急性低氧性呼吸衰竭的氧疗：SRLF-SFMU 共识会议指南

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背景和介绍

本次共识会议旨在为成人低氧性急性呼吸衰竭（ARF）的用氧提供循证指南，但不包括与急性肺水肿和高碳酸血症急性呼吸衰竭（II 型）相关的病例。这些指南面向在院前、医院急诊、重症监护和重症监护环境中参与氧疗的医护人员。

病理生理学要点

低氧血症性 ARF 发生于呼吸系统突然无法确保足够的氧合，导致严重的急性低氧血症，但不伴有高碳酸血症。在没有潜在肺部疾病或急性心源性肺水肿的情况下可诊断为低氧血症性 ARF，肺炎是主要病因。

低氧血症 ARF 的定义仍不明确，本次共识会议的重点是确定新的定义。低氧血症的严重程度因研究而异，通常以 PaO2/FiO2 比率≤200 mmHg 或≤300 mmHg 来定义。低氧血症是由于吸入空气中的氧压降低、肺泡通气不足、肺泡氧分流受损、分流和通气-灌注比差造成的。

氧疗的目的是通过增加吸入氧的比例来治疗低氧血症缺氧，从而提高动脉血氧含量。当血氧饱和度已经正常（高于 96-98%）时，血红蛋白对氧气的吸收能力较低，因此氧疗对动脉血氧含量的影响微乎其微，主要是增加 PaO2。

氧疗可与正压疗法（在气道中施加超大气压以改善肺泡复张和保持气道通畅）或通气疗法（在气道中施加可变压力以帮助通气）相结合。

然而，高氧（定义为 PaO2 水平过高）可导致特殊病变，包括肺水肿、肺不张、视网膜病变和直接脑中毒。由于缺乏确定高氧损伤阈值的证据，作者采用了 100-120 mmHg 的 PaO2 阈值。

氧疗方法和设备的定义

氧疗可通过多种设备进行，包括传统吸氧、高流量鼻插管氧疗 (HFNC)、正压疗法和无创通气 (NIV)。

传统的吸氧采用鼻插管、单面罩、文丘里面罩和高浓度（储备）面罩等定流式设备。HFNC 通过加湿、加温的空气使吸气流量饱和，具有以下几个优点：FiO2 稳定（因为高流速可防止吸入环境空气）、清除上气道死腔、减少支气管收缩、改善肺分泌物清除，以及只有在闭口时才能达到有限的 PEEP 效果。

有几种设备可持续增加气道压力（持续气道正压，CPAP）或在呼气时增加气道压力（呼气末正压，PEEP）。无创通气（NIV）通过面罩或头盔提供吸气辅助（IA）和 PEEP。

第 1 部分：定义、评分、氧疗技术和设备

1：急性呼吸衰竭和呼吸窘迫的定义

急性呼吸衰竭（ARF）被定义为呼吸系统突然无法确保满意的血液循环。急性呼吸衰竭分为 I 型（低氧血症而无高碳酸血症）和 II 型（高碳酸血症酸中毒）。混合型 ARF 被定义为低氧血症和高碳酸血症的结合。

在此定义中，低氧血症的特征是环境空气中的 PaO2<60 mmHg，环境空气中的 SpO2<90% 或需要吸氧才能达到 PaO2≥60 mmHg 或 SpO2≥90%。不应为了证明存在低氧血症而停止氧疗。高碳酸血症酸中毒的特征是 pH≤7.35 和 PaCO2>45 mmHg。

呼吸窘迫在临床上由表 1 中描述的症状组合定义。呼吸窘迫的症状可能出现在低氧性 ARF 之前，血气显示最初的 PaO2 正常，但由于继发性换气过度而导致碳酸血症。

高氧血症是指 PaO2 的升高超过呼吸环境空气时的水平。在没有一致阈值的情况下，通常使用 PaO2>100-120 mmHg。

2. 氧合评分和指数

通过将 PaO2 或 SpO2 与获得 PaO2 或 SpO2 所需的 FiO2 以及患者的呼吸功联系起来，可以使用多种氧合指数来评估患者血症恶化的严重程度。

PaO2/FiO2 比值用于确定急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中低氧血症的严重程度，其特征是 PaO2/FiO2<300 mmHg。然而，这一比率需要动脉血气和 FiO2 的精确测量。

