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重症患者管理中的9个错误
——ICU病人的护理操作：少即是多
患者护理是护理职业的本质，侧重于自我护理的保护、恢复和促进，目前基于循证护理（EBN），通过各种研究的扎实研究建立，从而改变了传统或体验式实践的范式。实施EBN作为使专业人员能够根据科学方法的应用做出决策的过程，要求护理专业人员开展研究，并使他们能够证实为患者提供的护理，从而加强专业的自主权。我们将深入探讨与重症患者护理相关的护理管理中的九个错误。
在接受高级气道管理的患者中，气管内导管的放置会阻碍声门。这种干扰通过生理手段破坏了分泌物的自然排出，如有效的咳嗽或黏液纤毛清除机制。因此，气管内抽吸成为一项关键的护理干预措施，对于保持气道清洁和预防阻塞至关重要。鉴于其侵入性，吸入分泌物会增加并发症的风险，包括低氧血症、创伤、心脏骤停和潜在的致命后果。因此，彻底的评估对于确定抽吸的必要性至关重要。这一评估应仔细寻找表明需要抱负的具体指标。主要症状包括饱和度降低、气道压力升高、潮气量减少、流量/时间曲线呈锯齿状、胸部听诊时出现肺部啰音以及通气回路内存在可见分泌物。在实施抽吸技术时，遵守最佳实践指南可确保患者的安全和手术的有效性。这些措施包括：应根据临床需要而不是常规时间表进行抽吸，以避免不必要的风险。抽吸过程的最长持续时间不应超过15秒，以尽量减少不适和对患者的潜在伤害。成人的抽吸压力应小心调节在80至150 mmHg之间，以确保疗效，同时降低创伤风险。选择正确尺寸的导管对于抽吸过程的有效性和尽量减少不适至关重要。保持导管的无菌状态并确保抽吸系统在整个手术过程中保持关闭，对于防止感染至关重要。在护理单上记录抽吸程序对于持续的患者护理和监测至关重要。
美国呼吸护理协会（AARC）和美国重症监护护士协会（AACN）建议不要常规使用支气管灌洗器。在最近的一项进展中，Chang等人进行了一项系统综述，以评估在进行气管内抽吸之前使用0.9%氯化钠溶液进行支气管灌洗的优缺点。研究结果强调了几个问题，包括氧饱和度降低，显著延长了恢复到初始水平的时间，动脉pH值降低，分泌量增加，心率升高，收缩压升高。这些结果表明，支气管灌洗的使用对生理有重大影响，强调了在临床实践中仔细考虑其应用的必要性。口腔是通往下呼吸道的管道，突显了呼吸道感染之间的联系。从历史上看，葡萄糖酸氯己定一直被认为是口腔护理和维护的基准，特别是在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）方面。然而，最近的观察记录了其使用引起的不良事件，包括糜烂性口腔病变、溃疡、白色和黄色斑块的形成，以及粘膜出血。 口腔卫生仍然是患者护理的一个基本和不可谈判的方面，无论患者是否正在接受高级气道管理，都普遍适用。为确保适当的口腔卫生，建议使用标准牙膏进行机械刷牙，并定期湿润口腔以保持水分水平。这些做法不仅对预防呼吸道感染至关重要，而且对患者的整体健康也至关重要。ESPEN 2023指南目前建议在患者入院后48小时内尽早开始人工肠内营养，目标是在开始喂养后的3-7天内达到100%的热量摄入。肠内喂养不耐受是危重患者的常见并发症，定义为胃肠功能障碍，中断规定的喂养。常规监测胃残留物测量是一种过时的做法，因为测量结果往往不准确，受到与胃管、患者或护理专业人员相关的因素的影响。持续监测与较低的营养摄入和喂养不足有关，还会导致输卵管阻塞。ASPEN指南建议进行护理评估，旨在识别不耐受的体征和症状，如腹痛、腹胀或呕吐。
