Janus激酶抑制剂治疗风湿免疫病的中国专家共识（2024版）

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风湿免疫病的诊疗在过去20年间有了突飞猛进的发展，尤其是小分子靶向改善病情抗风湿药（targeted synthetic disease modifying anti-rheumatic drugs，tsDMARD）的上市进一步提高了类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）和强直性脊柱炎（ankylosing spondyli-tis，AS）等多种风湿免疫病的疗效，显著改善了患者预后。Janus激酶（JAK）抑制剂是当下最主要的靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARD），通过抑制Janus激酶阻断细胞因子转导通路从而治疗多种风湿免疫病。目前已知JAK有4个亚型：JAK1、JAK2、JAK3和Tyk2，对应不同信号通路 ^[ 1 ]（见 图1 ）。

截止2023年12月31日，经查询国家药品监督管理局官方网站，在国内一共获批7款JAK抑制剂；其中托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼获批风湿免疫病的适应证，另外托法替布有普通片和缓释片2个剂型，药代动力学指标见 表1 。JAK抑制剂总体上包括泛JAK抑制剂和选择性JAK抑制剂，上市时间更长的JAK抑制剂在安全性方面的研究数据相对更多更充分。另外，有多家国内药厂通过药物一致性评价，与原研参比药生物学等效；我国一项原创性临床研究已经证实国产与原研托法替布的临床疗效和安全性相当，且成本效益更好 ^{[ 2 ]。}

由于JAK抑制剂的机制与疗效日益明确，口服给药，使用便利，不存在免疫原性，在国内经济性出众，JAK抑制剂在众多领域的临床应用爆发式增长，但规范JAK抑制剂的临床应用仍需要专业知识和用药技巧。为使广大医生充分了解药物特性和循证依据，优化用药方案，改善患者预后，中华医学会风湿病学分会联合中国初级卫生保健基金会风湿免疫专委会共识专家组共同编写了本共识。

本共识将聚焦在中国获批的3种JAK抑制剂在风湿免疫病中的应用。同时在本共识撰写过程中，国内外还有多款JAK抑制剂药物处于研发和临床研究阶段，最终审评审批结果未知，此次共识撰写不录入。

1　共识制定过程

制定团队由中华医学会风湿病学分会和中国初级卫生保健基金会风湿免疫专委会32位风湿病学专家、2位药学专家组成。专家组检索国家药品监督管理局（NMPA）、美国食品药品管理局（FDA）、欧洲药品管理局（EMA）相关药品说明书；美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）、国际脊柱关节炎协会（ASAS）、银屑病和银屑病关节炎研究与评估小组（GRAPPA）以及中华医学会相关疾病指南，共识和临床诊疗规范，并参考药品在全球的重要3期及前瞻性研究为主要数据支持；同时针对3种JAK抑制剂在全球研究数据库（Clinical Trials.gov）在2010年至2023年9月的研究数据进行检索。本共识采用牛津循证医学中心的证据与推荐等级分类标准，见 表2 。采用德尔菲调研法形成专家意见共识度，专家对共识推荐内容意见可根据赞同的程度选择"同意""不同意"或者"不确定"，"同意"票数超过80%视为达成共识，同时基于专家提出的"不同意"和"不确定"共识推荐内容进行了完善，最终形成了18条推荐意见。

2　专家共识推荐要点

总则：①应用JAK抑制剂治疗风湿免疫病应以帮助患者达到治疗目标为目的；②在起始JAK抑制剂治疗前应充分了解治疗可能的获益和风险，并由医生和患者共同讨论决定；③在应用JAK抑制剂治疗时应充分结合患者的具体特点，制定个体化的治疗方案。

2.1　关于JAK抑制剂在RA治疗中临床应用的共识推荐

推荐意见1：JAK抑制剂可用于传统合成DMARDs治疗应答不佳或不耐受的成人RA患者，也可应用于1种及或多种生物DMARDs治疗应答不佳或不耐受的成人RA患者。（证据等级：1a ；推荐强度：A；共识度：98.4%）

