脓毒症集束化治疗管理与实践方案的构建及应用
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脓毒症集束化治疗管理与实践方案的构建及应用
摘要
目的构建脓毒症集束化治疗管理与实践方案并探讨其临床应用效果。
方法①构建脓毒症集束化治疗管理与实践方案：成立课题小组，负责文献回顾、专家遴选、编制与收发问卷，对专家意见进行整理、统计与分析,并对研究全程质量控制等。于2022年10月至11月开展专家函询，问卷均通过现场填写与微信形式发放和收回。采用李克特量表5级评分法（Likert 5）对各条目评分。②方案临床应用：回顾性选择2022年1月至7月收治于新疆医科大学第一附属医院重症监护病房（ICU）的90例脓毒症患者作为对照组，采用常规的脓毒症集束化治疗与护理策略。前瞻性选择2023年1月至7月收治的90例脓毒症患者作为干预组，在对照组治疗与护理策略的基础上，采用德尔菲函询法构建的脓毒症集束化治疗管理与实践方案。比较两组患者1 h、3 h、6 h集束化治疗（bundle）完成率，治疗1、3、7 d炎症指标变化水平，以及预后指标的差异。
结果①构建脓毒症集束化治疗管理与实践方案：最终形成的方案包含4项一级指标、15项二级指标和34项三级指标。共进行两轮专家函询，两轮函询问卷回收率均为100%；专家权威值系数分别为0.948、0.940；各项目的变异系数分别为0～0.287、0～0.187；肯德尔和谐系数（Kendall's W）分别为0.242、0.249，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。②方案临床应用：两组患者年龄、性别、感染部位、病原菌种类、机械通气时间、序贯器官衰竭评分（SOFA）及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）等基线资料比较差异均无统计学意义。干预组1 h、3 h、6 h bundle完成率均高于对照组（1 h bundle完成率：53.30%比21.10%，3 h bundle完成率：92.20%比80.00%，6 h bundle完成率：88.89%比65.56%，均 P<0.05）。两组患者C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）水平在组内不同时间点、组间及交互效应中差异均有统计学意义。与对照组相比，干预组ICU住院时间明显缩短〔d：7.00（4.00，14.00）比8.00（7.00，20.00）， P<0.01〕，ICU住院费用明显降低〔万元：4.63（3.36，6.19）比6.46（3.32，11.34）， P<0.05〕。干预组28 d病死率虽低于对照组（33.33%比46.67%），但差异无统计学意义（ P>0.05）。
结论构建的脓毒症集束化治疗管理与实践方案能够提高集束化治疗完成率，缩短脓毒症患者ICU住院时间，减少ICU住院费用，并有降低28 d病死率的趋势。
脓毒症是全球性的紧急卫生事件，早期识别与恰当地治疗对患者预后至关重要。研究表明，全球死亡人数中19.7%与脓毒症相关 [ 1 ]，我国重症监护病房（intensive care unit，ICU）中近20%的患者受脓毒症影响，病死率高达35.5% [ 2 ]。"拯救脓毒症运动"（Surviving Sepsis Campaign，SSC）致力于制定和传播脓毒症标准化治疗从而降低患者病死率，于2016年发布3 h集束化治疗（bundle）、6 h bundle，2018年更新为1 h bundle [ 3 ]，进一步强调对脓毒症患者的早期识别与及时治疗。此外，我国于2023年将提高脓毒性休克患者集束化治疗达标率纳入国家医疗质量安全改进目标，但临床实践中却因众多影响因素使集束化治疗不能及时完成。本研究采用德尔菲函询法构建《脓毒症集束化治疗管理与实践方案》，其优势在于收集了相关领域专家意见，构建的方案具有一定的科学性和可靠性，能指导临床及时、有效地完成集束化治疗，现将该方案及临床应用成效报告如下。
1 脓毒症集束化治疗管理与实践方案的构建
1.1 成立课题小组：
课题小组包括护理管理人员3名（主任护师1名、主管护师2名），护理学在读硕士研究生3名。课题小组主要负责文献回顾、专家遴选、编制与收发问卷，对专家意见进行整理、统计与分析并对研究全程质量控制等内容。
1.2 拟定脓毒症集束化治疗管理与实践方案初稿：
回顾文献，以sepsis/septic shock、patient care bundles/bundle、guideline adherence/protocol compliance、quality improvement等为检索词，分别在PubMed、Embase和Web of Science等数据库检索；以脓毒症/脓毒性休克、患者集束化治疗/集束化治疗、指南依从性/方案依从性、质量改进为检索词，分别在中国知网、万方数据库、中华医学网、维普数据库检索；课题小组对相关文献整理、归纳，形成包含4项一级指标、17项二级指标和69项三级指标的第1轮函询稿初稿。
1.3 专家函询
1.3.1 编制函询问卷：
问卷包括问卷说明、专家基本信息及第1轮专家函询稿正文、专家对函询条目的熟悉程度及判断依据自评表。
1.3.2 函询专家的遴选：
