完善非预期死亡病例审议方案在提升医疗质量中的作用
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非预期死亡（unexpected death，UD）是指在医疗机构内发生与患者基础疾病或预期寿命无关的病死［1］。一项荟萃分析显示［2］，医疗不良事件是导致UD的主要原因，而可预防的UD事件约为3.1%。其中，＞50.0%的不良事件可通过合理医疗干预或管理避免［3, 4, 5, 6］。为了降低UD发生率，提高医疗安全和质量，UD病例审议是一种有效可行的方法；但国内对此进行常态化开展仍面临困难和挑战。因此，有必要进行系统综述，为医院如何提高UD病例审议质量提供借鉴。
一、UD病例审议的国内外现状
UD病例审议指对病死病例进行系统分析和讨论，找出导致患者病死和影响医疗质量的因素，从而改善医疗安全及管理质量［4］。通过病例审议能够评估病死是否属于非预期［6］，讨论医疗服务过程中的不良事件与错误，从而发现和改进潜在危险的工作流程，例如医师对患者疾病进展的诊断时间、漏诊或误诊、纠正酸中毒时间等。20世纪初，美国建立了死亡病例审议制度，以死亡与并发症病例讨论会［5］（mortality and morbidity conferences，MMC）的形式开展多学科专家审查病例，并将其作为医院认证、医师培训和患者安全管理的重要内容。为了更准确地评估不良事件是否可预防，有研究根据不同疾病患者的住院预期寿命和实际减少的生存时间，提出了通过缩短的预期生存时间判断不良事件的标准［7］：（1）预期寿命超过3年，实际缩短超过1年；（2）预期寿命1年，实际缩短6个月；（3）预期寿命不足1年，实际缩短3个月。符合任一上述标准，即可认定是可预防的不良事件。目前，MMC被广泛地应用于欧美国家外科、内科、急诊科等医疗领域，尤其以重症监护病房［8］和外科［9］等高风险科室最为受益。但是，实际开展病例审议会议也存在以下问题，例如审议范围较广，需要更多的人力、物力；审议过程复杂，需要更高的专业水平和技术支持；审议结果多样化，需要更好的沟通和协作机制；审议效果难以衡量，需要更多的证据和评价等。
国内多采用死亡病例讨论制度，以提高医务人员对病死病例的认识和处理能力。虽然，已有大量研究运用多学科专家审议的方式结合回顾分析发生UD事件的病例资料，对提升疑难危重疾病的诊治方面取得了显著效果［10］，在院内病死病例的实时监控和内部审查方面亦取得了进展［11］；但是，在病例审议过程中仍然存在讨论深度不足、反馈不及时、病例资料收集不全等问题。
二、国内UD病例审议存在的问题
（一）影响病例讨论效果的因素
死亡病例讨论是国家卫生健康委员会规定的18项医疗质量安全核心制度之一［12］。科室主任应组织医护人员讨论临床病死病例，并将记录存入患者病历。然而，该制度在落实中未发挥真正作用，可能与以下因素有关：（1）讨论范围不全面，参与讨论的成员多为同一科室或病区的医师和护士，故讨论缺乏深度和广度；（2）讨论目的不明确，部分病例仅复述其诊疗过程，没有探讨可改进或避免因素，如医源性损伤、并发症、流程优化等；（3）讨论氛围不佳，部分医师不愿公开谈论错误；（4）讨论反馈不及时，部分病例审议结果未向相关部门及时反馈，或未跟踪已改进的效果。上述因素均可能影响UD病例审议的质量和效果。
（二）病例资料收集不全
开展UD病例审议，需完整收集病死患者的病例资料。然而，部分濒危患者出院后，病死家中，则收集的病例资料无住院期间病死记录，故不纳入审议统计范围，导致住院病死率被低估35.7%［13］。造成偏差的原因为院内病死病例统计是根据病案首页出院情况确定。因此，医院相关部门应加强对患者的随访，为开展病死病例审议的资料收集奠定基础。
（三）不良事件漏报或上报不及时
医务人员存在对不良事件上报不及时的问题，其与上报意识不强、上报流程和系统不完善以及缺乏健全的上报奖惩制度等有关［14］。根据《医疗质量管理办法》和《三级医院评审标准（2020年版）》规定，医疗机构应建立不良事件管理制度，特别是对严重的Ⅰ级不良事件（如UD），需按照国家卫生健康委员会的要求强制上报。然而，《2021年国家医疗服务与质量安全报告》数据显示［15］，2020年导致病死的Ⅰ级不良事件仅27例，明显存在漏报。
三、建议与改进措施
（一）完善UD病例审议专家体系