3种JAK抑制剂目前在我国均已经获得RA的适应证。托法替布及其缓释片迄今在Clinical Trials.gov共注册了102项研究，并基于ORAL系列研究于2012年在国外获批上市 ^[ 3 ]，国内3期研究结果于2018年发表 ^[ 4 ]。ORAL Stand/Strategy研究显示，托法替布5 mg每日2次联合甲氨蝶呤的疗效不劣于阿达木单抗联合甲氨蝶呤疗效，6个月时ACR20反应率为51.5% ^[ 5 ]。在另外一项研究证实托法替布缓释片同样有效，24周时84.5%患者达到是临床疾病活动指数（CDAI）定义的低疾病活动度 ^[ 6 ]。

巴瑞替尼注册了38项RA相关研究，通过3期RA-BEAM研究于2018年在美国获批上市，巴瑞替尼4 mg每日1次治疗12周和24周时能显著改善临床评分，12周ACR20反应率为70%，优于阿达木单抗，同时影像学改善有意义 ^[ 7 ]。中国3期研究结果于2020年发表，12周的ACR20反应率为58.6% ^[ 8 ]。

乌帕替尼治疗RA已经发表32项研究，3期SELECT研究显示使用15 mg每日1次较安慰剂和阿达木单抗能更好地改善患者的症状、体征和身体机能；同时抑制影像学进展较安慰剂组更优，12周ACR20改善率为71%，乌帕替尼借此研究于2019年在国外获批上市 ^[ 9 ]，乌帕替尼在国内有另外一项国际多中心研究证实其疗效并获批，12周ACR20改善率71.6% ^[ 10 ]。

2022年EULAR《应用合成或生物类改善病情抗风湿药治疗类风湿关节炎推荐》中，对于传统合成DMARDs治疗应答不佳，且存在不良预后因素时，推荐添加1种生物DMARDs，在评估JAK抑制剂相关风险后也可以考虑使用 ^[ 11 ]。2021年ACR指南中推荐在传合成统DMARDs（包括甲氨蝶呤）治疗应答不佳后仍处于中高疾病活动度的RA患者中可以加用JAK抑制剂，与生物DMARDs为同等地位 ^[ 12 ]。国内临床诊疗规范内容与欧美相近 ^[ 13 ]。

2.2　关于JAK抑制剂在AS及SpA临床应用的推荐共识

推荐意见2：托法替布及乌帕替尼可用于2种NSAIDs治疗2~4周后应答不佳或TNF抑制剂治疗应答不佳的成人AS患者。（证据等级：1a；推荐强度：A；共识度：95.9%）

推荐意见3：乌帕替尼可用于治疗NSAIDs应答不佳且存在客观炎症征象的活动性放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）成人患者。（证据等级：1a；推荐强度：A；共识度：92.2%）

推荐意见4：对于有生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）治疗适应证的AS或SpA患者，在bDMARDs使用不方便的情况下，可以选择托法替布或乌帕替尼治疗。（证据等级：5 ；推荐强度：D；共识度：89.7%）

托法替布及缓释片通过全球多中心大型随机双盲试验分别于2022年及2023年在国内获批治疗活动性AS成人患者的适应证。该研究显示：托法替布治疗治疗NSAIDs应答不佳的AS患者，16周时ASAS20的改善较安慰剂更显著，ASAS20反应率为56.4%，且疗效持续至48周 ^[ 14 ]。同时，2期研究的MRI数据显示：托法替布治疗12周时，患者的脊柱炎症评分较安慰剂组降低更显著 ^[ 15 ]。目前Clinical Trials.gov网站数据库显示有数项研究仍在进行中。

在乌帕替尼的国际多中心3期试验中，14周ASAS40的改善率为45%，显著优于安慰剂组，乌帕替尼因此在国内获批AS的适应证 ^[ 16 ]。同时，亦有国际多中心试验证实乌帕替尼治疗14周，nr-axSpA患者的ASAS40改善显著 ^[ 17 ]。Clinical trials.gov网站数据库显示有多项研究仍在进行中。