选出20名从事重症医学、重症护理等领域的专家作为函询对象。遴选标准：①具有本科及以上学历，副高级及以上专业技术职称；②在三级综合医院从事10年及以上相关工作；③愿意接受课题组邀请且能完成两轮函询。专家分散全国各地，其中博士2名，硕士8名，本科8名；正高、副高级职称各10名；年龄（46.70±7.56）岁；工作年限（24.9±10.0）年。
1.3.3 开展专家函询：
于2022年10月至11月开展专家函询，问卷均通过现场填写与微信形式发放和收回。采用李克特量表5级评分法（Likert 5）对各项条目评分，并设置"修改意见"专栏对需要增加或删除的条目进行说明。第1轮函询问卷收回后，课题小组参考专家意见及条目筛选标准对相应条目调整后形成第2轮问卷。经过两轮函询，专家意见趋于一致并结束函询。纳入条目标准需同时符合以下2项：①重要性均数>3.5分；②变异系数<0.25 [ 4 ]。
1.3.4 函询结果：
两轮函询问卷回收率均为100%（专家积极性）；专家权威值系数分别为0.948、0.940；各项目的变异系数分别为0～0.287、0～0.187；肯德尔和谐系数（Kendall's W）分别为0.242、0.249，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。汇总专家意见分析后主要对以下条目调整：①简化培训与考核方法、血培养标本留取环节、液体复苏操作及监测要点、聚焦研究指标；②修改脓毒症/脓毒性休克预警标准、呼吸功能监测、目标血压管理、液体复苏效果评价指标、持续质量改进等内容；③调整责任护士职责、护理组长职责；④增加血培养时机与关键环节、血培养采集后送检时间与转运方式。最终形成了包含4项一级指标、15项二级指标和34项三级指标的脓毒症集束化治疗管理与实践方案，见 表1 。
2 脓毒症集束化治疗管理与实践方案的临床应用
2.1 研究对象：
采用便利抽样法，回顾性选择2022年1月至7月收治于新疆医科大学第一附属医院ICU的90例脓毒症患者作为对照组；前瞻性选择2023年1月至7月收治的90例脓毒症患者作为干预组。
2.1.1 纳入标准：
脓毒症诊断符合Sepsis-3标准 [ 5 ]。
2.1.2 排除标准：
①年龄<18岁；②妊娠期患者；③急、慢性心功能不全等临床医生评估后不宜实施快速液体复苏者；④恶性肿瘤接受放化疗及免疫抑制剂者；⑤病情不可逆的临终状态；⑥资料不完整患者。
2.1.3 脱落标准：
①在研究过程中需要转科、出院或其他原因不能完成本研究者；② ICU住院时间<24 h者。集束化治疗零点时间为诊断为脓毒症的时间点，各项目具体信息从患者电子病历系统中提取。
2.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，已获新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准（审批号：K202301-41），患者家属均签署知情同意书。
2.3 干预方法
2.3.1 对照组：
常规执行脓毒症集束化治疗方案，包括脓毒症的早期识别、机械通气、血流动力学、抗感染管理及其他辅助治疗、护理等。
2.3.2 干预组：
在对照组基础上，应用函询后的脓毒症集束化治疗管理与实践方案，包括：管理团队建立、培训体系、护理人员主导的临床实践、持续质量改进。制定了脓毒症患者集束化治疗临床管理与实践要求，以期在提高3 h bundle、6 h bundle完成率的基础上进一步及时、规范完成1 h bundle。
2.4 评价指标：
① 1 h bundle完成标准：按照2018年SSC标准，各项目在1 h内实施为1 h bundle完成；② 3 h bundle、6 h bundle完成标准：按照2016年SSC标准，各项目在3 h、6 h内完成；③ 28 d预后结局：依据28 d存活与否作为预后判定标准；④ ICU住院时间、ICU住院费用；⑤入组后1、3、7 d炎症因子水平。
2.5 统计学方法：
采用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ ± s）描述，用 t检验对组间进行比较，不同时间段变量采取重复测量方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔 M（ Q L， Q U）〕描述，用Mann-Whitney U检验对组间进行比较。计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用 χ 2检验或Fisher确切概率法。检验水准为 α＝0.05。
2.6 结果
2.6.1 两组患者一般资料对比（ 表2 ）：
两组患者在年龄、性别分布、感染部位、病原菌种类、机械通气时间、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）等方面比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。
2.6.2 两组患者集束化治疗完成率比较（ 表3 ）：
随着方案的应用，干预组1 h、3 h、6 h bundle完成率均高于对照组（均P<0.05）。
2.6.3 两组患者不同时间点炎症指标变化比较（ 表4 ）：