病死病例审议有助于医师进行“以防止错误为目的”的学习［16］。通过分析和讨论有证据支持的不良事件，可从系统层面发现医疗服务中较为危险的工作流程［17］，并对照导致死亡的关键问题进行改进，从而提升医护团队的协作能力和医疗质量。“从死亡中学习”［18］强调医务人员应如实提供患者死亡信息、家属参与讨论和公开审议结果等环节的重要性，如此才能更好地促进医务人员学习和预防UD事件发生。UD病例审议专家体系的改进措施包括以下方面：（1）增强团队协作，讨论病死病例应邀请临床药师、检验医师、辅助检查医师、医疗管理部门和其他相关科室专家共同参与，这有利于多学科间知识共享和经验交流，提高对病死病例的认识；（2）建立常态化的质量控制流程，相关部门应定期对病死病例进行汇总整理，并制定适合本院的病例审议工作制度和标准操作规程，健全利益冲突管理机制和伦理审议质量控制机制，保证伦理审议过程独立、客观、公正；（3）建立有效的数据收集、分析和反馈机制，医院相关部门应优化病理审议专家的沟通机制，及时向医院质量管理委员会反映讨论结果和建议，促成工作流程整改和优化；（4）持续评价和改进讨论过程和效果，建立病例审议的评价指标体系，对各科室定期量化评分。同时，建立评价督导机制，定期现场检查或抽查病例审议开展情况，加强对讨论结果和建议的落实和监督，长期开展评价，并将评价结果纳入医疗质量安全考核体系。
（二）UD病例审议工作的培训与改进
UD病例审议工作需要对参与人员进行统一培训，以提高其对UD审议工作的认识和责任感。培训分为理论教学和实践操作两部分。理论教学包括审议流程、标准、方法和改进措施等；实践操作包括模拟病死病例的汇报、讨论、记录和反馈等。在病例审议过程中应注意以下方面［19］：（1）确定病例是否涉及9类不良事件，如院内获得性感染、麻醉期间死亡、围手术期死亡、意外或突然死亡、药物不良反应、临床诊断与解剖病理学诊断间的差异、不确定的病死原因、与患者病死可能相关的疑点以及涉及刑事案件等；（2）评估UD病例是否有并发症、误诊或漏诊等问题；（3）考虑上述问题是否与医院管理或流程有关。
为明确UD事件发生的具体责任人，相关部门需制定明确审议的具体流程，并采用系统方法逐层分析病死原因是否可预测和避免。具体步骤如下：（1）确定并发症的属性，如必然性、可预测性和可预防性；（2）评估死亡是否可预防；（3）根据死亡是否由自身疾病、并发症、医疗错误、不良事件、系统缺陷等引起，重新构建患者死亡的病因链，并提出相应的审议意见。在病例审议中，如果判断病例死亡与院内感染有关，医疗保健相关感染监测部门应及时确认该结果的可靠性，并将其纳入统计数据［20］。但是，如果病死患者有严重的基础疾病，如严重免疫缺陷和晚期肿瘤，导致难以避免的院内感染，则可被视为不可预防的死亡。
（三）探索智能化技术在UD病例审议中的应用
UD病例审议对提升医疗质量和安全至关重要，但也面临审议耗时长、信息滞后、结果不一、问题遗漏等诸多问题。智能化技术则可以通过电子病历系统收集、处理、分析数据，提高审议的效率和质量，避免人为导致的偏差。美国布里格姆妇女医院，发现可能导致住院患者死亡的几个常见医源性风险［21］：医疗相关性感染、院内获得性疾病、药物不良事件、血液或影像检查报告延误及临床团队间的沟通不顺畅。该医院利用电子病历系统收集数据后，分析、评估不良事件潜在的可预防性。通过这种信息化的审议方式，医院审议了7 856例院内UD病例，发现可预防的不良事件为5.2%［22］。
国内医院大多已采用信息化闭环管理医疗安全事件［23］，可进一步研发一种集大数据、实时提醒、人工智能于一体的电子病例审议质控系统。该系统可从电子病历、实验室信息系统、图像存档与传输系统等环节收集数据进行处理，智能化审议和评估收集病例的质量，并生成标准化的审议报告和质控指标。同时，还应具有智能化环节提醒的功能。当正在实施改进措施的新病例出现危急值时，可及时向相关医务人员推送危急值信息［24］，并跟踪处理情况，以避免不良事件的发生，并持续改进危急值的回复率［25］。如此，既可以避免因危急值漏报或延误而引发的不良事件，又可以从系统中发现并分析不良事件。因此，这是一项非常有前景的改进方案。
（四）强化与维护医疗安全文化
医院可以借鉴高可靠组织（high reliability organizations，HROs）的做法，将安全置于首位，支持持续学习和质量改进，将可预防的不良事件视为必须克服的挑战［26］。政府可以通过制定相关政策和指导文件明确支持这种文化转变。医疗管理部门可制定激励政策，鼓励医师将不良事件讨论分析视为学习和改进的机会。医院应保护同行评审人员的权益，确保院内审议的调查流程保密。此外，医院还应关注受到患者安全事件影响的医护人员，并及时干预，防止他们成为“第二名受害者”［27］。
综上，UD病例审议是提高医院管理质量的有效、可行的方法。结合我国现状，医院应积极探索建立标准化的病例讨论流程，推广并规范流程和标准，提高审议的质量和效果。同时，也应该关注UD病例审议未来的发展方向。如何利用信息化技术提高审议的效率和准确性，如何建立跨机构的协作和共享机制，如何更好地保护医务人员和患者家属的权益等。这些问题都值得我们进一步探讨和研究，以期为我国医疗质量和安全的持续改进做出贡献。
引用：乔莉, 张劲松, 周苏明, 等. 完善非预期死亡病例审议方案在提升医疗质量中的作用[J]. 中国研究型医院, 2023, 10(4): 25-28.