JAMA Oncology | 面对数据惊艳的ADAURA研究，聆听不一样的观点
以EGFR-TKI和免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的新型抗肿瘤药物，在晚期NSCLC中取得了巨大成功后，将探索推进至围手术期治疗。其中，ADAURA研究以其惊艳的数据，点燃了TKI在NSCLC辅助治疗中的热情，并于2020年9月在顶级期刊《新英格兰医学杂志》发表研究结果。然而，ADAURA研究真的那么“完美”吗？
简单回顾ADAURA研究 [1]
ADAURA研究是一项双盲、III期临床试验，共纳入682名IB~IIIA期、EGFR突变阳性、肿瘤完全切除术后的NSCLC患者，按1:1随机分为两组，分别接受奥希替尼或安慰剂3年。主要终点是II~IIIA期患者的DFS；次要终点包括全人群（IB~IIIA）的DFS、OS和安全性。
结果显示，24个月时，II~IIIA期NSCLC患者中，奥希替尼组和安慰剂组的DFS率分别为90%和44%（HR=0.17，P＜0.001）。全人群中，奥希替尼组和安慰剂组的DFS率分别是89%和52%（HR=0.20，P＜0.001）。OS数据尚未达到。
II~IIIA期NSCLC患者中，奥希替尼组和安慰剂组的DFS。图片来自：N Engl J Med. 2020; 383(18): 1711-1723.
基于此结果，奥希替尼被美国FDA和NMPA批准用于EGFR突变的NSCLC术后辅助治疗，是首个成功纳入NCCN指南推荐的NSCLC辅助靶向治疗药物。
然而，在ADAURA研究结果公布后，也陆续有不同的观点出现，讨论点集中在两点：1、DFS是否能转化为OS获益？2、可能存在的过度治疗。
小编选择了2021年5月发表在JAMA Oncology的观点类文章（Why Not Adore ADAURA？）[2] 作为代表，并进行了内容整理与大家分享。
这篇文章的作者是来自美国希望之城综合癌症中心（City of Hope Comprehensive Cancer Center）的Howard Jack West教授，以及加拿大女王大学（Queen’s University）肿瘤系的Bishal Gyawali教授。
Bishal Gyawali教授. 图片来自网络
稍微延伸一下，Bishal Gyawali教授可算的上是肿瘤点评届的常客，包括JAMA Intern Med、Nat Rev Clin Oncol、Mayo Clin Proc等著名期刊上都有他的身影。其实，这也不是Bishal Gyawali教授第一次点评ADAURA研究了。2020年，他就在JCO杂志上发表过观点：Lessons From ADAURA on Adjuvant Cancer Drug Trials：Evidence，Ethics，and Economics [3]。
讨论点1：仅改善DFS就够了吗？
合理的辅助治疗可以改善早期NSCLC患者的长期生存。通过几项前瞻性随机试验，并显示出OS获益后，化疗成为II~IIIA期NSCLC辅助治疗的标准方案。ADAURA研究中使用了DFS作为主要终点，部分原因来自于乳腺癌临床试验中使用DFS作为疗效评估指标的先例。
但是，DFS不应成为一种标准指标，尤其是治疗包含了具有临床意义的不良反应和成本。与晚期疾病相比，辅助治疗的治疗负担更高，不良反应明确，而潜在的生存获益需等待长期评估。术后长期给与靶向治疗，取得DFS的显著阳性结果并不令人惊讶。但是，它未能回答一个关键性问题：奥希替尼辅助治疗的OS vs 复发后再给与奥希替尼的OS？
CTONG ADJUVANT研究（吉非替尼 vs 化疗）、OPTIMAL研究（厄洛替尼 vs 化疗）中，尽管替代终点有显著获益，最终均未转化为OS获益。因此，ADAURA研究DFS的显著获益并不能代表OS获益。
讨论点2：纳入人群的特征
值得注意的是，随机分组前，并未要求患者必须接受过辅助化疗，实际上有45%的入组患者未接受过辅助化疗。此外，对于已切除IIIA期N2淋巴结阳性的患者，需未接受过辅助放疗，尽管已有证据显示辅助放疗能让这部分患者获益。准确的肿瘤分期细节还未公布，如果未进行规范的纵膈分期、正电子发射断层扫描（PET）和电子计算机断层扫描（CT），可能高复发率会伴随而来。
讨论点3：潜在的过度治疗
评估该研究的长期获益需要3年，提示奥希替尼可能只是抑制而不是治愈患者。此外，长期使用奥希替尼可能会导致获得性耐药，并影响总生存期。要回答这个问题，还是需要比较：奥希替尼辅助治疗 vs 复发后接受奥希替尼治疗。
我们还需考虑这一策略的社会经济成本。在美国，每位患者每年的治疗费用将超过20万美元，这是一种经济负担，尤其在复发风险较低的患者（例如：IB期）。亚组分析显示，这部分患者的HR相对没有那么显著（DFS HR=0.50），这些患者中的大多数已经治愈，过度治疗的社会代价是高昂的。当然，讨论经济成本效应的前提是，ADAURA研究需显示出明确统计学意义的OS获益。
作者犀利的总结
ADAURA研究目前尚没有提供给我们期望看到的数据。临床试验旨在真正解决临床的关键问题。或者，也可以把这个责任推给参与临床试验设计的药企，是实现销售的最大化，而不是我们希望的帮助患者。
奥希替尼销售数据. 数据来自：医药魔方NextPharma数据库
参考文献
1、Yi-Long Wu, et al. N Engl J Med. 2020; 383(18): 1711-1723.
2、Howard Jack West, Bishal Gyawali. JAMA Oncol. 2021; 7(5): 677-678.
3、Bishal Gyawali, Howard Jack West. J Clin Oncol. 2021;39(3): 175-177.
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