鉴于托法替布和乌帕替尼在中国和全球AS/SpA患者中2、3期临床试验的良好结局，2022年ASAS-EULAR关于axSpA的管理中推荐在已经采用常规治疗但疾病活动度仍然持续较高的患者中，应考虑使用TNF抑制剂、IL-17抑制剂或JAK抑制剂治疗 ^[ 19 ]。

2.3　关于JAK抑制剂在PsA患者中临床应用的推荐共识

推荐意见5：托法替布与乌帕替尼可用于传统治疗应答不佳的PsA患者，包括有皮损、中轴受累、外周关节炎、附着点炎、指炎、溃疡性结肠炎表现的患者。（证据等级：1a；推荐强度：A；共识度：94.7%）

乌帕替尼于2022年4月在国内首先获批PsA适应证，用于治疗1种或多种DMARDs应答不佳或不耐受的活动性PsA成人患者。随后，托法替布及缓释片于2022年10月在国内获批该适应证。这些药物的获批将我国PsA的治疗带入小分子靶向药物的时代。

乌帕替尼的3期试验（SELECT-PsA）对照组为阿达木单抗和安慰剂，乌帕替尼在56周观察期内保持疗效；其中12周时，乌帕替尼30 mg组ACR20反应率为78.5%、而阿达木组为65.0% ^[ 19 ]。Clinical Trials.gov上显示乌帕替尼另有相关研究8项。

托法替布PsA的3期研究（OPAL Beyond）聚焦TNF抑制剂治疗应答不佳的患者，结果显示在12周的治疗中，托法替布相比安慰剂能更好地降低疾病活动度，医生整体评估（PGA）和银屑病面积和严重度指数（PASI）-75反应率分别为39.5%和47.1% ^[ 20 ]。国内3期研究也于近期发表，入组人群为传统合成DMARDs治疗应答不佳或不耐受的患者，16周PGA和PASI75反应率分别为52.3%和54.6% ^[ 21 ]。Clinical Trials.gov显示另有8项研究进行中。

GRAPPA在2021关于PsA的治疗建议 ^[ 22 ]以及中华医学会风湿病学分会2022年《银屑病关节炎诊疗规范》 ^[ 23 ]中均推荐JAK抑制剂可以用于PsA患者。其中GRAPPA推荐JAK抑制剂用于PsA患者中的多种表现，包括皮损、中轴受累、外周关节炎、附着点炎、指炎、溃疡性结肠炎；而我国的《银屑病关节炎诊疗规范》中强调托法替布对于皮损、外周关节炎、附着点炎、指炎等表现有更好的控制，并可以改善患者的临床症状、疾病活动度，提高生活质量。

JAK抑制剂获批适应证和相应使用剂量见 表3 。

2.4　关于JAK抑制剂单药与联合用药的推荐共识

推荐意见6：JAK抑制剂在治疗RA或PsA时，推荐与传统合成DMARDs联合使用。若患者病情需要，JAK抑制剂也可单独使用。在治疗AS时，托法替布或乌帕替尼可与NSAIDs联合使用。（证据等级：1b；推荐强度：A；共识度：96.6%）

JAK抑制剂单药或与甲氨蝶呤联合治疗RA均有效 ^[ 24 ]。同样，巴瑞替尼和乌帕替尼单药也较安慰剂能显著地改善患者的疗效 ^[ 25 ]。可单药治疗RA是JAK抑制剂的临床特点。

2022年国际脊柱关节炎协会联合EULAR提出管理建议，对于2种NSAIDs经过2~4周治疗仍然应答不佳的AS患者，可以选择TNF抑制剂或IL-17抑制剂或JAK抑制剂进行治疗，JAK抑制剂可以单药或者与NSAIDs联合使用 ^[ 18 ]，由于PsA异质性强，临床表现差异大，结合文献[ 19 , 20 ]检索的结果和欧美治疗推荐，本共识推荐JAK抑制剂与传统药物，如甲氨蝶呤等联合使用治疗PsA。可联合NSAIDs、局部糖皮质激素注射或传统合成DMARDs；不推荐与其他生物DMARDs联合使用。

