冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（专家共识）
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根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死(SCD) [ 1 ]。SCD是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD [ 2 ]。心脏骤停(SCA)的概念不同于SCD，系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。美国每年有32万多人在医院外发生SCA，发病率为103.2/10万，平均年龄66岁，抢救成功率为5.6% [ 3 ]。大多数SCD患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠状动脉综合征(ACS)和慢性缺血性心脏病 [ 4 ]。
由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施，冠心病现代治疗方式，特别是急性心肌梗死(心梗)发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的广泛开展，美国近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势 [ 3 ]。但是SCD的发病率并未下降。在美国男性人群，相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡，SCD仍排在首位，病死率为76/10万 [ 5 ]。在女性，SCD也是死亡的主要原因，SCD的病死率(45/10万)是乳腺癌的1.7倍 [ 5 ]。由于治疗技术的进步，ACS患者住院和近期病死率大幅度下降，但1年内累计有16%～25%发生心力衰竭(心衰) [ 6 ]，这是近10多年来心衰患病率上升的一个重要原因 [ 7 ]。2/3的收缩性心衰患者的病因为冠心病 [ 8 ]。心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者，一项人群研究显示有心梗史的心衰患者，SCD发生率在所有心脏病患者中最高，是全组心脏病患者的3.65倍 [ 9 ]。
血运重建是一项非常重要的冠心病治疗技术，包括PCI和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并能降低病死率，改善远期预后。但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不少患者在病程的不同阶段可能出现左心室射血分数(LVEF)降低、心衰和室性心律失常。SCD为这类患者的主要死亡方式。在一项缺血性心脏病伴心衰的CABG治疗临床研究(STICH试验) [ 10 ]中，即使接受了CABG完全血运重建治疗的患者，猝死仍占所有死亡的1/3 [ 11 ]。因此，血运重建术后，在缺血性心脏病患者的长期管理中，SCD仍然是我们所面临的严峻挑战。
本共识将聚焦这一广泛关注的问题，为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。
一、缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略
根据缺血性心脏病患者的临床特征和实验室检测指标，在大量临床试验所提供证据的基础上，相关临床指南针对不同人群提出了SCD的预防策略：二级预防和一级预防 [ 12 ]。
(一)二级预防
二级预防针对SCA的幸存者和发生过持续性室性心动过速(VT)的器质性心脏病患者。这类患者再次发生SCA或VT的危险很高。一项SCA存活者和持续性VT患者长期随访研究显示：1、3、5年VT或心室颤动(VF)的发生率分别为19%、33%和43% [ 13 ]。在植入型心律转复除颤器(ICD)应用之前的年代，在冠心病药物治疗及血运重建的基础上，抗心律失常药物使用是SCD二级预防的重要措施。胺碘酮和β受体阻滞剂能减少VT和VF的发生，但其作用有限 [ 14 ]。ICD为目前SCD二级预防中的一线治疗 [ 15 ]。3个SCD二级预防随机试验(AVID、CASH和CIDS)汇总分析显示，ICD组心律失常性死亡的危险降低50%，全因死亡危险降低28% [ 16 ]。对有心梗史的持续性单形性VT患者，血运重建并不能有效预防VT复发和SCA。在SCA的存活者中，血电解质异常较为常见，如果它并非是SCA的首要原因，同时也不能发现SCA其他可纠正或可逆转的原因，应当将这类患者作为二级预防对象而植入ICD [ 12 ]。
(二)一级预防
二级预防的局限性在于大多数SCA患者难以存活从而失去了预防的机会。据美国心脏协会(AHA)2015年发布的统计数据，美国每年有326 200人在医院外发生SCA。即使在院外SCA急救体系较为完善、人工心肺复苏开展较为普遍的美国，经心肺复苏等抢救措施最终能存活至出院的仅占5.6% [ 3 ]。这就是说，对绝大多数具有SCA潜在风险的患者来说，二级预防已为时过晚。在这样的背景下，就提出了一级预防的概念。一级预防针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA较高风险的患者。在冠心病最佳药物及血运重建治疗基础上，ICD通过减少SCD发生率而降低全因病死率，改善患者的远期预后 [ 12 ]。