不易察觉的损失是指通过呼吸（肺部）和皮肤（皮肤）途径不知不觉地排出的水，通常不被注意到，也难以直接测量。为了有效地管理患者护理，对液体平衡进行细致的评估，并准确记录液体的摄入和排出，是至关重要的。这种评估的不准确可能会导致不必要的液体给药和错误的治疗策略，从而可能增加死亡风险。Mehta和Bouchard在他们的文章《急性肾损伤的争议：液体超负荷对预后的影响》中阐明，每日液体平衡是通过液体摄入和排泄之间的差异来计算的，通常不包括无意识的损失。为了简化流体过载的评估，Granado和Mehta提出了几种干预措施，包括：每日液体平衡：总摄入量和总产量之间的差异，通常不包括不可察觉的损失。液体积聚：一种正的液体平衡状态，可能与液体过载同时发生，也可能不同时发生。根据体重调整的液体超载百分比：累积液体平衡表示为相对于体重的百分比。 此外，我们建议不要试图量化流体平衡中的不可察觉的损失，因为这样做会导致不正确的负平衡和流体管理的不合理增加。这种调整对于保持准确的液体平衡评估至关重要，从而降低与液体超负荷相关的并发症风险，改善患者预后。
膀胱导管插入术经常用于住院患者，有既定的插入标准，特别是尿量的测量。膀胱运动于1936年首次被描述，主要包括加强盆底肌肉以恢复膀胱功能。目前建议：24或48小时的膀胱运动，包括4小时的闭塞和5分钟的连续引流，不利于膀胱功能的恢复。膀胱运动是一种危险的做法，会产生高达22.5%的尿路并发症、尿路感染和尿失禁对于有明确临床需要的患者，应保留导尿管的插入；其适应症仅限于特定情况，例如需要对无法沟通的患者、处于休克状态的人或患有尿潴留的人进行精确监测。一旦这些条件不再适用，建议在进行任何膀胱运动之前立即取出导管。重症患者下肢静脉发生深静脉血栓形成（DVT）的风险增加；压缩长袜能有效预防重症患者的DVT，但对于低风险患者则不需要。 在《产科患者静脉血栓栓塞性疾病预防、诊断和治疗临床实践指南》中，作为良好实践点（GPP），不建议使用下肢包扎作为压缩袜的等效或替代品。
美国疾病控制和预防中心（CDC）在2011年提到，三通接头是感染的焦点，也是微生物进入血管通路和给药液体的潜在入口。 Curran在2016年建议使用扩展件作为三通水龙头的替代品，允许：封闭系统可以轻松有效地消毒，最大限度地减少微生物的进入。远离患者的操作可以降低短外周血管通路中机械性静脉炎的风险。在用药过程的各个阶段，特别是在药物制备过程中，护理的作用对于预防因理想选择稀释液而产生的不良事件至关重要。高钠血症（血清钠[Na+]，>145至150 mmol/L）通常是由钠平衡阳性引起的，通常在输注治疗期间作为肠外药物的稀释剂给药，并使用SAS技术（解决方案，药物管理局，解决方案）保持血管通路通畅，有利于预防药理学不相容。 Bihari等人首次报告称，这可能占20名ICU患者总Na+负荷的22%左右，与复苏液和维持液的22%相似。事实上，在0.9%生理盐水中稀释胃肠外药物及其用于保持导管打开可能是高钠血症的可改变风险因素，因为水中5%的葡萄糖可用于溶解许多药物并保持导管打开，从而部分避免Na+超载。 Aoyagi等人评估了适当选择稀释剂以确保适当的静脉注射治疗对电解质失衡、血糖控制、肾损伤发生率和死亡率的影响。在从0.9%氯化钠改为5%葡萄糖之前和之后，对稀释剂效果进行了评估，在不改变血糖控制的情况下降低了高氯血症和高钾血症的发生率；这些变化突显了稀释剂的适当选择及其对水电解不平衡的影响问题的严重性。
循证护理实践在重症患者护理中的重要性怎么强调都不为过。它鼓励从传统方法转向有科学证据支持的实践，强调了准确选择药物稀释剂、勤勉的口腔卫生和有效管理呼吸道分泌物的必要性。这种方法强调了护理在改善患者安全和临床结果方面的重要作用，倡导持续的研究和教育，以提高护理质量，确保重症监护室的患者安全。
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