老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识 2023
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一、资料与方法
共识专家组通过对研究证据公开讨论后以投票的形式来达成对推荐意见的共识。本共识中的推荐意见须在共识专家组投票中达到最低80%的共识率才可通过。当专家组意见不一致时，则应用德尔菲方法对推荐意见进行相应的修改和第二轮投票，直至达成共识(附录2)。
6．共识传播、实施和更新：
本共识将通过学术期刊、学术会议、线上线下宣讲、解读、新媒体推广等多种途径传播，促进共识推荐意见在临床实施。计划在5年内，评估最新研究证据情况和临床需求，必要时进行更新。
二、临床问题和推荐意见( 表1 )
临床问题1：老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估更推荐使用哪个工具？
推荐意见：推荐在老年患者进行非心脏手术前，可采用改良心脏危险指数(RCRI)、美国外科医师学院国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)计算器、老年敏感心脏风险指数(GSCRI)或贝鲁特美国大学术前心血管风险指数(AUB-HAS2)等工具进行心血管风险评估。由于ACS-NSQIP和AUB-HAS2均考虑了年龄因素对风险值的预测，故其在老年人中的预测能力优于RCRI，GSCRI在老年人中的预测能力也优于RCRI。AUB-HAS2工具识别围手术期心血管风险低危患者的能力强，被评为心血管风险低危的患者不需要术前进行特殊的心血管检查。共识率94.3%。
证据基础：主要不良心血管事件(MACEs)包括心原性死亡和心肌梗死，是老年非心脏手术围手术期患者罕见的心血管并发症。虽然MACEs的总体发生率较低，但却是导致患者死亡的重要驱动因素。围手术期MACEs的风险评估可以更好地识别高危患者，优化围手术期管理，预测风险-效益，优化临床方案选择 [ 7 ]。国际上最常用的围手术期心血管风险评估工具是1999年开发的改良心脏风险指数(RCRI) [ 8 ]。
临床问题2：在老年患者非心脏手术围手术期，是否推荐监测肌钙蛋白、B型脑钠肽和N末端B型脑钠肽原？
推荐意见：推荐术前监测肌钙蛋白、B型脑钠肽(BNP)和N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)，有助于预测术后30 d死亡风险。术后BNP指导的液体管理方案，可能有助于降低心肺并发症发生率。共识率97.1%。
证据基础：NT-proBNP水平在老年非心脏手术围手术期风险评估中具有重要价值。术前NT-proBNP水平可以很好地预测术后MACEs发生率(证据等级Ⅲ) [ 14 , 15 ]，且与术后30 d内心血管疾病相关的死亡和心肌损伤密切相关(证据等级Ⅲ) [ 16 ]。另外，在一项老年肝切除术后的队列研究中发现，术后过度的液体复苏可引起心肺并发症，液体复苏不足则可能引起急性肾损伤，导致围手术期死亡率升高。研究证实，BNP水平可以准确地反映术后的血管内容量状态，而不受激素轴改变的影响。BNP指导的术后液体管理方案可明显降低老年患者术后心肺/肾脏并发症发生率(证据等级Ⅲ) [ 17 ]。除BNP以外，研究发现，C反应蛋白/白蛋白比值水平与高龄髋部骨折患者病情程度密切相关，有助于评估术前风险、预测预后(证据等级Ⅲ) [ 14 ]。新近研究发现，术前的高敏心肌肌钙蛋白I水平是心肌损伤的最强预测指标，C-统计量分别为0.63和0.72。动脉粥样硬化性心血管疾病计算器、弗雷明汉风险评分、ACS-NSQIP计算器、RCRI和重建的RCRI(R-RCRI)评分高低均与术后第2天高敏心肌肌钙蛋白I水平显著相关(证据等级Ⅲ) [ 18 ]。
