动脉血氧分压与危重脓毒症死亡率的关系

▲ 为防失联点击上方“淋床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送

摘  要背景：尽管已经进行了多项试验以优化重症监护病房（ICU）患者的氧合范围，但目前尚无关于脓毒症患者最佳动脉血氧分压（PaO2）范围的普遍推荐。我们的目标是评估与保守动脉氧分压相比，相对较高的动脉氧分压是否与脓毒症患者更长的生存期相关。
方法：从韩国脓毒症联盟全国登记处选取患者，这些患者在ICU入院后的前三天内接受了自由PaO2（PaO2 ≥ 80 mm Hg）治疗，并与接受保守PaO2（PaO2 < 80 mm Hg）治疗的患者按倾向性评分1:1匹配。主要结果是28天死亡率。
结果：在1211对匹配的自由和保守PaO2组中，ICU前三天PaO2的中位数值分别为107.2（92.0–134.0）和84.4（71.2–112.0）mm Hg（所有p值< 0.001）。自由PaO2组在28天时的死亡可能性较低（14.9%；危险比[HR]，0.79；95%置信区间[CI] 0.65–0.96；p值 = 0.017）。ICU（HR，0.80；95% CI 0.67–0.96；p值 = 0.019）和医院死亡率（HR，0.84；95% CI 0.73–0.97；p值 = 0.020）在自由PaO2组中也较低。在ICU的第2天（p值 = 0.007）和第3天（p值 < 0.001），但不是第1天，与保守氧合相比，超氧状态与更好的预后相关，尤其是在PaO2约为100 mm Hg时，28天死亡率最低。
结论：在重症脓毒症患者中，与保守PaO2相比，ICU前三天较高的PaO2（≥ 80 mm Hg）与较低的28天死亡率相关。    

背景

脓毒症是一种危及生命的疾病，由细胞的氧气输送和利用受损引起器官功能障碍。氧疗的保守目标是维持体内的氧分压动脉血(PaO2)60 mm Hg，其中> 90%的血氧饱和度。虽然这一目标对于组织中保留氧气输送和利用的患者似乎是合理的，但它可能不适用于氧气输送和细胞利用异常的脓毒症患者。

传统的氧合策略，仅仅关注动脉血氧饱和度，但是否适用于脓毒症相关的缺氧，全身动脉系统中60 mm Hg的PaO2是否足可以为双重血供的器官提供足够的氧气，如肝脏(60%由门静脉输送)和肺(完全由静脉血灌注)，这些器官在败血症中经常发生功能障碍，目前尚不清楚。

在一项观察性研究提出PaO2与死亡率呈u型关系后，人们进行了多项试验来优化ICU患者的氧合范围。研究尚未对脓毒症治疗的最佳PaO2范围达成普遍推荐。

在先前对脓毒性休克患者的研究中，在第一个ICU接受机械通气，吸入氧(FiO2)分数设定为100%的患者比常规PaO2目标的患者死亡率更高。

然而，最近一项关注脓毒症患者氧靶的研究表明，高于正常水平的氧靶可能会导致更好的预后。

最近的另一项研究发现，与高氧策略(PaO2 110-150 mm Hg)相比，低氧目标(PaO2 55-80 mm Hg)治疗的患者死亡率有更高的趋势    

方法

主要研究目的：

评估较高氧合范围相比于保守氧合治疗对脓毒症患者死亡率的影响中的效果。

主要假设：

较高的PaO2(≥80 mm Hg)对脓毒症危重患者有益。

研究类型：

一项全国多中心的前瞻性观察队列研究。

受试者来源：

2019年9月至2022年12月期间韩国15家医院的13827名败血症患者的数据。

纳入条件：

所有年龄≥19岁且因脓毒症治疗入住ICU的患者均纳入研究

排除标准：

排除标准为ICU前3天无PaO2数据，因遗漏数据或ICU住院时间< 3天

数据收集：

包括年龄、性别、合并症、败血症类型、顺序器官衰竭评估(SOFA)评分、感染部位、实验室发现、败血症治疗和微生物学。

将ICU第一天定义为从ICU入院到第一个午夜0时的时间，ICU第2天定义为从第一个午夜0时开始的24小时，ICU第3天定义为从第二个午夜到第三个午夜的时间。

收集患者入院前3天PaO2值。进行动脉血气分析时，记录当天PaO2最低值，根据动脉血气分析PaO2值，将入院前3天最低PaO2均≥80 mm Hg的患者归为较高PaO2组，其余患者归为保守PaO2组。

