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超声支气管镜引导下的经支气管镜针吸活检术EBUS-TBNA临床操作技巧

呼吸系统 淋床医学
2024-11-07
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EBUS-TBNA临床操作技巧(图文详解)

EBUS采用了创新的超声波“杂合技术”,开发了独特的视频及光纤技术相融合的光学系统。控制中心搭载了CCD控制模块,这样就使内镜直径缩小到了6.2mm。然而,该系统所获得的支气管内图像没有常规的电子纤维支气管镜图像那么清晰。因此,检查气管支气管树时选用常规的电子纤维支气管镜比EBUS更好。

超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术EBUS-TBNA 实际操作是临床医师需要熟练掌握的技能之一。EBUS-TBNA操作者需要了解超声支气管镜(EBUS)的光学系统,EBUS提供了80°的视野宽度,视野方向呈前上斜35°。因此,为了获得正前方的视野,进镜时就需要把镜头稍稍下弯。另外要注意的一个地方就是内镜的先端有超声探头存在,在水囊没有充盈的状态下,通过内视镜是看不到超声探头的。因此,要当心内镜的先端部造成意外的气管损伤。


支气管镜置入


口咽部局部麻醉和应用中枢镇静药物之后,就可以把EBUS经口置入气管。镜下视野为声带前联合时支气管镜就可顺利通过声门(图1 a)。不要强行通过声门,因为看不到内镜的先端部,有可能会造成软骨的脱位。一旦超声支气管镜进入气管之后,就要把镜头稍稍向下弯曲,以获得正前方的视野(图1 b)。通常把镜头稍弯曲向着气管隆凸前进到主支气管会比较安全和容易。这不同于普通的支气管镜进镜方式。例如,要进入右主支气管,需将气管镜逆时针方向旋转(9~10点钟方位),观察到隆凸后再进镜(图2)。

图1

由于EBUS管径稍粗,所以对气管的观察就有了一些限制。在左肺,EBUS可以观察到上叶和下叶支气管的分叉处(图1 c)。而在右肺EBUS可以观察到中叶和下叶支气管的分叉处(图1 d)。

图2

淋巴结的超声图像


当支气管镜进入气管到达目标位置后,就可以采集支气管内超声图像了。向水囊注入生理盐水使之充盈膨胀,获得和检查部位最大的接触,从而得到清晰的超声反射介质。为获得最佳的视觉效果,可注入0.5ml 生理盐水以利观察纵隔淋巴结,注入0.3ml生理盐水以利观察肺门淋巴结。总之,操作者可以根据内镜图像来确认水囊充盈的情况(图3 a)。

图3

弯曲EBUS的先端部,使其轻轻靠在气管壁上(图3 b)。这时双屏幕显示器会同时显示气管的内镜下图像以及所对应的超声图像。轻轻移动EBUS先端部的位置,微调之就能够捕捉到你感兴趣的区域。内镜的先端部需要仔细的调整方位,这样才能使淋巴结的最大直径呈现在超声图像的中央位置。超声下可观察到的标志性血管可用来识别不同部位的淋巴结(Mountain分期系统)。超声彩色多普勒模式可用于确认及分辨淋巴结和周围血管的关系,也能显示淋巴结内的血流(图4 a)。淋巴结的位置分组、大小,数量以及每个淋巴结超声下的特征可以被记录下来(图4 b)。淋巴结的短径超过1cm,圆形,边缘清楚且淋巴结中央门部结构消失,应怀疑恶性可能,需进行穿刺活检。

图4

EBUS-TBNA


开始穿刺之前,操作者首先需要理解并提醒自己:EBUS的操作通道出口相对内镜的长径有20°斜向上方的夹角。必须要保证穿刺针的套管首先伸出操作通道出口。这一步要在内镜图像下得到确认之后,才能进一步操作,使穿刺针伸出套管(图5)。

图5

1.穿刺针的准备
首先要确认穿刺针套件已经准备好做EBUS-TBNA。穿刺针内的导丝要先向外拔出约5mm(图6小号箭头所示),套管调节旋钮要推至最高位置并拧紧固定之(图6大号箭头所示)。穿刺针必须完全后退至套管的内部,并使用安全锁锁紧(图6中号箭头所示)。
注意:操作者和助手都要检查确认在穿刺针组件置入内镜之前,穿刺针是在套管之内,以避免内镜造成人为损伤。
图6
2.固定穿刺针组件
在确认穿刺针位于套管内的适当位置后,我们就可以把专用的穿刺针套件插入EBUS的操作通道,并用扣锁固定之(图7、图8)。助手应该协助操作者,以免固定过程中穿刺针套件缠绕扭曲。支气管镜的先端部不要弯曲,以防止操作通道被损伤。
图7
图8


3.确定穿刺位置
穿刺针组件置入内镜之后,内镜先端部会稍微变得不灵活。然后再一次用超声扫描确定病变位置,同步显示的内镜图像可用于定位及穿刺点选择。EBUS的先端部可重复调整角度,向上弯曲,以接触气管获得超声图像;向下弯曲以获得内镜下图像。根据气管的解剖标志来决定穿刺点(软骨间的位置)(图9)。
图9
4.调整穿刺套管的位置
内镜的先端部保持平直状态,穿刺套管就能容易地伸出操作管道出口。松开套管调节旋钮,调节套管的位置,使之稍稍伸出操作管道并在内镜下可见(图10)。长度调节至如 图11 所示即可。如果没有看见套管就伸出穿刺针,穿刺针可能会损伤操作通道出口。另外,套管没有必要伸出过长,这样会导致穿刺困难。
注意:一定要确保在出针之前,支气管镜下套管可见。
图10
图11
5.病变的穿刺
把内镜的先端部稍向上弯曲以接触气管,并再次显影淋巴结的超声图像。在内镜图像中可见到穿刺针套管,调整内镜使穿刺针套管靠在软骨环之间(图12)。在松开套管调节旋钮之后,你就可以开始做实时的支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA,图13 )。
图12
图13
穿刺的时候会感觉到阻力。用你的手指抓紧穿刺针,慢慢地进针。你可以全程通过超声图像来观察穿刺针的运动(图14)。在操作者出针的时候,助手需要抓紧固定内镜(靠近患者口腔的位置),并稍向患者口内推送内镜(图15),以防止穿刺时内镜的移位。如果在做TBNA 时穿刺到了软骨环,超声探头会和气管分离,从而失去超声图像,这就需要稍微调整内镜的上下位置,就可以穿刺入软骨之间。
图14
图15穿刺之后,把预先抽出5mm的导丝完全插入穿刺针,把穿刺针内腔的支气管黏膜完全排出(图16 a)。这个小动作非常重要,它可以显著提高EBUS-TBNA的阳性率。操作者固定穿刺针的位置,助手帮忙把导丝抽出,并把负压的Vaclok注射器连接到穿刺针上(图16 b)。这时,操作者开始在淋巴结内抽插带着负压的穿刺针(反复10~20次)。从穿刺针尾部取下Vaclok注射器的时候,要注意保持穿刺针停留在淋巴结内。把穿刺针退回套管内,到归位发出咔嗒声。固定锁住穿刺针,并把套管退回支气管镜的操作通道。取出穿刺针并获取标本。
图16
如果能有快速的现场细胞学检查支持就非常好了。如果没有的话,每个淋巴结最好能够穿刺3次,以获得最佳的检查效果。如果能获取组织条,两次穿刺就可以了。

注意:在操作过程中,要保持内镜图像以及超声图像的清晰。做 EBUS-TBNA 的时候要时刻注意确认穿刺针套管的位置,以及淋巴结内穿刺针的位置。


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