1．一级预防中危险分层的方法
SCD大部分由致命性室性心律失常(VF或VT)所致。缺血心肌或心梗后所形成的瘢痕、心脏重构和心衰导致的心肌细胞离子通道和细胞间电传导特性的改变构成了这类严重心律失常的基质(substrate)。在触发因素，如交感神经兴奋性增强、血流动力学状态恶化、血电解质浓度、酸碱度变化等作用下即可发生致命性室性心律失常，导致SCD [ 17 , 18 , 19 , 20 , 21 ]。环境和时间周期等因素对SCD也有影响，这是一个极为复杂和动态变化的过程 [ 22 ]。对某一具体患者，很难准确预测其是否发生或何时发生SCD，但可根据现有的大量临床研究结果对其危险分层，判断其发生SCD风险的高低。根据患者SCD风险的高低选择不同的预防策略，这对于SCD的预防具有十分重要的意义 [ 15 ]。
对缺血性心脏病，目前用于SCD危险分层的方法和指标有如下4类：①检测存在室性心律失常解剖学基质的方法；②心室电生理特性改变的指标；③自主神经系统功能异常的指标；④其他方法和指标( 表1 )。
(1)检测室性心律失常解剖学基质的方法
心肌瘢痕和解剖结构的改变是产生室性心律失常的解剖学基础。心肌瘢痕及周边区域可出现电传导减慢及传导特性的差异性增大，这是VT/VF产生的基础 [ 23 ]。对冠心病心梗后的患者，LVEF减低的程度可大致反映左心室瘢痕的大小和负荷，是目前预测SCD风险最重要的指标 [ 24 , 25 ]。心脏影像性检查可用于评估心肌瘢痕的大小和解剖学特征，包括超声心动图、超声组织多普勒、单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography，SPECT)、正电子发射断层扫描(PET) [ 26 , 27 ]。心脏磁共振显像(MRI)通过延迟显像增强技术可显示心肌纤维化和瘢痕，其空间分辨率优于SPECT和PET，且不受血流灌注影响。MRI测定的心肌瘢痕负荷对SCD具有较好的预测价值，在目前临床研究中应用较多 [ 27 , 28 ]。用影像学技术检测心肌瘢痕对SCD的预测价值尚待大系列临床研究证实。由于这类技术自身的局限性，如分辨率、重复性等问题，以及受费用较贵、耗时较多等因素的制约，目前在临床实践中，这类用于判断心脏瘢痕负荷的检测手段并未作为常规检测方法用于SCD的危险分层。DETERMINE试验欲通过观察左心室瘢痕>10%患者ICD的恰当治疗率来评价MRI对SCD预测的价值，但由于入选患者困难，试验未完成而提前终止 [ 29 ]。
(2)电生理特性和自主神经功能状态改变的指标
心室电生理学特性的改变也是室性心律失常产生的基础。反映除极过程异常的指标有：①QRS时限增加；②QRS波中的碎裂波；③出现心室晚电位(采用心电信号平均技术)。反映复极过程异常的指标有：①QT间期延长；②QT离散度增加；③T波电交替；④QRS-T向量之间的角度改变。自主神经功能状态的测定常采用：①心率变异性；②心率震荡(heart rate turbulence)；③压力感受器的敏感性。这些指标曾被广泛研究，但对SCD预测的价值和重复性受到质疑，在临床指南有关冠心病和心衰患者SCD危险分层中均未被采用 [ 8 , 15 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 ]。
(3)用于危险分层的其他方法
非持续性室性心动过速(NSVT)和频发的室性早搏对SCD预测有一定价值 [ 15 , 36 , 37 ]。创伤性电生理检查时采用心室程序刺激诱发持续性VT或VF预测SCD的阳性预测价值较高，而阴性预测价值较低。对陈旧性心梗患者，如果出现晕厥、近乎晕厥或心悸症状，推测可能与室性心律失常有关，应推荐电生理检查。若能诱发出持续性单形性VT，SCD的风险高，应植入ICD积极预防 [ 15 , 37 , 38 ]。
(4)左心室射血分数是目前广泛采用的最重要的危险分层指标
用LVEF单个指标预测SCD的风险存在明显的局限性 [ 39 ]，但是至今为止，所有采用ICD作为SCD一级预防的临床试验中，LVEF显著降低(低于30%～40%)均作为入选患者的主要指标。这些临床试验的结果证实了ICD在LVEF显著降低的缺血性和非缺血性心脏病患者，能有效地预防SCD [ 40 , 41 ]。这就从另一方面说明LVEF能预测SCD风险，是危险分层的重要指标。而 表1 中所列其他危险分层的指标，并未像LVEF那样，在SCD一级预防的临床试验中获得证实 [ 30 , 32 , 35 ]。因此，在现有临床指南涉及SCD的一级预防时，无论是缺血性心脏病或是非缺血性心脏病，LVEF仍然是SCD危险分层最重要的指标 [ 8 , 15 ]。在LVEF的基础上，寻求联合其他指标，包括 表1 所列指标和某些生化指标[如脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)][ 42 ]和基因检测 [ 43 , 44 ]组成一个危险分层的系统，以克服LVEF单个指标的局限性，这或许是今后努力的方向。
2．植入型心律转复除颤器在一级预防中的重要性