临床问题3：老年患者围手术期是否推荐衰弱评估？选择何种评估工具？
推荐意见：推荐老年患者在非心脏手术前进行衰弱评估，有助于预测围手术期并发症的风险及调整手术方案。推荐使用Fried衰弱表型量表、修正衰弱指数和简易体能状况量表。共识率97.1%。
证据基础：衰弱与老年患者术后并发症的发生率升高密切相关。一项系统评价报道，在12项研究中有5项研究显示衰弱与术后并发症的发生率升高独立相关。另外，衰弱与30 d死亡率(4项研究中有1项，9 252例患者)和长期生存率(3项研究中有2项，1 420例患者)独立相关 [ 19 ]。一项系统评价结果显示，衰弱与老年结直肠癌手术后出现并发症(7/7研究)、术后死亡率(5/7研究)和再入院率升高(3/4研究)以及住院时间(3/3研究)延长有关 [ 20 ]。在妇科手术及老年女性患者中，衰弱也是导致术后并发症发生率升高的重要因素。多个系统评价结果均显示，妇科手术前衰弱程度与围手术期的不良结局显著相关 [ 21 ]。对老年妇科患者，术前识别衰弱、认知障碍和功能障碍，是改善其预后的重要途径；可使医生更好地为患者提供降低术后个体化风险的建议，调整手术方法的创伤性，并促进共同决策；可帮助确定出院时患者是否需要额外支持 [ 22 ]。另外一项系统评价结果显示，对于妇科癌症手术患者，衰弱者更容易发生术后30 d的并发症( OR＝4.16，95% CI：1.49～11.65； P＝0.007)、非家庭出院( OR＝4.41，95% CI：4.09～4.76； P<0.001)、重症监护室入院( OR＝3.99，95% CI：3.76～4.24； P<0.001)，且衰弱的肿瘤患者结局(无病和总生存率)更差。该研究还评估了6项衰弱评估工具的预测效能：30项衰弱指数、40项衰弱指数、修正衰弱指数、约翰·霍普金斯调整临床组指数、Fried衰弱标准、驾驶员工具。其中，修正衰弱指数似乎是日常实践中使用最多且最可行的工具 [ 23 ]。通过不同工具对泌尿外科手术老年患者进行衰弱评估后发现，术前衰弱与30 d( OR＝1.73，95% CI：1.58～1.89)和90 d( OR＝2.09，95% CI：1.14～3.82)主要术后并发症和30 d总术后并发症( OR＝2.10，95% CI：1.76～2.52)的发生率显著升高相关。修正衰弱指数≥2与30 d主要术后并发症( OR＝1.79，95% CI：1.69～1.99)的发生和30 d死亡率( OR＝3.46，95% CI：2.10～5.49)的升高明显相关。修正衰弱指数≥3可预测主要术后并发症( OR＝3.30，95% CI：2.12～5.12) [ 24 ]。施行肺移植术的患者，最常用的衰弱测量方法是Fried衰弱表型量表和简易体能状况量表。研究证实，衰弱与死亡率升高或取消移植手术有关 [ 25 ]。另一项系统评价对膀胱癌根治性膀胱切除术患者术前进行衰弱评估发现，衰弱与患者术后不良事件风险增加显著相关。最常用的衰弱指数是修正衰弱指数，而约翰·霍普金斯指标和修正衰弱指数是预测早期根治性膀胱癌切除术后相关不良结果最可靠的指标 [ 26 ]。
临床问题4：无创心脏检查在老年患者非心脏手术术前风险评估的推荐？
临床问题5：老年人围手术期出现应激性心肌病的风险及处理策略？
临床问题6：老年冠心病患者非心脏手术围手术期抗血小板药物的使用推荐？术前停药时间及术后恢复时间的推荐？
推荐意见：对于有中危或高危血栓风险的老年冠心病患者，推荐术前继续使用抗血小板药物。对于使用双重抗血小板药物的患者，推荐停用一种抗血小板药物。推荐老年冠心病患者非心脏手术前5～7 d停用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等)，术后如无禁忌证可尽早恢复使用，根据老年患者肝肾功能，调整停用时间。共识率88.6%。