2.5　JAK抑制剂在特殊人群和超适应证人群中应用的推荐共识

推荐意见7：推荐可考虑使用托法替布治疗≥2岁的PsA儿童患者，应注意体质量。（证据等级：1b；推荐强度：A；共识度：92.8%）

推荐意见8：肝肾功能异常者应调整剂量，老年患者需注意感染、主要心血管不良事件和血栓发生风险。（证据等级：5；推荐强度：D；共识度：93.1%）

推荐意见9：推荐术前停药1周，术后2周无感染及伤口愈合问题时恢复用药。（证据等级：5；推荐强度：D；共识度：93.1%）

推荐意见10：孕妇禁用巴瑞替尼和乌帕替尼；托法替布在孕妇中应用应充分评估获益和风险。哺乳期不建议用药。备孕需停药。（证据等级：5；推荐强度：D；共识度：93.1%）

托法替布5 mg 2次/d可以用于治疗DMARDs疗效不足、体质量≥40 kg且≥2岁幼年PsA。对于体质量<40 kg的患儿，可以使用托法替布溶液进行治疗，该剂型国内尚未被批准 ^[ 26 ]。乌帕替尼在儿童中用药的数据较少。

JAK抑制剂在老年患者（≥65岁）中应注意感染、主要心血管不良事件、血栓发生的风险。无数据显示在老年患者中应用需要调整剂量。肝肾功能异常者需要调整剂量，见 表3 。

巴瑞替尼及乌帕替尼在孕妇中禁用，使用上述2种药品治疗的女性分别应在结束治疗后1周及4周内避孕。现有数据不足以支持托法替布存在药品相关的重大出生缺陷、流产、母体或胎儿不良结局等风险，由于尚不明确，在临床中应用需要充分权衡利弊。现有JAK抑制剂均不建议哺乳期使用，在哺乳前，建议托法替布普通片停药至少18 h，缓释片至少停药36 h（见 表3 ）。

术前停药1周，术后2周，在没有伤口愈合问题、手术部位和全身感染的情况下可以重新用药 ^[ 27 ]。小样本研究报道围手术期使用托法替布应关注淋巴细胞数量的下降 ^[ 28 ]以及血栓风险 ^[ 29 ]。

2.6　JAK抑制剂的使用剂量、减量时机与减量方法的推荐共识

推荐意见11：JAK抑制剂应按照获批说明书的剂量使用见 表4 。（证据等级：1a；推荐强度：A；共识度：95.6%）

推荐意见12：JAK抑制剂治疗RA患者时，需在达到持续低疾病活动度或缓解至少6个月的情况下，才可以考虑药物减量。同时应个体化地逐步减量而非全部停药，需要注意减量可能增加复发的风险。（证据等级：2b；推荐强度：B；共识度：93.1%）

推荐意见13：JAK抑制剂治疗AS或PsA时，也需要保持最低疾病活动度状态至少6个月才能考虑减量，需要注意减量可能增加复发的风险。（证据等级：5；推荐强度：D；共识度：92.5%）

2021年ACR在关于RA的治疗指南中强调，减量可以在达到低疾病活动度或者缓解后6个月的患者中考虑 ^[ 11 ]。2022年EULAR推荐中特别强调患者达标后应继续治疗，持续达标后方可考虑减量或延长用药间隙 ^[ 11 ]。国内风湿病诊疗规范中提及维持低疾病活动度后至少6个月方可考虑减量 ^[ 13 ]。一篇近期发表的研究显示在RA患者中，依托法替布停药后约70%的患者在52周内复发，但再次使用托法替布患者病情可以再次得到缓解 ^[ 30 ]。其他JAK抑制剂试验的结果类似 ^[ 31 ]。另外一些正在开展的研究聚焦JAK抑制剂联合传统合成DMARDs治疗RA达标后，减量传统合成DMARDs以JAK抑制剂维持达标 ^[ 32 ]。