两组患者C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）水平在不同时间点、组间及交互效应中差异均具有统计学意义（均 P<0.05）。组内比较，干预组随治疗时间延长CRP、WBC、PCT、IL-6均逐渐下降；而对照组治疗3 d时CRP较治疗1 d时显著升高（ P<0.05），随后略有降低；IL-6于治疗3 d时显著低于1 d时，随后升高，但仍低于1 d时（均 P<0.05）；WBC和PCT治疗3 d时显著低于1 d时，并逐渐降低（均 P<0.05）。组间比较，与对照组相比，干预组CRP和PCT在治疗3 d、7 d时下降明显，WBC在治疗3 d时下降明显，IL-6在治疗7 d时下降明显（均 P<0.05）。
2.6.4 两组患者预后情况比较（ 表5 ）：
与对照组比较，干预组患者ICU住院时间明显缩短（ P<0.01），ICU住院费用明显降低（ P<0.05）。而干预组28 d病死率虽低于对照组，但差异未达到统计学意义（ P>0.05）。
3 讨论
3.1 构建的脓毒症集束化治疗管理与实践方案有助于提高集束化治疗完成率：
SSC指南的依从性与改善脓毒症患者预后相关 [ 6 , 7 , 8 ]，随着SSC指南的持续推进，强化了医务人员对于脓毒症发生发展的理解，为临床诊治提供了依据。相关调查数据显示，1 h bundle完成率差异巨大，0%～100% [ 9 ]，而影响集束化治疗完成率涉及众多影响因素 [ 10 ]，针对集束化治疗完成率差异大和完成率不高的现况，国外已有研究通过快速反应团队的建立与应用 [ 11 , 12 , 13 ]、相关质量改进 [ 14 , 15 ]，提高了集束化治疗完成率。Liu等 [ 16 ]通过建立脓毒症临床护理路径使1 h bundle完成率提高至81.4%，3 h bundle、6 h bundle完成率分别提高到89.4%、82.3%。本研究构建的方案基于文献回顾并结合本科室对脓毒症患者的管理策略，经过两轮专家函询对各条目评议与修改而形成。该方案强调在临床持续床旁治疗、护理过程中，关注脓毒症触发预警标准，经评估，一旦启动脓毒症集束化治疗策略，团队各班成员需做出快速反应，明确职责与分工并加强协作；在护理临床实践与质量改进方面均采取相应的质量控制措施，确保方案应用的效果，以期在遵守SSC指南的原则下，以患者个体化的病情指标为导向，连续动态地监测并完成集束化治疗的临床实践要求。通过本方案的应用，脓毒症患者1 h bundle完成率达到53.30%，3 h bundle、6 h bundle完成率分别为92.20%、88.89%，均明显高于常规集束化治疗方案，提示通过本方案的应用，有助于临床及时完成脓毒症集束化治疗策略。依据集束化治疗完成率计算标准，3 h bundle未及时完成，6 h bundle相应计算为不达标，提示及时完成3 h bundle是提高6 h bundle完成率的基础。本研究设计理念也是基于集束化治疗的各项目要求和重症专业质量控制对集束化治疗完成率的要求，以期在提高3 h bundle、6 h bundle完成率的基础上能够进一步及时、规范完成1 h bundle。
3.2 脓毒症集束化治疗管理与实践方案对脓毒症患者及时评估、行抗感染治疗具有辅助作用：
脓毒症患者机体免疫系统发生一系列强烈反应后释放出大量炎症介质，炎症介质又会影响免疫细胞的免疫应答，交错循环，引发炎症"瀑布样"反应，最终导致脓毒性休克，甚至引起多器官功能障碍综合征，对患者预后造成严重威胁 [ 17 , 18 ]。目前脓毒症明确的生物标志物已超过250种，CRP、PCT、IL-6等在临床被广泛应用 [ 19 ]。2018年SSC指南将3 h bundle、6 h bundle合并更新为1 h bundle [ 3 ]；2021年SSC指南推荐对存在较大可能性脓毒症或脓毒性休克的患者在1 h内的最佳时限实施抗感染治疗 [ 20 ]，强调对脓毒症患者早期识别与及时治疗的重要性。为及时应用抗菌药物，科室储备了一定数量的脓毒症患者常用抗菌药物，特殊情况时由药剂师协调与沟通确保抗菌药物能够尽快获取。随着本方案的应用，干预组各时间点CRP、WBC、PCT均较对照组明显下降，说明本方案在一定程度上有助于医务人员对脓毒症患者及时评估、行抗感染治疗，结合CRP、WBC、PCT等生物标志物变化水平可能会对临床实践起到辅助作用，有助于个体化的调整治疗方案，提高疗效。
3.3 脓毒症集束化治疗管理与实践方案对患者预后具有积极作用：
随着本方案的应用，干预组患者ICU住院时间较对照组明显缩短，住院费用显著下降，患者28 d病死率也有降低的趋势。钱淑媛等 [ 21 ]通过对1 h bundle管理体系的探索研究显示，其可有效提高1 h bundle完成率，但未能明显改善患者28 d预后结局，与本方案的应用结果一致，可能与研究时限、纳入的样本量有关。
综上所述，脓毒症集束化治疗管理与实践方案有效提高了集束化治疗完成率，虽未能显著降低脓毒症患者短期病死率，但可以改善患者相关早期炎症因子指标，为后期治疗争取了机会，能否改善患者长期预后结局仍需开展更多临床研究验证。
引用：杨延洁,辜新,彭虎,等. 脓毒症集束化治疗管理与实践方案的构建及应用[J]. 中华危重病急救医学,2024,36:(05)：485-490.
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