证据基础：欧洲心脏病学会在2023年更新的冠脉综合征管理指南中指出：经皮冠状动脉介入术后双重抗血小板治疗方案包括一种有效的P2Y 12受体抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)和阿司匹林治疗维持至少12个月，但对于高出血风险的患者，可考虑双重抗血小板治疗1个月后行阿司匹林或P2Y 12受体抑制剂单药治疗。在此期间需要手术的患者，为避免术中及术后出血，可个体化调整上述药物的治疗方案 [ 36 ]。2017年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会指南建议，中危出血风险患者应继续服用阿司匹林，同时应尽可能停止P2Y 12抑制剂的使用；对于使用双重抗血小板药物并有高出血风险患者，应特别注意及时停止P2Y 12抑制剂治疗并尽量缩短手术治疗前的停药期 [ 37 ]。一项队列研究发现，冠状动脉支架置入老年患者接受经尿道膀胱癌切除术的围手术期停用上述药物，在围手术期和术后都没有发生心脏并发症(证据等级Ⅲ) [ 38 ]。另一项队列研究也发现，接受非心脏手术的老年冠状动脉支架置入患者在围手术期停用抗血小板药物并不会增加发生主要不良心脑血管事件的风险(证据等级Ⅲ) [ 39 ]。
临床问题7：有创冠脉造影在老年患者非心脏手术围手术期的推荐？
推荐意见：对于既往患有冠心病，且围手术期评估有心肌缺血症状或客观证据的老年患者，进行中高危手术前，推荐进行冠脉造影检查，有助于降低围手术期心血管不良事件的发生风险。共识率88.6%。
证据基础：一项随机对照试验发现，颈动脉内膜切除术前，对既往未发现冠状动脉疾病老年患者行冠状动脉造影，必要时行支架置入术，未造影组患者术后发生心肌缺血事件的可能性是造影组患者的4倍(证据等级Ⅱ) [ 40 ]。另一项随机对照试验发现，对于拟行外周血管手术、主动脉手术的老年患者，预防性冠脉造影可有效提高RCRI≥2的患者在大血管手术后的生存率( P＝0.01)和无死亡/心血管事件比率( P＝0.003)(证据等级Ⅱ) [ 41 ]。尤其是术前怀疑冠心病的老年中高危风险非心脏手术患者，术前冠脉造影十分必要，造影结果将影响手术计划(证据等级Ⅲ) [ 42 ]。在胸科肿瘤合并冠心病，尤其是高龄合并糖尿病、高血压、有吸烟史的患者，术前行冠脉造影评估心脏情况可有效降低MACEs发生率(证据等级Ⅲ) [ 43 ]。另外，给予择期血管手术的患者预防性冠脉造影是安全的，但有动脉闭塞性疾病症状的患者并发症发生率较高(证据等级Ⅲ) [ 44 ]。
临床问题8：近期冠状动脉介入术后或冠状动脉旁路移植术后，心脏情况稳定的老年患者非心脏手术时机的推荐？
推荐意见：推荐在经皮冠状动脉球囊扩张术或药物球囊扩张术后3个月、金属裸支架置入术后3个月、药物洗脱支架置入术或冠状动脉旁路移植术后6～12个月，对老年患者行择期非心脏手术治疗。共识率97.1%。
证据基础：一项队列研究发现，经过术前规范评估、合理干预后，曾行冠状动脉支架置入的老年患者能够耐受各类骨科Ⅲ、Ⅳ级手术，并可以取得较好的临床效果。其中，心肌核素显像显示为严重缺血状态的冠状动脉支架置入术后患者，建议心脏病情平稳6个月后再实施择期手术；经皮冠状动脉成形术(PTCA)后患者，非心脏手术最佳时机应至少在金属裸支架置入术后3个月、药物洗脱支架置入术后6～12个月进行；冠状动脉支架置入术后老年患者，采取RCRI评分结合冠状动脉CT血管成像和(或)心肌核素显像检查，规范评估围手术期心脏风险，术前请麻醉科、心脏内、外科专科医师会诊，将心功能控制在NYHA心功能分级≤Ⅱ级的状态下进行骨科择期手术(证据等级Ⅲ) [ 45 ]。