外的研究。我们的建议不是总结，而是一个开始。希望更多的证据能够加强我们的建议，或者在某些情况下，可能会改变建议的内容。来源：AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respir Care 2024;69(7):891-901
师兄和俺建立了资分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入实用书籍专辑，用完记得收藏哦，下次更方便。