2022年ASAS-EULAR关于axSpA管理推荐中提及TNF抑制剂减量或停药的前提是持续缓解至少6个月，本共识参考该推荐的缓解时长 ^[ 18 ]。

2.7　JAK在适应证外的患者中应用的推荐

推荐意见14：对于适应证外的适用患者，传统治疗无效且无禁忌，可以考虑使用JAK抑制剂。用药时应个体化，并需要患者充分知情并同意。（证据等级：2b；推荐强度：B；共识度：92.8%）

超适应证的临床情况包括：①活动性多关节型幼年特发性关节炎（JIA）：国外获批托法替布治疗一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的2岁以上活动性多关节型JIA ^[ 33 ]。托法替布3期研究显示在治疗的18周，有44%的患者达到JADAS最低疾病活动度 ^[ 34 ]。巴瑞替尼也有治疗JIA的研究发表，结果与托法替布类似 ^[ 35 ]。②系统性红斑狼疮（SLE）：巴瑞替尼和托法替布均有治疗SLE的小规模临床研究报道，可以改善关节肿痛、皮疹、尿蛋白等临床表现，有助于病情稳定 ^[ 36 ]；乌帕替尼有治疗盘状红斑狼疮有效的个案报道 ^[ 37 ]，提示JAK抑制剂有治疗SLE的潜力，未来需要进一步的临床探索 ^[ 38 ]。③干燥综合征（SS）：巴瑞替尼治疗活动性SS也有小样本报道 ^{[ 39 , 40 ]}，同时基础研究显示，托法替布可减轻SS患者唇腺的IL-6过度表达，有潜在的抗炎作用 ^[ 40 ]。④系统性血管炎：托法替布治疗白塞病有国内小样本研究，显示托法替布耐受良好并对白塞病的血管受累和关节症状有效 ^[ 41 ]，后期有研究证实托法替布可能对白塞眼葡萄膜炎和肠白塞病有效 ^[ 42 ]，巴瑞替尼也有对血管白塞病和肠白塞有效的报道 ^{[ 43 , 44 ]}。对抗ANCA相关性血管炎、大动脉炎等也有小样本前瞻性报道有效 ^{[ 45 , 46 , 47 ]}。⑤其他结缔组织病（CTD）：系统性硬化病（SSc）也有托法替布和巴瑞替尼的小样本报道证明有效 ^[ 48 ]；巴瑞替尼和托法替布都有成人及幼年型皮肌炎的个案和小样本的报道，改善皮肤损伤范围和严重指数（CDASI） ^{[ 49 , 50 ]}。⑥CTD相关的间质性肺疾病（ILD）：托法替布有较多小样本和个案报告，显示可以稳定肺功能等指标 ^{[ 51 , 52 ]}；国内研究小样本报道托法替布有效治疗抗黑色素瘤细胞分化相关基因5（抗MDA5抗体）阳性皮肌炎相关的ILD ^[ 53 ]。⑦其他：对于自身炎症性Ⅰ型干扰素病，报道托法替布及巴瑞替尼有效 ^{[ 45 , 54 , 55 ]}。有小样本病例报道托法替布、巴瑞替尼和治疗难治性成人斯蒂尔病有效 ^{[ 56 , 57 ]}，乌帕替尼SAPHO综合征也有个案报道 ^{[ 58 , 59 , 60 ]}。

2.8　使用JAK抑制剂的安全性与用药监测相关的共识推荐

推荐意见15：应关注可能出现的不良反应，尤其是严重感染、恶性肿瘤、主要不良心血管事件以及血栓栓塞性事件，用药前应充分评估风险，用药后应密切监测，对患者应分层个体化管理，使患者最大程度获益。（证据等级：1a；推荐强度A；共识度99.1%）

推荐意见16：使用JAK抑制剂前应充分评估，包括年龄、吸烟史、结核、乙型肝炎、带状疱疹、肿瘤、心血管疾病、血栓风险等，包括病史、血常规、血脂检测等。有相关风险的患者，用药期间应密切监测。（证据等级：4；推荐强度：C；共识度96.3%）