另一项队列研究发现，同期行冠状动脉旁路移植术合并肺部手术的老年患者中远期预后良好。但对于心功能严重失代偿、心功能差(左心室射血分数<40%)，血流动力学不稳定、肺功能较差(第1秒用力呼气容积比用力肺活量<50%，第1秒用力呼气容积<1.2 L)、动脉血气氧分压低于60 mmHg的患者，围手术期风险较大，不建议同期手术治疗，可先行冠状动脉旁路移植手术(证据等级Ⅲ) [ 46 ]。一项纳入468例肺移植患者的队列研究发现，术前和围手术期血管重建术均不影响肺移植患者的生存率(证据等级Ⅲ) [ 47 ]。
临床问题9：老年非心脏手术后心肌损伤(MINS)患者的处理意见？
推荐意见：对于MINS患者，推荐使用阿司匹林和他汀类药物，β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂可根据血压、心率情况选择。考虑到MINS患者死亡风险增高，有条件的中心可进行冠脉造影检查或介入治疗。共识率94.6%。
证据基础：近几十年来，与麻醉相关的术中死亡率持续下降，最近的报道显示为0.000 82% [ 48 ]。VISION研究提示，在非心脏手术后心肌酶升高的患者中，只有16%的患者报告了胸痛，58%的患者不符合心肌梗死的诊断标准，即无缺血性症状、缺血性心电图改变或影像学证据，容易被漏诊 [ 49 ]。因此，MINS这一新的综合征逐渐受到关注。
临床问题10：老年心力衰竭患者围手术期容量管理
推荐意见：对于计划进行非心脏手术的老年心力衰竭患者，推荐围手术期监测容量状态、控制后负荷、输液速度、适当使用利尿剂。如条件允许，可采用以每搏量变异度、心脏指数、平均动脉血压为目标导向的血流动力学管理策略，可能有助于改善老年心力衰竭患者非心脏手术的术后转归。共识率100%。
证据基础：一项随机对照试验发现，以每搏量变异度、心脏指数和平均动脉血压作为目标导向的血流动力学管理策略可明显改善老年合并脆弱心脏功能的胃肠手术患者的术后转归。与经验麻醉组相比，NT-proBNP和肌钙蛋白的术前术后差值明显升高；术后24 h乳酸值降低，动脉血氧分压升高；术后液体输注量明显减少，住院时间缩短；住院期间及术后30 d总并发症发生率均有所降低(证据等级Ⅱ) [ 56 ]。另一项随机对照试验也发现，以上述指标作为目标导向的血流动力学管理策略可明显改善老年合并脆弱心脏功能的开腹手术患者的术后转归。与常规治疗组相比，其心力衰竭(1.69% vs.6.78%， P＝0.362)，心律失常(8.47% vs.13.56%， P＝0.039)以及出院后30 d心律失常(3.39% vs.13.55%， P＝0.047)发生率均有所下降，并可缩短患者住院时间，改善血流动力学指标，降低手术后并发症的发生率(证据等级Ⅱ) [ 57 ]。
临床问题11：老年术前新发心房颤动(房颤)患者非心脏手术围手术期口服抗凝药物的使用推荐？
推荐意见：对于低出血风险的手术患者，不建议停用抗凝药；对于服用新型口服抗凝药的患者，推荐在血药浓度的谷值期间手术；对于高出血风险的手术和侵入性操作，推荐根据肾功能情况决定术前停用抗凝药的时间。共识率91.4%。
证据基础：在一项全膝关节置换术的队列研究中，患者均为血栓高风险者，回顾性分析了术前停用华法林组和维持华法林组的输血、伤口并发症和再手术的年龄调整风险比，分别为0.61(0.20～1.86)、0.29(0.01～4.26)和0.43(0.01～9.18)。结果表明，对高危患者在围手术期是否维持华法林治疗与术后发生并发症的风险无关(证据等级Ⅲ) [ 58 ]。
临床问题12：老年患者非心脏手术后新发房颤的处理建议？