在ICD用于缺血性心脏病SCD一级预防的随机临床试验中，总共入选近6 000例患者。MADIT试验是第一个一级预防的随机对照试验，入选196例缺血性心脏病患者，LVEF≤35%，合并非持续性VT，电生理试验可诱发出VT。结果发现ICD组与常规药物治疗组(75%使用胺碘酮)比较，死亡风险下降54% [ 45 ]。基于这个试验结果美国食品药品监督管理局(FDA)于1996年批准将ICD用于SCD的一级预防。之后的MUSTT试验入选704例心梗后的患者，LVEF≤40%，并伴有非持续性VT。随访5年，ICD显著降低SCD的风险 [ 46 ]。MADIT和MUSTT这两个试验证明，缺血性心脏病如果合并左心室功能障碍伴非持续性VT并且电生理试验能诱发出VT，则SCD的风险很高，ICD能降低SCD的风险 [ 45 , 46 ]。为了更简单地筛选出SCD高危患者进行一级预防，在MADIT Ⅱ试验中入选有心梗病史患者1 232例(心梗后>30 d)。本研究中是否LVEF≤30%，合并非持续性VT或电生理试验诱发出VT并不是入选条件，LVEF显著降低是唯一的入选标准。随访20个月试验提前终止，因为ICD组与对照组比较，全因死亡的危险降低28% [ 47 ]。在以后的SCD-HeFT试验，入选患者的LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级(NYHA分级)。随访3.8年，在最佳药物治疗基础上，ICD组与对照组比较降低全因死亡风险23% [ 48 ]。基于这些临床试验所提供的证据，目前对缺血性心脏病患者，如果心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35%或者心功能Ⅰ级、LVEF≤30%，均属于指南推荐的ICD植入的Ⅰ类适应证 [ 12 ]。应当强调的是，在MUSTT、MADIT和MADIT Ⅱ试验中，大部分冠心病患者(66%～77%)接受过血运重建治疗(PCI或CABG)，这说明，只要LVEF显著降低，不管是否接受过血运重建治疗，ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义 [ 45 , 46 , 47 ]。
(三)植入型心律转复除颤器临床应用现状
根据美国国家心血管疾病数据注册(NCDR)中的ICD注册资料，2011年美国1 435家医院共植入ICD 139 991例，其中用于SCD一级预防106 131例，占75.8% [ 49 ]。同样来自NCDR的PCI注册资料(Cath PCI Registry)显示，2011年美国1 337家医院共完成PCI 632 557例，PCI例数与ICD例数之比为4.5∶1 [ 49 ]。根据欧洲心律学会2014年白皮书公布的资料，2013年德国共植入ICD和心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)36 100例，植入比为445/百万人口；意大利植入比为369/百万人口，西班牙为118/百万人口，俄罗斯为17.6/百万人口 [ 50 ]。
我国1992年经外科手术方式植入第1例心外膜ICD，1996年植入第1例经静脉ICD，2002年后每年有较大的增长。但至2013年，我国全年植入ICD和CRT-D共3 068例，植入比为2.3/百万人口，远低于俄罗斯。我国2013年共完成PCI 454 505例，PCI例数与ICD和CRT-D例数之比为148∶1，是美国的32.9倍。这说明在我国将ICD用于SCD的预防与国外有很大差距，冠心病患者PCI术后SCD的预防仍未得到应有的重视。要改变这种状况，首先应提高国家医疗保险机构对ICD的报销比例，同时，在医生和患者中应普及预防SCD的常识。对于血运重建术后的部分冠心病患者(如LVEF≤35%)SCD的风险仍较高，但往往因为患者已接受被认为是针对病因的血运重建治疗而忽视了对SCD的预防。
国外ICD用于SCD一级预防的成本-效益(cost-effectiveness)分析研究显示，增加1年存活所消耗的资源与肾透析相似(肾透析为30 000～50 000美元，ICD为25 300～50 700美元) [ 51 , 52 ]。如果选择严重室性心律失常和SCA风险较高，而其他死亡风险较低的患者，可能改善成本-效益比。在LVEF显著降低的基础上，增加其他的危险因素用于SCD的危险分层有可能达到这一目的 [ 53 ]。
二、血运重建后心脏性猝死的风险
对缺血相关的室性心律失常，血运重建是最重要的治疗措施。从这个角度来讲，血运重建对预防缺血性心脏病SCD具有十分重要的意义 [ 54 ]。缺血相关的严重室性心律失常及SCA最常见于ST段抬高心梗(STEMI)发病后48 h之内。在非ST段抬高的急性冠脉综合征(NST-ACS)也较常见，也可见于慢性缺血性心脏病。对合并心衰的慢性稳定型缺血性心脏病及陈旧性心梗的患者，室性心律失常的发生主要由于在心肌瘢痕和纤维化的基础上，心肌电生理特性改变形成了产生和维持室性心律失常的基质，在诱发因素作用下，即可发生严重室性心律失常或SCA [ 18 , 19 ]。因此，单靠血运重建并不能有效预防这类心律失常所引起的SCA [ 11 , 12 , 55 ]。血运重建后应根据患者的不同状况，评估其SCD的风险，采取包括ICD植入在内的综合治疗措施预防SCD。