使用标准面罩氧疗的患者的 FiO2 可通过 Coudroy 公式估算，其中 Q{ O2} 是氧流量，单位为 L/min：

为了避免动脉血气采样，可以用 SpO2 /FiO2 比率来替代 Pa O2 /FiO2 比率。SpO2 /FiO2 比率分别为 235 和 315，而 PaO2 /FiO2 比率分别为 200 和 300 mmHg。SpO2 也可能被高估或低估，这取决于种族、患者的临床状况和测量系统的可靠性。解释 SpO2/FiO2 比值需要滴定 FiO2，因为 SpO2 只能达到 100%。

ROX 指数定义为 SpO2 /FiO2 除以呼吸频率的比值：ROX=（SPO2/ FiO2)/FR 。在使用高流量鼻氧疗法（HFNC）治疗的患者中，ROX 指数已被证明有助于预测该技术的成功率。高流量鼻氧疗法的 ROX 指数在 H2 时<2.85、H6 时<3.5 或 H12 时<4.88，可预测失败。不过，ROX 指数似乎对免疫力低下的患者没有那么有效，而且尚未对院前或急救治疗中的 ARF 患者进行充分研究。与 Sp O2 /FiO2 比率一样，ROX 的解释也取决于 FiO2 滴定。

3.氧气治疗技术和设备

氧疗的目的是重建足够的血液循环，确保组织氧合。氧疗的主要适应症是低氧血症 ARF。虽然氧气使用简单，一般不会产生不良反应，但氧气也是一种药物，其用量和给药方法必须根据患者的病理情况和严重程度而定。最近的实验和临床研究都强调了高氧血症对肺部、心血管、神经和代谢的有害影响。此外，对于某些患者（慢性阻塞性肺病（COPD）、其他慢性呼吸道疾病、病态肥胖），过度供氧会导致或加重高碳酸血症。

标准氧疗可通过不同的接口进行。如果使用面罩，提供的 FiO2 取决于分钟通气量和密封性（表 2）。

高流量鼻插管氧气疗法（HFNC）用于输送加湿和加热的混合气体（空气/氧气），流量为 10 至 70 升/分钟，FiO2 为 21%-100%。

无论是否与氧疗相结合，都可以通过多个接口进行持续气道正压（CPAP）或呼气正压（带有呼气正压的自主通气）：Boussignac 阀、带专用模式的呼吸机。

通气包括对呼吸道施加不同的压力，以部分或完全辅助呼吸工作。通气可以是有创或无创的，通过外部接口（主要是面罩）进行。由于它不局限于供氧，因此不包括在本次共识会议严格意义上的氧疗模式中。

第 2 部分：氧疗适应症、目标和监测方法

问题 1：急性低氧性呼吸衰竭患者开始氧疗的标准是什么？

推荐 1A

专家小组建议在出现急性低氧性呼吸衰竭时启动氧疗（专家小组意见，强烈同意）。

推荐 1 B

专家组不建议对无低氧血症的呼吸窘迫患者启动氧疗（证据质量不高，强烈同意）。

问题 2：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，血氧饱和度的目标是什么？

推荐 2 A

可能应根据脉搏血氧饱和度值调整氧流量或 FiO2，以达到以下目标：

- 对于无氧诱发高碳酸血症风险的患者，SpO2 为 94% 至 98%（GRADE 2+，中等证据质量，低同意）。

- 有氧诱发高碳酸血症风险的患者 SpO2 为 88% 至 92%（GRADE 2+，中等证据质量，强烈同意）。

推荐 2 B

专家小组未就急性低氧性呼吸衰竭时应采取 “自由 ”或 “限制 ”氧疗策略提出建议（证据质量不足，强烈同意）。

问题 3：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，血气分析的作用是什么？

推荐 3A

急性低氧性呼吸衰竭患者不应常规进行血气分析监测（GRADE 2-，中等证据质量，强烈同意）。

论据

关于系统性动脉血气分析策略在死亡率和插管率方面的优越性，目前还没有强有力的证据。不过，多项研究表明，不进行系统性血气分析可减少样本数量。其中一项研究表明，如果不进行系统的血气分析，而是根据临床评估结果进行测量，则机械通气时间和重症监护室住院时间都会缩短。

此外，尽管动脉穿刺并发症的发生率仍然很低，但其中一些并发症（栓塞、血栓形成、动脉瘤、动静脉瘘）的严重程度，以及手术的侵入性和痛苦，尤其是在重复进行的情况下，都说明有理由限制其系统性应用。