多项研究已经证实JAK抑制剂增加带状疱疹感染的风险，托法替布、乌帕替尼和巴瑞替尼均有相似的报道 ^{[ 61 , 62 ]}，年发生率约4%，托法替布和巴瑞替尼在日本、韩国等地区的数据显示东亚人群带状疱疹发生率比其他地区高，临床应重点关注 ^[ 63 ]。研究发现，低剂量使用JAK抑制剂或避免与糖皮质激素联合使用能降低带状疱疹感染的风险 ^[ 63 ]。

ORAL Surveillance研究显示对比TNF抑制剂，托法替布在使用10 mg每日2次的情况下会增加严重感染的风险 ^[ 64 ]，国内目前使用该剂量的适应证尚未批准。托法替布每日10 mg剂量下，带状疱疹发生率为0.56/100患者年 ^[ 65 ]。巴瑞替尼也有类似的报道 ^[ 62 ]。

之前的研究和荟萃分析认为，相较于传统合成DMARDs及生物DMARDs（如TNF抑制剂），托法替布不增加肿瘤风险 ^{[ 66 , 67 ]}。ORAL Surveillance数据显示托法替布肿瘤风险[发生率（incidence rate，IR）/100患者年，1.13]略高于TNF抑制剂（IR/100患者年，0.77） ^[ 6 ]，而进一步的事后数据分析表明托法替布18个月以内发生肿瘤的风险与TNF抑制剂类似 ^[ 68 ]。巴瑞替尼的长期观察结果也有类似风险的报道（IR/100患者年，0.9） ^[ 68 ]，临床使用前应评估风险，使用过程中应密切监测。

托法替布的心血管事件风险临床医生普遍关注。ORAL Surveillance研究提示托法替布相关的主要不良心血管事件（MACE），主要为血栓事件，大多数表现为非致命性心肌梗死 ^[ 66 ]，托法替布5 mg 2次/d剂量的发生率与TNF抑制剂无差别。巴瑞替尼长期研究以及乌帕替尼也均有MACE相关报道 ^{[ 62 , 69 ]}。

基于ORAL Surveillance研究更多的事后分析显示：肿瘤风险及MACE与年龄≥65岁、基线高心血管风险、吸烟史、持续不断的炎症、疾病活动度和心血管疾病不恰当治疗等因素相关 ^[ 70 ]。

尽管法国国家健康数据库系统数据显示，使用托法替布和巴瑞替尼治疗的患者发生MACE和深静脉血栓（VTE）的风险与阿达木单抗无统计学意义 ^[ 71 ]，在临床实践中仍然需要高度警惕，密切监测。

几个大型长期临床研究数据中，托法替布与巴瑞替尼主要不良发生发生率类似，乌帕替尼由于上市时间较短，未查询到超过3年的长期安全性数据。另外，托法替布的长期安全性研究数据主要来源于RA患者，由于AS患者与RA患者在发病年龄等很多方面有较大区别，在AS患者中使用托法替布等治疗应注意可能需要不同的评估。

起始JAK抑制剂治疗后应规律监测，一旦出现不良反应及时处理 ^[ 72 ]。有潜伏结核感染的患者建议提前1个月进行预防性抗结核治疗。用药前建议筛查乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染情况，风湿病患者用药期间应监测乙型肝炎病毒的核酸 ^[ 73 ]。减少激素用量或停用激素可以降低JAK发生带状疱疹的风险 ^[ 63 ]，提前注射带状疱疹疫苗是预防感染的有效途径，然而临床中可行性差。对于血栓事件，尽量避免高剂量JAK抑制剂的使用可以降低风险 ^[ 62 ]。部分监测及用药见 表5 。

2.9　JAK抑制剂使用中疫苗注射共识推荐

推荐意见17：对于准备接受或正在接受JAK抑制剂治疗的患者，建议在治疗前或病情稳定的情况下积极开展疫苗接种。

推荐意见17.1：正在接受JAK抑制剂治疗的患者，可以接种灭活疫苗，无需停药；可以接种mRNA疫苗，无需停药；应避免使用减毒活疫苗，如需使用应充分评估获益及风险。（证据等级：2a；推荐强度：B；共识度：93.4%）