(一)直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险
1．直接经皮冠状动脉介入治疗能降低室性心律失常的风险
STEMI发病48 h之内的VT/VF为急性电事件，与心肌缺血有关 [ 56 ]。为预防STEMI发病早期的VT/VF，尽早实施PCI、优化缺血心肌再灌注治疗、纠正电解质失衡、使用β受体阻滞剂、防止缺血紧张及由此导致的心衰和心源性休克均十分重要。在这一系列治疗措施中，直接PCI是最关键的一环。不仅如此，直接PCI还能降低STEMI患者以后发生的室性心律失常和SCD的风险。德国和芬兰2个中心的一项注册研究显示，对急性心梗患者，如果接受了血运重建(直接PCI或CABG)，并加上β受体阻滞剂、阿司匹林、他汀和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗，SCD发生率很低。随访2.9年中，仅1.2%患者发生SCD。如果仅接受了上述治疗中的部分治疗，SCD发生率为3.6%。未接受血运重建治疗患者SCD的风险是已接受者的2.1倍 [ 57 ]。另一项研究发现再灌注治疗时间(从心梗症状发生到开通梗死相关动脉的时间)与能否诱发出VT及以后发生猝死和严重室性心律失常有关。该项研究入选直接PCI后的STEMI患者，LVEF≤40%，心梗3 d后电生理检查能否诱发出VT为一级终点。随访2年发生猝死或严重室性心律失常(需ICD治疗)为二级终点。结果发现再灌注治疗时间愈短(分为≤3 h、3～5 h和>5 h 3组)一级和二级终点事件愈少 [ 58 ]。因此，对STEMI患者，尽早实施直接PCI，尽量缩短再灌注治疗时间对预防以后SCD十分重要。
2．直接经皮冠状动脉介入治疗能逆转左心室重构
对STEMI患者，直接PCI能逆转左心室重构，改善左心室功能。随着左心室功能的恢复，SCD的风险可能降低 [ 59 ]。直接PCI后连续用超声心动图观察左心室重构的动态改变，显示6个月后39%的患者达到左心室重构逆转的指标，即左心室收缩末期容积的减少大于基础值的10%，但大部分患者未能达到这一标准 [ 60 ]。另一项研究比较直接PCI后5 d和4个月左心室功能及重构指标的改变。该项研究采用磁共振测量LVEF、左心室收缩末期和舒张末期容积指数。结果发现，对LVEF基础值<50%的患者，如果血浆肌钙蛋白I显著升高，直接PCI后4个月，LVEF和左心室重构指标并无改善或恶化，左心室容积指数增加 [ 61 ]。
3．心肌梗死后心力衰竭是心脏性猝死的高危因素
心梗后合并心衰的患者，SCD风险明显增高 [ 9 ]。直接PCI可以显著降低STEMI患者住院病死率，使不少大面积心梗或病情严重的心梗患者能够存活出院，但这部分患者存在以后发生心衰的风险。因此，随着以直接PCI为中心的早期最佳治疗措施的普及和推广，STEMI患者住院病死率已明显降低，但以后这部分人群心衰的发生率却增加 [ 62 ]。一项回顾性研究显示，在9 000多例STEMI患者中，1年累计心衰发生率为23.4%，出院后1年内新发心衰为12.0% [ 6 ]。这一研究结果说明，1/5以上的STEMI患者，出院后仍具有较高SCD的风险。CADILLAC研究显示直接PCI后，对30 d和1年病死率来说，LVEF<40%都是最重要的预测因子 [ 63 ]。
4．直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死是死亡的主要方式
STEMI患者直接PCI出院后，即使采用规范的冠心病二级预防治疗措施，SCD仍是主要死亡方式。最近一项研究分析了2 800多例STEMI患者直接PCI后近期和远期死亡原因，平均随访4.7年。在所有717例死亡原因中，第1位为心源性休克(140例，19.5%)，发生于急性期病程的0～3 d；第2位为肿瘤(124例，17.3%)，发生于3.25年(1.96～4.63年)；第3位为SCD(111例，15.5%)，发生于2.75年(1.28～3.00年)；心肌再梗死为第5位死亡原因(45例，6.3%)，发生于病程的227 d(6～1 096 d)；心衰为第6位死亡原因(29例，4%)，发生于病程717 d(50～1 237 d)。这项研究结果显示，在接受直接PCI出院后的患者远期心脏性死亡中，SCD为第1位死亡原因，其发生率超过其他心脏性死亡的总和，为心肌再梗死的2.47倍 [ 64 ]。因此，直接PCI出院后在患者长期管理中，在预防心肌再梗死等心脏缺血事件治疗的基础上，应当十分重视对SCD的预防。
(二)慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险
