刑事自诉状（示范模板）
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示范模板最高审判研究综合整理
【书写说明】
（一）当事人基本情况：当事人是自然人的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位、户籍所在地或者经常居住地、邮编及联系电话。当事人是法人或者其他组织的，应写明名称、住所地、邮编及联系电话、法定代表人或负责人姓名、职务。
（二）诉讼请求：应当明确要求追究被告人何种罪名。
（三）事实与理由：应全面反映案件事实的客观真实情况，陈述起诉的原因。事实包括纠纷起因、过程、现状等。
（四）署名和时间：起诉人是自然人的，应由本人签名（不能书写姓名的，加盖单位公章。时间要填写准确，起诉状上签署的时间与实际递交诉状时间不一致的，原告应注明实际递交时间，实际递交诉状的时间为正式起诉时间。
（五）起诉状的纸张大小为A4（210*297毫米），必须用墨水笔（黑色、蓝黑色）书写或打印。
延伸阅读最高审判研究综合整理
一、刑事自诉的受案范围
（一）告诉才处理的案件
1、侮辱、诽谤罪（刑法第二百四十六条规定的，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外；
2、暴力干涉婚姻自由案（刑法第二百五十七条第一款规定的）；
3、虐待案（刑法第二百六十条第一款规定的）；
4、侵占案（刑法第二百七十条规定的）。
（二）人民检察院没有提起公诉，被害人有证据证明的轻微刑事案件
1、故意伤害罪（刑法第二百三十四条第一款规定的）；
2、非法侵入住宅案（刑法第二百四十五条规定的）；
3、侵犯通信自由案（刑法第二百五十二条规定的）；
4、重婚案（刑法第二百五十八条规定的）；
5、遗弃罪（刑法第二百六十一条规定的）；
6、生产、销售伪劣商品案（刑法分则第三章第一节规定的，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外）；
7、侵犯知识产权案（刑法分则第三章第七节规定的，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外）；
8、属于刑法分则第四章、第五章规定的，对被告人可能判处三年有期徒刑以下刑罚的案件。
（三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。
二、起诉的条件
（一）刑事案件的被害人告诉的；
（二）有明确的被告人，具体的诉讼请求和能证明被告人犯罪事实的证据；
（三）属于刑事自诉的受案范围；
（四）属于受诉法院管辖的（刑事案件由犯罪地人民法院管辖）。
三、起诉应递交的材料
（一）自诉状正本和副本
自诉人提起刑事自诉应提交刑事自诉状，如果一并提起附带民事诉讼的，应提交刑事附带民事自诉状，包括正本一份，副本的分数按被告人的人数递交。副本尾部“起诉人”签名及盖章不能复印。
（二）起诉所依据的证据材料，并列明证据材料清单
证据材料清单上注明证据名称、份数、是否原件、证明的对象等。证据材料的份数与起诉状的份数相同。
起诉证据材料一般包括：
1、证明自诉人系受被告人犯罪行为侵害，有被告人犯罪事实的证据。例如：公安机关的相关材料。
2、证明被告人实施的犯罪行为情节严重，或已达到法定的严重后果。例如：故意伤害案中的伤势鉴定为轻伤。
3、自诉人依据《刑事诉讼法》第一百七十条第三项的规定起诉的，应提交公安机关或者人民检察院已经作出不予追究的书面决定书。
4、受诉法院有权管辖的证据材料或事实依据。
（三）自诉人、被告人诉讼主体资格证明
1、自诉人是自然人的，应提供本人身份证复印件等身份证明材料；委托他人递交起诉状的，应递交授权委托书和受委托人身份证复印件等身份证明材料；如果自诉人由法定代理人代为诉讼的，递交法定代理人与自诉人的关系证明和法定代理身份证复印件等身份证明材料。
2、自诉人是法人或者其他组织的，应提供经工商或职能机关登记的营业执照或有关登记成立资料复印件、法定代表人（负责人）身份证明书、授权委托书和受委托人身份证复印件或者其他身份证明材料。
3、被告人是自然人的，自诉人应写明被告的姓名、性别、户籍所在地或者经常居住地等基本情况；被告人是本市居民且自诉人聘请律师代理诉讼的，应提供被告人的公安户籍身份资料。
4、被告人是单位的，自诉人应提供被告人的近期基本登记信息资料。
（四）送达地址确认书
自诉人应提供自己准确的诉讼文书送达地址。
（五）涉外、涉港、澳台诉讼需注意的事项
1、自诉人为外国人或港、澳、台居民亲自来法院递交起诉状的，应出示证明其身份的证件（例如护照，港、澳、台居民通行证等），并提供复印件。自诉人委托他人递交起诉状的，应递交经公证、认证的起诉状、授权委托书和受委托人身份证复印件等身份证明材料。
2、当事人从我国领域外寄交起诉书、授权委托书及证据材料的，或者向法院提供证据材料是在我国领域外形成的，起诉书、授权委托书及证据材料应当经所在国公证机关公证，并经我国驻该国使领馆认证，或者履行我国与该所在国订立的有关条约中规定证明手续。
3、当事人从港、澳、台地区寄交起诉书、授权委托书及证据材料的，或者向法院提供的证据材料是在港、澳、台地区形成的，应当办理相关公证手续。
4、起诉书、证据材料及授权委托书等是外文的，应同时提交中文译本；如果需要向外国当事人送达材料的，还应同时提供被送达当事人所在国的官方文字译本。
四、诉讼费用的交纳
当事人进行刑事自诉的，人民法院不收取案件受理费。
来源：最高审判研究综合整理
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