临床问题13：老年患者围手术期突发快速心律失常(室上性心动过速、室性心动过速)的处理策略？
临床问题14：老年缓慢型心律失常患者术前是否需要放置临时起搏器？
推荐意见：老年患者在行急诊非心脏手术前，如出现缓慢型心律失常伴有血流动力学不稳定状态，或者引起室性心动过速的发作时，建议放置临时起搏器。对于择期非心脏手术的缓慢型心律失常的老年患者，如果合并心肌梗死、心肌病、肾功能衰竭或晕厥病史，并且超声动图证实有心脏结构改变，也可以考虑术前放置临时起搏器。共识率94.3%。
证据基础：老年患者心脏起搏功能和传导功能退化，进行非心脏手术时麻醉可导致缓慢型心律失常的出现。在临床工作中，评估患者是否需要术前植入临时起搏器尤为必要。一项纳入102例合并缓慢型心律失常的外科手术患者的回顾性队列研究显示，与未植入起搏器组相比，植入起搏器组患者年龄偏大，具有器质性心脏病[心肌梗死：54%(20/37) vs.14%(9/65)；心肌病：8%(3/37) vs.0(0/65)]和晕厥病史的患者[97%(36/37) vs.48%(31/65)]相对较多，差异有统计学意义 [ 70 ]。一项队列研究纳入≥70岁并根据心电图判定心脏起搏、传导系统存在病变的患者，建议在手术之前植人临时起搏器，以确保患者安全渡过围手术期 [ 71 ]。其他的研究也发现，>70岁患者，如合并器质性心脏病、超声心动检查异常，或合并窦房结功能低下或间发I～Ⅲ度房室传导阻滞，或有晕厥病史的患者，术前植入临时起搏器更为适用 [ 71 , 72 ]。
阿托品试验阳性或食管心房调搏阳性均可作为非心脏手术患者植入临时起搏器的相对指征，但并非绝对指征 [ 71 , 73 ]。一项队列研究发现，如果术前食管调搏阳性，则术中出现严重心动过缓风险明显增加，应在术前植入临时心脏起搏器 [ 74 ]。另外，尚未发现术中应用不同的麻醉方式可能对临时起搏器术中、术后起搏功能产生影响。也没有证据显示，临时起搏器植入方式对并发症的发生率产生影响 [ 73 ]。
临床问题15：老年患者非心脏手术围手术期血压控制的目标？
推荐意见：推荐老年高血压患者行非心脏手术围手术期血压波动幅度不超过基线血压的±20%。建议老年高血压患者的术中平均动脉压控制在80～95 mmHg。围手术期血压控制要考虑患者其他系统合并症情况，如合并颈动脉狭窄，或者心脏病变对血压管理的特殊要求。共识率97.1%。
证据基础：根据目前现有证据，围手术期低血压似乎比高血压更有害。一项纳入10 010例患者的大样本随机对照研究发现，老年患者围手术期收缩压低于90 mmHg与手术后30 d内的心肌损伤和死亡率相关。术中低血压持续10 min，其术后30 d心肌梗死或死亡的比值比为1.03(95% CI：1.03～1.12； P<0.001) [ 75 ]。一项包含42项研究的系统综述显示，当术中平均动脉压低于80 mmHg超过10 min，术后器官功能障碍(心肌梗死、肾功能障碍、脑卒中等)的风险明显增加 [ 76 ]。对一项大样本前瞻性队列研究(VISION)的二次分析显示，老年患者术中收缩压低于100 mmHg会明显增加术后30 d心肌损害和死亡率。虽然收缩压大于160 mmHg与心肌损伤和梗死相关，但矛盾的是，患者死亡率降低 [ 77 ]。一项纳入678例老年高血压患者行腹部大手术随机对照研究显示，术中平均动脉压控制在80～95 mmHg可以降低术后急性肾损伤的风险，降低医院获得性肺炎和入住重症监护室的概率 [ 78 ]。
临床问题16：老年高血压患者进行非心脏手术当天或术前准备，是否需要停用降压药？
推荐意见：对于既往患有高血压且长期用药、血压平稳的老年患者，不推荐停用降压药，除非血压过低。对于长期服用β受体阻滞剂的老年高血压患者，烈推荐继续使用β受体阻滞剂。对于长期服用含利血平降压药的老年患者，推荐术前1周停用，以避免术中发生顽固性低血压。共识率97.1%。