对左心室功能正常或轻度降低的患者，CABG可以降低严重室性心律失常和SCD的风险 [ 54 ]，但只能预防部分SCD，对左心室功能明显异常的患者这种作用很有限。在日本的一项注册研究中，比较PCI和CABG对3支血管和/或左主干病变的患者预后的影响。随访4.7年，如果LVEF≤50%，PCI术后猝死占心脏性死亡的32.1%，CABG术后猝死占心脏性死亡的28.3% [ 65 ]，猝死仍然是心脏性死亡的主要死亡方式 [ 65 ]。STICH研究选择适合做CABG手术的缺血性心衰患者1 212例，LVEF≤35%，随机分为CABG手术组和内科药物治疗组。随访56个月，共死亡462例，总病死率为38.1%。心血管疾病死亡351例，占总死亡的76%。在心血管疾病死亡中，猝死是第一位死亡原因。CABG组猝死74例，占心血管死亡(162例)的33.9%；内科药物治疗组猝死99例，占心血管死亡(189例)的40.6% [ 11 ]。对合并心衰的缺血性心脏病，如果仍有心绞痛或存活的缺血心肌，应考虑血运重建；但对重度心衰患者(LVEF≤35%)，获益有限 [ 10 ]，指南推荐选择CABG [ 66 ]。血运重建后SCD的预防十分重要。MADIT-Ⅱ试验的亚组研究观察了血运重建后，病程与室性心律失常的关系。在8年长期随访中发现，距血运重建的时间愈久，严重室性心律失常(需要ICD治疗)的风险愈大，每增加1年，风险增加6% [ 67 ]。因此，血运重建后，在患者的长期管理中，随着时间的推移，应更加注意对SCD的预防。
三、急性心肌梗死后心脏性猝死的预防
由于直接PCI的广泛开展，STEMI患者住院和30 d病死率已明显下降 [ 68 , 69 , 70 ]。对非ST段抬高的心梗(NSTEMI)，根据指南，按危险分层采用包括血运重建在内的不同治疗策略，早期病死率也大幅度下降。但是，急性心肌梗死(AMI)后远期死亡和事件发生率可能被低估，6个月的病死率仍高达12% [ 71 , 72 ]。即使完成了血运重建，在所有死亡病例中，SCD是主要或第1位死亡方式，占全部死亡的24%～40% [ 73 , 74 ]。美国每年有72万人新发或复发心梗，其中有20万人属于SCD的高危患者，需要积极预防 [ 75 ]。
在AMI后早期(30～40 d内)，SCD的发生率较高，患者处于猝死的高危险期 [ 76 ]。但是，一半以上SCD的原因并非由心律失常所致，而是由于再梗死或机械并发症，如左心室破裂、急性二尖瓣反流所致。在DINAMIT研究，只有50%的SCD归因于心律失常，而另一半SCD则由于心脏机械并发症所致 [ 77 ]。在VALIANT试验，根据105例尸体解剖资料，在AMI发病后第1个月内，80%SCD的原因是再梗死或心脏破裂，仅20%推测由心律失常所致 [ 78 ]。4个ACS研究的合并数据显示，NSTE ACS后大约1/3心血管死亡事件为SCD。利用常规收集的LVEF、年龄、糖尿病、肾小球滤过评估比率、心率、心梗、外周血管疾病、血统、性别、Killip分级等临床变量信息，可以进行精确的危险分层 [ 79 ]。因此，在AMI后早期(40 d之内)植入ICD，对早期SCD中占大部分由非心律失常原因所致的患者，并无益处。ICD虽可降低心律失常性死亡，但总病死率并无改善 [ 80 , 81 ]。AMI后，随着左心室重构和心肌纤维化的进展及心脏瘢痕的形成，梗死区和梗死周边区域心肌细胞电生理特性的改变导致局部传导减缓或阻滞、不应期延长、复极不一致程度增加。这样，就形成了产生折返性室性心律失常的基质。恶性室性心律失常所致SCD的风险也将随之增加。ICD治疗是预防这类恶性室性心律失常所致SCD最有效的方法。AMI后1年左右，心律失常所致SCD可能占到全部猝死病例的一半，到30个月可能达到60% [ 82 ]。因此，在AMI后早期，对预防SCD来说，血运重建，预防和治疗心肌缺血进展和再梗死及机械并发症，控制心衰、改善左心室功能最为重要。而在AMI患者的长期管理中，在血运重建和根据指南的二级预防治疗基础上，对SCD高风险的患者，ICD可以有效降低AMI后LVEF≤35%的患者在2年时的病死率 [ 83 ]，具有十分重要的意义。
(一)急性期(<48 h)血运重建后心脏性猝死的预防
在AMI血运重建后如果出现了多形性VT或VF，SCD的风险明显增高。在这种情况下，首先应考虑心肌缺血进展、再梗死或支架内急性血栓形成的可能。如果不能排除这种可能，应立即行冠状动脉造影。这种恶性室性心律失常也常见于合并心源性休克和严重心衰的患者。为预防血运重建后早期(<48 h)的SCD，可采取以下措施 [ 15 , 75 , 84 , 85 , 86 ]( 图1 )。①血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症，并作相应处理(Ⅰ类推荐，C级证据)；②若无禁忌，口服β受体阻滞剂以预防严重室性心律失常(Ⅱa类推荐，B级证据)；③对反复发生的多形性VT，静脉或口服β受体阻滞剂，以控制其发作(Ⅰ类推荐，B级证据)；④静脉注射胺碘酮，治疗多形性VT(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑤对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β受体阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因(Ⅱb类推荐，C级证据)；⑥对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑦对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑧维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑨如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