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食道压监测
食道压（Peso）作为胸膜压（Ppl）的估算值已得到广泛验证。食道是一种顺应性结构，其下段走向穿过胸腔横截面中心附近。因此，胸腔中部心后食道内的压力可用于评估肺外胸内压力。通过 Peso 监测，我们可以估算出跨肺压(PL)，即气道内测得的压力 (Paw) 与 Ppl 之间的差值。PL代表肺部的 "真实 "膨胀压力，在考虑呼吸机（或患者自身）引起的肺损伤风险时非常重要。Peso 还允许我们独立评估肺和胸壁弹性，从而确定肺和胸壁膨胀所需的呼吸系统膨胀压的比例。在自主呼吸的患者中，Peso 测量还可以量化呼吸肌的努力程度，监测患者呼吸机的同步性。实际上，Peso 是通过专用的鼻腔口胃导管进行测量的，导管上装有与压力传感器相连的充气球囊。虽然有些 Peso 导管包含一个用于肠内喂食的额外管腔，但在喂食管旁插入专用 Peso 导管通常不会影响测量。带有嵌入式辅助压力端口的重症监护室 (ICU) 呼吸机最好能同时显示 Peso 和 Paw 时间曲线。也可以使用专用设备或标准 ICU 监护仪（将单位从 mmHg 适当转换为 cmH2O）。食道球囊必须小心放置在心后食道中，位于胃食管交界处上方（通常在鼻孔或嘴唇与球囊末端之间 35-40 厘米处），并充满空气。应完成重要步骤以确保 Peso 测量的可靠性。为排除气道内的意外错位，检查 Peso 曲线时应确认其与 Paw 波形不符。在被动患者中，被动充气时 Peso 会逐渐上升，幅度较小，而在主动呼吸患者中，则会观察到负缺损，表明患者吸气用力。Peso 的心脏振荡有助于正确放置球囊。要确认胸腔中的定位是否正确，必须进行闭塞测试，以验证 Peso 振幅的变化（由被动患者的轻微胸外按压或患者吸气用力引起）是否与呼吸机回路闭塞时在 Paw 中测得的变化相似。∆Peso /∆Paw 比值为 0.8-1.2 时，可确认球囊放置适当。此外，为了获得可靠的绝对 Peso 值，一些研究小组主张调整球囊充气量，以实现吸气末和呼气末之间 Peso 的最大变化。由于 Peso 的动态潮气量变化和静态潮气量变化非常相似，因此在临床上，只需观察 Peso 的潮气量变化，就可以在每个充气步骤中不进行闭塞操作。图 1 说明了获得可靠 Peso 值的步骤。
Peso 测量值通常直接解释为 Ppl 的估计值（即 Peso=Ppl），但纵隔的重量以及食道和球囊的顺应性可能会带来一些不精确性。为了克服这一局限性，一些学者建议使用肺与呼吸系统弹性比（EL/ERS）估算PL，即PL=Paw ×EL/ERS，评估用于肺部充气和胸壁移位的Paw量。然而，这种基于弹性比的策略是建立在有疑问的假设基础上的，即在功能残余能力时 Ppl 等于 0。重要的非临床研究表明，直接测量的 Peso 能可靠地反映 Ppl，从而反映肺依赖区的PL，而基于弹性比的策略能更好地估计肺非依赖区的PL。PL测量值可用于设置急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的呼气末正压（PEEP）和/或潮气量（VT），以实现肺保护性通气的个体化目标（图 1）。由于直接测量值被认为代表肺依赖区的肺活量，一些学者建议将呼气末正压（直接测量值）的 PEEP 调整为 0 cmH2O 至 2 cmH2O，以避免这些区域的肺塌陷。在一项初步随机对照研究中，与传统的 PEEP/FiO2 表相比，这种策略（根据FiO2/PL表将 PEEP 设为 0 cmH2O 至 10 cmH2O 之间的目标呼气PL）可获得更高的 PEEP 水平，并与更好的氧合和呼吸系统顺应性相关。然而，与更积极的 PEEP/FiO2 表相比，一项更大规模的随机对照试验未能证明采用类似的 Peso-引导策略（目标为 0 cmH2O 至 6 cmH2O 之间的呼气PL）能取得更好的疗效。事后分析表明，这些试验中使用的PL目标可能会导致部分患者过度膨胀。直接技术测量的吸气PL是吸气过程中施加在肺部的最大压力，允许吸气PL达到 20 cmH2O，这与健康成人在总肺活量时的肺部压力大致相当，因此相当高。对更大规模试验进行的事后再分析表明，呼气压力在- 2 cmH2O 和 2 cmH2O 之间与死亡率下降有关。调节 PEEP 以达到略微正值的呼气PL对肥胖患者尤其有益，因为肥胖患者的呼气 PL 通常较高。一旦设定 PEEP 以达到目标呼气末压力，就可以对 VT 进行个性化调整，以将吸气末压力或肺驱动压（ΔPL，计算方法为吸气末压力减去呼气末压力）控制在安全范围内。即使仍需确定最佳值，也可建议分别将其限制在 15 cmH2O 和 12 cmH2O 的范围内。）由于基于弹性比值的PL反映了非依赖性肺区的PL，而这些区域会出现过度膨胀，因此建议在检查过度膨胀（接受的最大PL值）的同时，将 PEEP 滴定到可能的最大值。这一策略使 7/14 名甲型 H1N1 流感相关 ARDS 患者避免了 ECMO，其目标是将基于弹性比值的吸气压力值设定为 25 cmH2O。这导致 PEEP 非常高，平台压(PPlat) 通常高于 30 cmH2O。然而，由于吸气末压力得到了控制，肺部受到的压力被认为是 "安全的"。鉴于大量数据表明过度膨胀会造成临床意义上的肺损伤，我们建议将吸气压力保持在远低于 20 cmH2O（直接测量）或 25 cmH2O（基于弹性比的测量）的水平，即使这一假设尚未得到正式验证。事实上，吸气PL和ΔPL的安全范围需要进行临床研究。在辅助通气过程中，Peso测量还能提供重要信息。它使我们能够识别吸气开始和结束的时间，因此是检测患者呼吸机不同步（尤其是无效吸气和反向触发）的灵敏工具，也是优化呼吸机设置以提高同步性的灵敏工具。此外，Peso 监测还能精确测量吸气努力的强度。潮气通气过程中 Peso 振幅的减小与吸气强度成正比，吸气时吸气肌产生的最大压力可轻松计算为 ∆Peso 加上扩张胸壁所需的部分。在生理学研究中，压力时间乘积和呼吸功通常用于更精确地量化吸气努力。使用 Peso 进行床旁用力监测可用于优化辅助通气期间的支持量和 PEEP，以将努力保持在可接受的范围内，但这仍有待进一步研究确定。总之，Peso 是一种经过充分验证的床旁工具，有助于在控制通气和辅助通气期间根据每位患者独特的呼吸系统特征对机械通气进行个体化。在实践中，它可用于设置 PEEP 和监测隐性肺过度应变。在特殊情况下，这允许我们安全地超过 PEEP 和平台压的传统限制。它还有助于评估患者呼吸机同步性和呼吸强度，以优化辅助通气。来源：Monitoring esophageal pressure.Intensive Care Med.https://doi.org/10.1007/s00134-024-07401-y.斌哥话重症
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