重症监护室5种常见感染综合征的诊断管理
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重症监护室5种常见感染综合征的诊断管理
抗生素耐药性（AMR）是对全球健康的迫在眉睫的威胁，并且由于抗生素的不当使用而加速。抗菌药物管理（AMS）对于优化患者结局、最小化药物毒性和耐药性的出现至关重要。诊断管理（DS）是AMS的一个重要组成部分，需要在正确的时间为正确的患者安排正确的测试。它还促进使用快速和新颖的分子诊断工具，以允许开始适当的抗生素治疗，同时避免在不需要时过度使用广谱抗生素。在解释测试结果时应小心，以避免过度诊断和不必要的成本尽管有很好的结果，但快速诊断受到成本、可访问性和误解的限制。DS依赖于彻底的病史记录和体格检查、有针对性的诊断、适当的标本采集和对结果的正确解释。此外，应由训练有素的专业人员组成的多学科团队应参与诊断途径。我们在此讨论如何在重症监护室（ICU）中常见的五种常见感染综合征中实施DS。
1.医院获得性和呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU的主要死亡原因。然而，很难区分定植和感染。此外，鉴于插管患者呼吸采样的可及性，临床医生倾向于要求进行许多呼吸培养，并有可能将其误解为感染。事实上，在ICU接受VAP抗生素治疗的患者中，高达50%的患者可能只是被定植。另一方面，VAP抗生素治疗的延迟与更高的死亡率相关。最近的研究表明，在治疗开始前对非败血症患者进行微生物鉴定是可取的，并可能减少耐药性的出现。美国传染病学会（IDSA）建议使用临床和微生物学标准来诊断VAP，在开始使用抗生素后48小时内进行重新评估。
传统方法的长周转时间可能会延迟靶向抗菌治疗。在新冠肺炎大流行期间在法国ICU进行的回顾性研究中，对受保护的伸缩导管（PTC）标本使用了基于嵌套多重聚合酶链反应（mPCR）方法的快速微生物诊断试验。这种半定量测试允许在样品采集的1.5小时内检测15种细菌、3种非典型细菌、9种病毒和7种抗生素抗性基因。该研究表明，mPCR在PTC样品上表现良好，灵敏度为93%，特异性为99%，阴性预测值（NPV）为100%。在另一项回顾性多中心研究中，使用常规微生物学方法和新的综合征快速多重PCR检测（rm PCR）同时检测呼吸样本。综合征rm PCR检测到83%的感染，而传统培养中的感染率为60%，并允许77%的肺炎病例的治疗升级/降级。在另一项研究中，一个多学科专家小组分析了95个样本，并模拟了如果mPCR可用的话，它们会发生的变化。其结论是，mPCR改进了经验性治疗，减少了广谱抗生素的使用，甚至诊断出两例意外的严重军团菌病。
一项多中心研究评估了两个mPCR平台，用于在英国15个ICU中对医院获得性肺炎（HAP）危重患者进行快速微生物筛查。这两个系统的速度明显快于常规微生物检测，检测到的病原体也比常规微生物检测多。重要的是，PCR可以检测更多的微生物，并可以改善肺炎的微生物学诊断。贝叶斯潜在分类分析（BLC）显示，与常规微生物分析相比，常规微生物分析的敏感性低，PCR测试的特异性和PPV更高。此外，尽管PCR没有提供完整的敏感性谱，但它是具有感染控制意义的关键耐药性的快速敏感预测因子。目前，一项随机对照试验正在探索mPCR在指导ICU患者HAP/VAP治疗中的潜在益处。
2.中枢神经系统感染
中枢神经系统（CNS）感染与极高的死亡率相关。临床表现通常不能区分细菌和病毒原因。如果微生物鉴定延迟，建议开始经验性治疗。此外，临床评估在危重症患者中可能没有定论。因此，使用快速准确的诊断工具可以缩短开始适当治疗的时间，并避免使用不必要的抗微生物药物。脑脊液（CSF）的微阵列PCR检测是一种很有前途的诊断工具。它不仅能够检测小负载中存在的生物体，而且其准确率为90%，周转时间短，为1小时。脑脊液的微阵列检测在正常脑脊液发现的情况下可能发生中枢神经系统感染的儿科患者中尤其有用。尽管如此，这种高度敏感的诊断工具可能会导致过度诊断，尤其是在预测试概率较低的情况下。在缺乏指南的情况下，DS干预对于帮助临床医生正确使用先进的诊断工具以减少过度诊断和不必要的治疗至关重要。
诊断算法面向临床医生，并成功减少过度的微阵列PCR检测。诊断算法避免了75%的假阳性结果，而不会产生假阴性。在许多情况下，缺乏多细胞增多症会阻碍临床医生进行分子诊断。事实上，除了免疫缺陷患者和6个月以下的儿童，脑脊液白细胞的NPV高达98-100%，排除了CNS感染。通常，医生对治疗不足犹豫不决，尤其是在ICU，会影响管理。一项研究证明了这一点，其中78%的疑似中枢神经系统感染和阴性微阵列结果的患者使用抗菌药物。明智地使用，高产量的诊断测试显著减少了充分治疗的时间和。
3.艰难梭菌感染
艰难梭菌感染（CDI）在接受抗菌治疗的ICU患者中非常常见。尽管如此，高达50%的核酸扩增试验（NAAT）阳性患者是定植而非感染者。采用高度敏感的NAAT代替基于抗原或毒素的检测会增加过度诊断CDI的风险。此外，CDI的特异性生物标志物的缺乏进一步使诊断复杂化。