上，在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术(Ⅱa类推荐，C级证据)；⑩对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使患者处于睡眠状态(Ⅱb类推荐，C级证据)；⑪对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激，超速抑制方式控制VT的发作(Ⅱa类推荐，C级证据)；⑫对过去已植入ICD的患者，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当电击(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑬除β受体阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生(Ⅲ类推荐，B级证据)。
(二)急性心肌梗死后(>48 h)心脏性猝死的预防
在AMI发病48 h之后发生的SCA或恶性室性心律失常，其预后意义与发生于48 h之内明显不同 [ 75 ]，常见于严重心衰和心源性休克的患者。在血运重建之后，在最佳的二级预防药物治疗基础上，如果SCA或持续性VT发生于心梗病程的1个月～数月之后，大多数与心肌缺血无关。以后SCD的风险很大。对这类患者SCD的预防为二级预防。在AMI血运重建后，虽未发生SCA或持续性VT，但如果合并严重左心功能障碍(LVEF≤35%)、不明原因晕厥、频发的非持续性VT或电生理试验能诱发出持续性VT，其SCD风险也将增加。对这类患者SCD的预防称为一级预防。
1．二级预防
①AMI发病48 h之后，40 d之内出现持续性VT或VF，与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起VT的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器(WCD，Ⅰ类推荐，B级证据) [ 82 , 85 ]；②AMI发病48 h之后，40 d之内，发生多形性VT或VF，如果血运重建不完全(罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建)，并且在本次AMI之前患者已存在左心室功能障碍、LVEF降低，可考虑植入ICD或使用WCD(Ⅱb类推荐，C级证据) [ 15 ]；③AMI发病48 h之后，在血运重建和最佳药物治疗的基础上，如果仍反复发生VT/VF或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗(Ⅱa类推荐，C级证据) [ 15 ]；④AMI发病48 h之后，40 d之内，发生持续性VT，在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VT(Ⅱb类推荐，C级证据) [ 15 , 82 ]；⑤在AMI发病40 d之内，出现持续性VT，与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建(对已做过血运重建者考虑再次血运重建)在内综合治疗措施以改善心肌缺血，不应植入ICD(Ⅲ类推荐，C级证据) [ 82 ]。
2．一级预防
(1)急性心肌梗死后早期心脏性猝死的危险分层 [ 15 , 84 , 85 ]
①出院前所有患者均应测量LVEF(Ⅰ类推荐，C级证据)；②对未做血运重建者心梗后40 d复查LVEF，对已完成血运重建者(PCI或CABG)90 d后复查LVEF，以发现左心室功能严重障碍(LVEF≤35%)患者，为ICD作为SCD一级预防的适应证(Ⅰ类推荐，B级证据)；③出院前做24 h动态心电图检查，以检测室性心律失常(非持续性VT、频发室性早搏)，并评估室性心律失常的类型(单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数，Ⅱa类推荐，C级证据)；④对LVEF≤40%的患者，行电生理检查(心室程控刺激)，以能否引诱发出持续性VT，评估SCD的风险(Ⅱb类推荐，B级证据)；⑤在AMI后早期，不推荐使用无创性检查(如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图)用于危险分层(Ⅲ类推荐，B级证据)。
(2)心肌梗死后心脏性猝死的一级预防
根据指南，按冠心病二级预防治疗原则，心梗后长期采用包括生活方式干预和危险因素控制，抗血小板药物、降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等药物治疗对降低总死亡率和SCD均十分重要 [ 68 , 70 ]。但对于具有SCD高风险的患者，仅靠血运重建和最佳冠心病二级预防治疗是不够的，植入ICD才能有效减少SCD [ 45 , 46 , 47 , 48 , 55 , 56 , 57 ]。目前，所有涉及冠心病、心衰、室性心律失常和猝死及植入性器械治疗的指南，在大量临床试验所提供的充分证据基础上，都十分强调ICD用于SCD的一级预防 [ 8 , 12 , 15 , 66 , 82 , 83 , 84 , 85 , 86 , 87 ]。