证据基础：术中低血压与终末器官损伤和死亡的风险增加相关。一项随机对照研究发现，术前短暂中断ACEI治疗可减少术中( RR＝0.81，95% CI：0.67～0.97； P＝0.03)、术后( RR＝0.49，95% CI：0.28～0.86； P＝0.02)低血压的发生，但术后高血压事件发生率却高于继续治疗组( RR＝1.95，95% CI：1.14～3.34； P＝0.01)(证据等级Ⅱ) [ 79 ]。
β受体阻滞剂具有抗高血压、抗心肌缺血、改善心脏功能和抗心律失常等作用。一项随机对照研究发现，长期应用β受体阻滞剂的老年患者应在麻醉期间和之后继续维持原治疗。术前停用β受体阻滞剂可使患者术后出现心率持续升高、ST-T改变，导致心律失常、心绞痛及心肌缺血的发生率升高(证据等级Ⅱ) [ 80 ]。胆囊切除术和颈动脉栓塞术老年患者在围手术期应继续维持β受体阻滞剂治疗，避免心脏后负荷增加。停用该药虽然未观察到对术后室性心律失常的发生率产生影响，但室上性心律失常的发生率明显升高(证据等级Ⅱ) [ 81 ]。围手术期停用β受体阻滞剂可导致非心脏手术后48 h内死亡风险增加( OR＝3.61，95% CI：1.75～7.35； P＝0.000 3)，但需要升压药支持的风险( OR＝0.84，95% CI：0.76～0.92； P＝0.000 3)和延迟出院的风险( OR＝0.69，95% CI：0.54～0.88； P＝0.004)均显著降低(证据等级Ⅲ) [ 82 ]。
北京降压0号是我国老年人中常用的药物，其主要成分是氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪和利血平(每片含100 μg)。利血平作用于交感神经末梢，减少以至耗竭其储存的交感神经递质——去甲肾上腺素，导致血管麻痹综合征，表现为顽固性低血压，需大剂量收缩血管药物才能纠正。国内目前的建议是术前1周停用利血平，或更换其他类型的降压药物 [ 83 ]。
另外，对于使用利尿剂治疗高血压的患者，应考虑在接受非心脏手术当天短暂停用利尿剂。在中高危非心脏手术之前，应考虑中断钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂治疗至少3 d。但目前尚无老年患者相关证据。
临床问题17：对于重度主动脉瓣及二尖瓣病变的老年患者，如何选择非心脏手术时机？
推荐意见：对于有症状的重度主动脉瓣或二尖瓣病变患者，在非心脏手术前，推荐先行主动脉瓣膜或二尖瓣置换手术。对于无症状的重度主动脉瓣或二尖瓣病变患者，在术前风险评估时，通过多学科讨论，决定非心脏手术时机。共识率91.4%。
证据基础：对于重度主动脉瓣及二尖瓣病变的老年患者，胸外科医生协会预测死亡风险评分和欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ可以准确区分其风险等级，并能预测大多数患者瓣膜手术后的预后 [ 84 ]。但临床工作中还要对患者进行综合评估，主要关注患者是否存在虚弱、营养不良、认知功能障碍、其他主要器官功能不全等情况，这些因素都可能对患者的预后造成重要影响。因此，老年人共病的高患病率使得对干预措施的风险/效益比的评估更加困难 [ 85 ]，相关证据极其有限。
引用：国家老年医学中心,中华医学会心血管病学分会心血管老年学组,中华老年医学杂志编辑委员会,等. 老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(2023)[J]. 中华老年医学杂志,2024,43(08)：937-953.