分组：

较高的PaO2 治疗的患者：(PaO2≥80mm Hg)    

  1）社区获得性脓毒症(通过急诊室入住ICU的患者)

  2）医院获得性脓毒症(通过快速反应小组筛查并从病房入住ICU的患者

保守PaO2 治疗的患者：

  1）社区获得性脓毒症(通过急诊室入住ICU的患者)

  2）医院获得性脓毒症(通过快速反应小组筛查并从病房入住ICU的患者

主要结局：

ICU入院后28天死亡率

次要结局：

ICU死亡率、住院死亡率和90天死亡率、ICU期间新发器官衰竭（新发有创通气、RRT、心律失常和心肺复苏）、ICU住院时间和从入院到出院的住院时间

统计分析：

在整个队列中进行倾向评分匹配以实现较高和保守PaO2组之间协变量的平衡。使用多变量logistic回归模型估计高氧合范围(PaO2≥80 mm Hg)的倾向评分。

自由PaO2组患者与保守PaO2组患者按倾向评分1:1匹配，采用1:1最近邻算法，不进行置换，卡尺宽度为0.1。

计算绝对标准化平均差异(SMDs)来评估匹配前后组间的不平衡。SMD值≤0.1表示缺乏任何有意义的不平衡。

结果

自由PaO2组患者ICU第1 ~ 3天PaO2中位值显著高于保守组(p值均< 0.001)

讨论

一、与保守氧合治疗相比，以PaO2≥80 mm Hg为目标的氧补充与更好的结果相关。此外，ICU第2天和第3天的高氧与死亡率降低的可能性相关，在PaO2为100 mm Hg时死亡率最低。

二、本研究提示，使用个体化氧合靶点可能改善危重患者机械通气的预后。例如，对脓毒症患者进行高氧靶治疗可使绝对死亡率降低13.0%，我们的研究结果也支持这一点。因此，最佳氧合研究的不同结果并不能否定更高的氧合目标的作用，而是表明不同的疾病或特定疾病的严重程度可能需要不同的氧合策略。

三、可能存在脓毒症患者在高氧条件下更好生存的合理机制红细胞的低氧亲和力外，脓毒症微循环的特征还包括局部氧张力梯度减弱、毛细血管停止流动增加、功能毛细血管密度降低、有效组织体积增加，通过增加临界氧扩散距离，导致氧转运到线粒体的减少。然而，过量的氧气可能有助于纠正脓毒症中紊乱的细胞代谢异常，从而提高生存率。尤其是双血管供血的肝脏和肺。

四、ICU第2天和第3天的高氧合范围与28天死亡率较低的可能性显著相关，而不是ICU第1天。在ICU的第一天，针对高氧合范围的目标并没有足够的效果，因为患者的大循环，如平均动脉血压，通常尚未恢复。

文章局限性：

由于我们无法收集到PaO2分析频率的数据，无法连续测量PaO2 ，因此PaO2值可能不能很好地反映患者全天的实际高氧血症状态。

数据库的结构限制迫使我们将氧合比较期限制在ICU的前三天。由于我们的数据库只有前三天ICU的连续PaO2值，所以将比较期设置为前三天。

我们排除了在ICU前三天死亡的患者，因为初始氧合范围的预后影响可能被这些死亡所掩盖。虽然考虑到先前的研究，这是一个合适的排除标准，但它可能会导致本研究结果的偏倚。

这项研究不是随机试验。尽管倾向评分匹配过程可以平衡各组之间的变量，但未测量变量的潜在差异可能仍然存在。；

由于前瞻性队列研究的性质，除了-PaO2值之外的其他干预措施，特别是在ICU第3天之后，没有得到控制。

我们的研究结果不能推广到长期ICU护理的患者，因为我们的氧合范围集中在败血症诊断后的前三天。

⬇️扫码下载全文⬇️

结论

在重症脓毒症患者中，与保守PaO2相比，ICU前3天较高的PaO2(≥80 mm Hg)与28天死亡率较低相关。特别是，在ICU第2天和第3天维持PaO2≥100 mmHg的患者28天死亡率最低。较高的氧合范围是脓毒症患者存活的独立因素。“一刀切”的氧合策略需要重新评估，特别是在败血症中。

来源于急危重世界

师兄和俺建立了资分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍书店，用完记得收藏哦，下次更方便。