集成到电子健康系统（EHS）中的“软停止”，例如检查泻药使用的提醒，可以促进临床医生的决策，并改善测试的适当性。否则，在没有预先规定的标准的情况下，订单被阻止的被称为“硬停止”的严格干预可能会将过度测试减少56%。此外，在实施CDI测试的预授权协议后，一项研究中减少了口服万古霉素处方。采集样本时，应将粪便培养物收集在干净的容器中，保持室温，并在两小时内运输。此外，微生物实验室在促进DS方面发挥着至关重要的作用。例如，拒绝非大便使检测减少了43%，CDI事件减少了60%。根据预先指定的临床标准进行的样本排斥也有助于减少不必要的CDI检测，而不会影响死亡率。尽管阴性毒素检测可能预测病情较轻，但临床医生应意识到，基于毒素的检测可能没有足够的NPV来排除CDI。
4.血流感染
过度的血液培养（BC）顺序在ICU患者中很常见，这些患者有血管和留置导管，他们有很高的血流感染（BSI）风险。尽管相关性有限，BC通常由白细胞增多和发烧驱动。事实上，最近的一项审查报告称，高达20%的阳性BC可能受到污染。受污染的BC增加了抗菌剂暴露、成本和住院时间。当BC不太可能改变感染部位明确且无脓毒症或感染性休克的患者的管理时，不应获得BC。然而，在存在可能产生阳性BC的综合征的情况下，如CNS感染、感染性关节炎和血管内感染，或者当感染的主要部位取样困难时，BC可能具有很大的价值。DISTRIBUTE研究旨在通过实施基于证据的BC适应症算法，优化BC实践，并向供应商提供关于BC率和适当性的教育和反馈。它表明，这些干预措施有效且安全地减少了不必要的BC。多中心验证前瞻性研究中使用的机器学习模型表明，该模型可以安全地在至少30%的急诊患者中保留BC分析。
在坚持严格的卫生措施的同时，应在使用抗生素前对BC进行采样。DS捆绑包（包括一个信息视频、一个标准操作程序和三个培养集的即用纸箱）也可以改善结果并优化BC诊断。
与新的诊断方法相比，传统的细菌性结核菌素具有较长的周转时间，并可能导致不适当的抗菌剂使用。基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱系统（MALDI-TOF MS）用于快速微生物鉴定、表征和分型。然而，它可能比革兰氏阳性细菌更好地检测革兰氏阴性细菌。常规应用该技术也可降低菌血症死亡率，可进一步促进AMS。一项随机对照试验评估了直接从阳性BC中检测细菌、真菌和耐药基因的rm PCR结果，发现广谱抗生素的使用减少，但不影响死亡率、住院时间或成本。另一种新兴的诊断工具是二代测序（NGS），这是一种易于使用、无培养基、基于PCR的诊断方法，似乎具有很好的结果。需要进一步研究，以更好地了解成本效益、对患者结局的影响以及在BSI新型诊断工具管理中的作用。
5.尿路感染
尿路感染（UTI）的高预测试概率应是请求尿培养（UC）订单的主要驱动因素。然而，UC经常在没有症状或症状不明确的情况下进行治疗，这可能导致过度诊断和不适当的抗生素治疗。此外，UC的产量可能会因取样不当、污染或误解而受损。临床医生应该意识到，导管相关的细菌尿是常见的，并且通常表明是结肠而不是感染。因此，IDSA的2019年临床实践指南强烈建议，不要对使用留置导管的患者进行UC筛查，只能从侵入性感染（肾移植、最近的泌尿生殖手术、中性粒细胞减少患者或梗阻证据）高风险的发热患者中获得UC。
为了减少不必要的UC医嘱，许多机构在电子健康系统（EHS）中集成了计算机化的医嘱输入和临床决策支持警报，每当订购尿液分析、UC或UTI常用抗生素时，这些警报就会自动生成。当与AMS教育支持和传染病专家指导相结合时，这些策略会得到优化。例如，在EHS中包含易于获得的指南，并且在请求UC时需要适应症后，导管患者的UC订单减少了34%。同样，当护士对不符合预定标准的患者向重症监护医生审查UC医嘱时，神经ICU报告导管相关UTI显著降低。
只有当尿液分析（UA）符合预先规定的标准（称为反射性UC）时才允许UC，这已被证明可以显著减少不必要的培养。UA上的脓尿是反射性UC的最重要触发因素，其NPV超过90%。其他使用的指标可以是白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐阳性或>5-10 WBC/HPF。上皮细胞的存在可能表明样本采集不当并被皮肤菌群污染，必须促使医生重新考虑UC治疗。
CRP和降钙素原等全身生物标志物在UTI的DS策略中的作用较差或有限。其他生物标志物，如尿髓过氧化物酶、腺苷-5-三磷酸和尿黄嘌呤氧化酶的敏感性和特异性太低，无法推荐。还尝试了流式细胞术、MALDI-TOF-MS以及两者的组合等新型诊断工具，但受到可用性和成本的限制。
结论
AMS策略的最新进展旨在指导更好的患者护理，提高临床效果，同时减少不必要的抗菌药物暴露。DS对于更好地实施管理活动至关重要。DS包括基于预设算法进行测试的诊断策略，并在患者检查中包括新的诊断工具。尽管存在一些局限性和成本，这些新的诊断技术已被证明有助于在各种临床综合征中适当使用抗生素。不幸的是，许多中低收入国家没有新的分子测试。所有利益相关者（包括制药公司、政府和社会组织）之间的全球合作对于在全球范围内更好地使用新技术至关重要。此外，在医院环境中，传染病专家、重症监护医生和微生物学家之间的密切合作是优化ICU患者护理并提供循证诊断和管理的必要条件。