推荐意见17.2：准备接受JAK抑制剂治疗的患者可以接种重组带状疱疹疫苗，如病情允许，建议2剂疫苗注射后分别间隔至少2周再启动JAK抑制剂治疗；对正在接受JAK抑制剂治疗的患者，如病情允许，建议每剂接种前后停用JAK抑制剂1～2周。带状疱疹急性发作期暂缓接种，3个月后可以接种重组带状疱疹疫苗。（证据等级：4；推荐强度：C；共识度：92.8%）

推荐意见17.3：正在接受JAK抑制剂治疗的患者可以接种重组人乳头瘤病毒（HPV）疫苗，无需停药。（证据等级：5；推荐强度：D；共识度：91.3%）

使用托法替布的患者可使用灭活流感疫苗，但可能影响疫苗的保护效能，有使用托法替布等免疫抑制药物降低流感疫苗抗体滴度的报道 ^[ 74 ]。

带状疱疹疫苗包括重组疫苗和减毒活疫苗2种。一项托法替布治疗前2~3周接种带状疱疹减毒活疫苗的临床研究中，55例患者中54例安全性良好 ^[ 75 ]，但国内减毒活疫苗使用禁忌中包括免疫抑制治疗患者。托法替布治疗前使用重组疫苗带状疱疹疫苗应用也有报道 ^[ 76 ]。

同时在新型冠状病毒感染（COVID-19）流行期间有大量的mRNA疫苗接种研究，结果显示JAK抑制剂对mRNA疫苗所诱导的抗体滴度无影响或仅有轻微的影响 ^{[ 77 , 78 ]}。

2015年的一项系统综述表明，风湿免疫病患者接种HPV疫苗安全有效 ^[ 79 ]。

目前患者使用JAK抑制剂期间接种疫苗，ACR和EULAR均有相应的指南和推荐 ^{[ 80 , 81 ]}，本共识是综合了临床研究的证据、国内可及疫苗的说明书及国外指南推荐意见。

2.10　不同JAK抑制剂临床使用的共识推荐

推荐意见18：3种获批风湿免疫病适应证的JAK抑制剂，其国内外的疗效数据总体上无优劣，安全性类似。有便利性和长期用药需求的患者可考虑缓释片。（证据等级：5；推荐强度：D；共识度：88.1%）

对于3种JAK抑制剂之间的临床选择可以更多从国内获批的适应证、经济性、医保情况、可及性和便利性等多方面考虑。

目前国内托法替布分为普通片和缓释片，二者皆纳入国家医保药品目录。其中缓释片可以满足每日1次的给药需求，便利性和依从性更好 ^[ 82 ]；而且食物对药代动力学无影响 ^[ 83 ]。9年真实世界研究显示，缓释片总体不良反应发生率小于普通片 ^[ 84 ]。另外缓释片半衰期更长，小部分药物会进入结肠，风湿免疫病伴有结肠炎的患者是否因此获益还大规模临床研究证实。

3　小结

JAK抑制剂的临床应用是风湿免疫科的重要内容。越来越多的风湿病患者接受JAK抑制剂的治疗，同时也不断有研究数据发表，学术界对于JAK抑制剂的疗效、安全性和应用管理也有了更明确的数据和意见。本共识着眼于临床用药指导，根据现有的临床研究和指南，对疗效和安全性等多方面提出专家组的共识。未来，更多问题仍需探索，如合并肿瘤患者的临床应用、药物减量的时机、序贯用法等。JAK抑制剂仍然需要大规模更长期的安全性观察，另外，JAK抑制剂在风湿免疫病中超适应证应用未来也需要更多数据验证其疗效与安全性。

引用：张卓莉,赵岩. Janus激酶抑制剂治疗风湿免疫病的中国专家共识（2024版）[J]. 中华风湿病学杂志,2024,28(07)：433-444.

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