推荐 3B

专家小组建议在评估和监测急性低氧性呼吸衰竭时，使用静脉血气分析排除高碳酸血症（专家小组意见，强烈同意）。

推荐 3 C

专家小组建议，当怀疑 SpO2 的可靠性、无法测量 SpO2 或 PvCO2 升高时，应进行动脉血气分析，以确认和量化高碳酸血症（专家小组意见，强烈同意）。

建议 3 D

专家小组建议，在出现病理性血红蛋白、怀疑或存在高铁血红蛋白或一氧化碳中毒，或存在动脉血气分析的非呼吸道指征时，应进行动脉血气分析（专家小组意见，强烈同意）。

问题 4：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，何时应插入动脉导管？

推荐 4

专家小组建议对需要反复动脉采样的患者进行有创血气监测（专家小组意见，强烈同意）。

第 3 部分：氧气疗法模式的选择

问题 5：急性低氧血症呼吸衰竭患者应首选标准氧疗、高流量鼻插管氧疗（HFNC）还是持续气道正压（CPAP）？

推荐 5 A

专家组未就急性低氧性呼吸衰竭患者使用 CPAP 而非标准氧疗提出建议（证据质量不足，强烈同意）。

推荐 5B

对于低氧血症 ARF 患者，如果氧流量>6 升/分钟以达到SpO2>92% 或 PaO2/Fi O 2 比率<200，则应使用 HFNC 而非标准氧疗（GRADE 2+，中等质量证据，强烈同意）。

第 4 部分：无创和有创机械通气的适应症

问题 6：急性低氧血症呼吸衰竭患者的无创通气（NIV）指征是什么？

推荐 6 A

在没有插管标准的情况下，对于新发急性低氧血症呼吸衰竭患者，或许应采用高流量鼻导管供氧疗法（HFNC）而非 NIV（GRADE 2+，证据质量中等，强烈同意）。

推荐 6 B

对于新发低氧血症 ARF 患者，包括免疫力低下的患者，专家小组未就 NIV 与标准氧疗的对比提出建议（证据质量不足，强烈同意）。

问题 7：急性低氧血症呼吸衰竭患者进行有创机械通气的适应症有哪些？

推荐7A

专家小组建议，在急性低氧血症呼吸衰竭中，出现以下任何一项标准都需要插管（专家小组意见，强烈同意）：

- 低氧血症导致心跳或呼吸骤停

- 尽管采取了最大吸氧策略，但仍持续低氧血症，PaO2/FiO2 < 60 mm Hg 和/或 SpO2 < 88%。

推荐 7 B

专家小组建议，在急性低氧血症呼吸衰竭中，出现以下一个或多个标准时应考虑插管治疗 (专家小组意见，强烈同意）：

- 休克，需要使用血管升压药

- 呼吸窘迫的临床症状

- 出现或加重意识障碍

- 尽管采取了最大限度吸氧策略，但低氧血症仍在恶化

- 尽管采取了最大吸氧策略，但仍持续低氧血症，PaO2/FiO2 < 100 mm Hg 或 SpO2 < 92%。

- 呼吸性或混合性酸中毒，pH< 7.30

- 呼吸急促，呼吸频率大于 30 或呼吸频率恶化

- 支气管充血或大量分泌物

- 反复出现血氧饱和度下降，SpO2<86%。

- 躁动

- 对吸氧方式不耐受

第 5 节：辅助疗法的作用：清醒俯卧位和物理疗法。

问题 8：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，是否应采用清醒俯卧位？

推荐 8A

专家小组未就与 COVID-19 无关的急性低氧性呼吸衰竭清醒俯卧位提出建议（证据质量不足，强烈同意）。

推荐 8 B

在与 COVID-19 相关的急性低氧性呼吸衰竭中，可能应采用清醒俯卧位，以减少需要高流量氧疗患者的插管需求（GRADE 2+、 中度证据质量，强烈同意）。

问题 9：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，物理治疗的作用是什么？

推荐9 A

专家小组建议，对于临床病情稳定、需要入住重症监护室的急性低氧血症呼吸衰竭患者，可通过物理治疗促进肺部复张（专家小组意见，强烈赞同）。

推荐 9 B

专家组未就急性低氧性呼吸衰竭的系统性呼吸理疗提出建议（证据质量不高，强烈同意）。

第 6 部分：组织措施

问题 10：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，哪些标准必然导致入住 ICU？

推荐 10 A

专家小组建议，接受常规氧疗并出现呼吸窘迫临床症状的患者应在重症监护病房进行治疗（专家小组意见，强烈同意）。

推荐 10B

专家小组建议，应在重症监护病房对接受HFNC、CPAP 或 NIV 治疗的患者进行管理（专家小组意见，强烈同意）。

第 7 部分：伦理考虑

问题 11：对于已做出不插管决定的患者，应首选哪种氧合装置？

推荐 11

专家组未就对于已做出不插管决定的患者首选的氧合装置提出任何建议（证据质量不足，强烈同意）。

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