心梗40 d后或血运重建90 d之后SCD的一级预防：①心梗后至少40 d，或血运重建后至少90 d，LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级应植入ICD(Ⅰ类推荐，A级证据) [ 12 , 85 , 87 ]；②心梗后至少40 d或血运重建后至少90 d，LVEF≤30%，心功能Ⅰ级，应植入ICD( Ⅰ类推荐，A级证据) [ 12 , 87 ]。
心梗后40 d之内或血运重建后90 d之内SCD的一级预防：一般情况下，应在心梗40 d之后或血运重建90 d之后测量LVEF，评估心功能和临床状况，再决定是否适合植入ICD用于SCD的一级预防。指南的这一推荐是基于DINAMIT和IRIS研究的阴性结果 [ 80 , 81 ]。但在临床试验中，由于受患者入选和排除条件的限制，研究结果所产生的证据及指南的推荐并不能涵盖临床真实世界中的诸多特殊情况。为解决这一临床实际问题，2014年美国HRS/ACC/AHA 3个学会共同发布了1个专家共识，详细地阐述了在临床试验中不包括或不能反映的特殊情况下，如何考虑使用ICD预防SCD [ 82 ]。由于缺乏临床试验的证据，这个共识采用"推荐"(is recommended)，"不推荐"(is not recommended)和"可能有用"(can be useful)，"也许有用"(may be useful)这样的述语来表述在不同情况下对ICD使用的立场。而未采用指南常用的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类推荐意见的表述方式。①心梗后40 d之内LVEF≤35%，因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器，预测40 d之后LVEF难以恢复到>35%或不能确定，推荐植入ICD。如果植入了起搏器，在心梗40 d之后，如果LVEF仍≤35%(这种可能性很大)，则可能需要更换为ICD，因符合植入ICD的Ⅰ类适应证；②心梗后40 d之内，发生晕厥，推测可能与严重室性心律失常有关(如心电图记录到非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT或VF)，植入ICD可能有用；③心梗前已植入ICD，心梗后40 d之内ICD电池耗竭，如果患者临床状况许可，推荐更换ICD；④心梗前就符合SCD一级预防植入ICD的条件，在心梗40 d之后，血运重建90 d之内，预测LVEF恢复到>35%的可能性不大，植入ICD可能有用；⑤心梗后血运重建90 d之内，LVEF≤35%，因心动过缓需植入永久心脏起搏器，并且LVEF恢复到>35%可能性不大或不能确定，推荐植入ICD；⑥心梗后血运重建90 d之内，发生晕厥，推测可能由严重室性心律失常所致(根据病史，心电图记录到非持续VT或电生理检查诱发出持续性VT)，植入ICD可能有用；⑦过去已植入ICD，血运重建90 d之内电池耗竭，如果临床状况许可，推荐更换ICD；⑧心梗40 d之后，血运重建90 d之内，患者在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间，植入ICD可能有用。
四、稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防
对心功能正常或轻度受损的稳定冠心病患者，血运重建可降低室性心律失常和SCD的风险 [ 54 ]。但对合并严重左心功能障碍(LVEF≤35%)的患者，即使采用CABG进行完全的血运重建后，SCD仍然是死亡的主要方式，占所有心血管疾病死亡的1/3，远远超过泵衰竭、心梗和脑血管疾病所引起的死亡的总和 [ 11 ]。最近一个大系列长期随访研究显示，在STEMI患者直接PCI出院以后，SCD为主要死亡方式，超过其他所有心脏性死亡的总和，为心肌再梗死的2.47倍 [ 64 ]。因此，对具有SCD高风险的患者，血运重建后在冠心病二级预防治疗基础上，应考虑植入ICD。血运重建后SCD高危患者的监测和预防( 图2 、 图3 )。
(一)二级预防
①由VF或VT引起的SCA，与心肌缺血无关，也未发现其他可以纠正或可逆的原因，应植入ICD(Ⅰ类推荐，A级证据) [ 12 , 15 , 87 ]；②发生持续性VT，未发现引起VT的可纠正的原因，应植入ICD(Ⅰ类推荐，B级证据) [ 12 , 15 , 87 ]；③与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴，应采用导管消融治疗(Ⅰ类推荐。B级证据) [ 15 ]；④对已植入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击，可采用导管消融治疗(Ⅰ类推荐，B级证据) [ 15 ]；⑤对已植入ICD的患者，发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗(Ⅱa类推荐，B级证据) [ 15 ]。
(二)一级预防
