CRRT导管如何选择和维护？
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CRRT 导管如何选择和维护？
大约 13.5% 的 ICU 患者需要接受肾脏替代治疗（RRT），这其中，绝大多数患者的血管通路是通过置入临时性透析导管实现的。
俗话说“好的开始是成功的一半”，选择合适的导管是成功开展 RRT的关键环节之一。那么，什么样的导管才是好导管、如何进行合理的导管维护呢？一起看看法国 Edouard Herriot 医院麻醉与危重症医学科 Thomas Rimmelé 教授的分析和总结。
对于一根好的导管，最重要的是能够保证导管内血液的流体动力学稳定性，即导管内的高血流量（>300ml/min），这是保证有效 RRT 和降低导管内凝血的必要条件。具体来说，导管的直径、管腔形状、尖端构造、管腔孔、材质等都会直接影响 RRT 的实际效果。
01 管腔形状
目前 ICU 中应用最广泛的临时导管是非隧道式双腔导管，根据管腔形状分为双腔同心圆导管、双“O”导管、双“D”导管、肾形导管（Cycle-C导管）等。
同心圆导管的管腔内表面与血液接触面积大，血流量受影响大，目前不推荐使用；双“O”导管为并排两个圆形管腔的椭圆形导管，缺点是外径较大，外表面凝血的风险增加。
↑ 四种常用导管类型截面形态 ↑
双“D”导管是目前应用较多的一种导管，截面为两个对称的“D”形管腔，但由于管腔中存在锐角，会增加流体的剪切力和阻力、影响血流量；肾形导管结合了双“O”和双“D”导管的优点，动脉腔大、无锐角、外径相对小等优点，是最理想的管腔设计。
导管尖端的构造与血液再循环率直接相关，从而影响 RRT 的效果。尖端的分离式、阶梯式和对称式设计可获得低的再循环率，但双腔导管反向连接时再循环率会增加。
管腔孔的大小和位置也很重要。侧孔的设计会使导管末端形成湍流，还会引起导管贴附血管壁，导致无法维持期望的血流量以及血管内皮损伤和血管栓塞。无侧孔的设计可以避免湍流的形成，减少贴壁的发生。
03 材料特性
理想的导管材料应具有良好的生物相容性，室温条件下具有一定的强度方便置入，而在体温条件下可以变软从而避免血管损伤。
目前最常用的材料是聚氨酯和硅胶，两者都较软且具有抗扭结性。聚氨酯材料的导管管壁薄，内外径比例大是优势；硅胶的生物相容性比较好。
置管后正确的导管维护对保持导管的通畅、延长使用寿命是必须的。管腔接触血液后需要立即使用至少 10ml 生理盐水快速灌冲，然后缓慢灌注封管液，避免凝血和感染。
普通肝素
普通肝素是目前最常用到的封管液，但肝素封管有很多缺点，包括全身性抗凝，可能发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）、过敏反应等并发症，且无抗菌作用。为预防生物膜形成和导管相关血行感染（CRBSI），可以抗生素溶液封管，但可能造成细菌耐药。
枸橼酸盐溶液
另一种常用的封管液是枸橼酸盐溶液。与肝素相比，使用 4% 枸橼酸盐溶液封管可降低导管更换率，枸橼酸盐溶液还具有抗菌作用，可降低 CRBSI 发生率。但高浓度枸橼酸盐容易导致严重低钙血症等并发症，目前看来 4% 枸橼酸溶液是更好的选择。
其他
乙醇溶液用于封管理论上可以抗菌，但在生理盐水对照研究中 CRBSI 并没有降低，且乙醇与导管材料的相容性有待验证，尤其是与聚氨酯材料的导管。
↓ 表：不同封管液的优缺点对比 ↓
| 封管液 | 优点 | 缺点 |
| 肝素 | 便宜 | 全身抗凝，HIT 风险； 无抗菌效果 |
| 抗生素 | 降低 CRBSI 发生率 | 可能导致细菌耐药 |
30-46.7% 枸橼酸盐 | 相比肝素减少 CRBSI； 减少导管故障发生 | 代谢并发症（低钙血症）；不再推荐使用 |
1-7% 枸橼酸盐 | 相比肝素减少 CRBSI； 减少导管更换需求； 成本效益性高于肝素 | 针对 ICU 患者的研究已完成，即将揭晓结果 |
| 乙醇 | 理论上抗菌 | CRBSI 与生理盐水无差别；管材相容性问题 |
目前而言，特异性针对 ICU 患者的透析导管相关研究证据较少，尽管关于导管设计和材料优化的研发一直都很“火热”，但与之相关的临床研究和卫生经济学研究还需要跟进。
文献来源：Curr Opin Crit Care. 2018 Dec;24(6):469-475.