①对所有稳定型冠心病患者常规用超声心动图测定左心室收缩功能(LVEF)，以筛查具有SCD较高风险的患者(Ⅰ类推荐，C级证据) [ 88 ]；②血运重建至少90 d之后，NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤35%，应植入ICD(Ⅰ类推荐，A级证据) [ 12 , 15 , 66 , 87 ]；③合并晕厥，电生理检查能诱发出持续性VT和VF并明显影响血流动力学，临床推断与晕厥有关，应植入ICD(Ⅰ类推荐，B级证据) [ 12 , 15 , 87 ]；④陈旧性心梗，血运重建至少90 d之后，NYHA心功能分级Ⅰ级，LVEF≤30%，应植入ICD(Ⅰ类推荐，A级证据) [ 12 , 87 ]；⑤陈旧性心梗，血运重建至少90 d之后，LVEF≤40%，合并非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT和VF，应植入ICD(Ⅰ类推荐，B级证据) [ 12 ]；⑥陈旧性心梗，血运重建后发生不明原因晕厥，LVEF保留，可采用电生理检查心室程序刺激诱发VT，根据诱发结果并结合临床情况决定是否植入ICD(Ⅱa类推荐，C级证据) [ 15 ]；⑦血运重建90 d之内，因严重心动过缓有植入永久起搏器适应证，LVEF≤35%，预期以后难以恢复到>35%，推荐植入ICD(Ⅱa类推荐，C级证据) [ 82 ]；⑧过去已植入ICD，血运重建90 d之内，ICD电池耗竭需更换，评估患者临床情况和更换ICD可能带来的风险和并发症后，如果临床状况许可，推荐更换ICD(Ⅱa类推荐，C级证据) [ 82 ]；⑨血运重建后，在等待心脏移植或植入左心辅助装置期间，可考虑植入ICD(Ⅱa类推荐，C级证据) [ 15 , 82 ]；⑩血运重建90 d之内，发生晕厥，推测可能由严重室性心律失常所致(依据病史、临床表现、心电图记录到NSVT或电生理检查诱发出持续性VT)可考虑植入ICD(Ⅱb类推荐，C级证据) [ 82 ]；⑪血运重建后发生不明原因晕厥，电生理检查和无创性检查均未发现晕厥的原因，但不能排除与严重室性心律有关，可考虑植入ICD(Ⅱb类推荐，C级证据) [ 12 ]。
(三)不适合植入型心律转复除颤器的情况(Ⅲ类适应证) [ 12 ]
①预期存活期<1年(C级证据)；②无休止的VT或VF(C级证据)；③合并严重精神疾病，明显影响ICD植入手术过程和以后ICD的随访(C级证据)；④严重心衰晚期(心功能Ⅳ级)，药物治疗无效，同时也不适合心脏移植或植入CRT-D(C级证据)。
(四)心脏再同步治疗(CRT)在心脏性猝死预防中的应用
血运重建后，对合并心衰、LVEF显著降低、QRS明显增宽的患者来说，如果有植入ICD的适应证，可考虑选择CRT-D。因为CRT可逆转左心室重构，改善左心室功能，增加LVEF，降低总死亡率 [ 89 , 90 ]。在SCD的一级预防中，随着心功能的改善和LVEF的增加，SCD的风险将降低，需要ICD治疗的严重室性心律失常事件发生率将明显减少 [ 91 ]。LVEF恢复到≥45%时，需要ICD治疗的严重室性心律失常发生率将降到最低 [ 92 ]。MIDIT-CRT研究7年长期随访结果证明，对QRS增宽合并完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心衰患者，与ICD比较，CRT-D能降低全因死亡风险41% [ 93 ]。虽然单纯心脏再同步治疗起搏器(CRT-P)有降低SCD风险的作用 [ 91 , 92 , 94 ]，但是，即使对CRT超反应的患者(心功能明显改善，LVEF恢复到55%以上)来说，SCD仍有发生，其风险并未降到零 [ 91 ]。因此，从SCD预防角度来说，对这类患者不宜使用CRT-P取代CRT-D [ 95 , 96 ]。作为SCD一级预防，应用CRT-D的适应证如下 [ 15 ]：
(1)心功能Ⅲ级或非卧床Ⅳ级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，预期有一定生活质量的存活期≥1年：①窦性心律，完全性LBBB：QRS时限>150 ms(Ⅰ类推荐，A级证据)，QRS时限为120～150 ms(Ⅰ类推荐，B级证据)；②窦性心律，非LBBB：QRS时限>150 ms(Ⅱa类推荐，B级证据)，QRS时限120～150 ms(Ⅱb类推荐，B级证据)。
(2)心功能Ⅲ级或非卧床Ⅳ级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，永久性房颤，QRS时限≥120 ms，预期有一定生活质量的存活期≥1年，应考虑CRT(Ⅱa类推荐，B级证据)。尽可能保证双心室起搏比例达到100%，为提高双心室起搏比例，可考虑经导管消融房室结(Ⅱa类推荐，B级证据)。
(3)心功能Ⅱ级，窦性心律，LBBB，QRS时限≥120 ms，经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤30%，预期有一定生活质量的存活期≥1年(Ⅰ类推荐，A级证据)。
(4)心功能Ⅱ级，窦性心律，非LBBB，QRS时限≥150 ms，经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤35%，预期有一定生活质量的存活期≥1年(Ⅱb类推荐，A级证据)。
(五)冠心病血运重建后心脏性猝死的预防简化流程见 图4 。
引用：黄德嘉,霍勇,张澍,等. 冠心病血运重建后心脏性猝死的预防[J]. 中华心律失常学杂志,2017,21(1)：9-21.