【作者简介】晏月平，云南大学民族学与社会学学院教授，博士生导师。
【基金项目】 云 南 省 教 育 厅 科 学 研 究 基 金 项 目 “昆 明 市 失 能 老 人 机 构 照 护 质 量 评 估——基 于SERVQUAL模 型”（20221J0220）、云 南 省 省 级 部 门 决 策 咨 询 研 究 课 题“人 口 结 构 转 型 中 的 云 南 省 人 口 老 龄 化 研 究”（ZFJC202102）、云南大学创新团队建设（CY2262420230）阶段成果。
【摘要】基于中国家庭户规模逐渐缩小，独居家庭、空巢家庭数量持续增加的基本现实，聚焦独居老人的多维健康脆弱性问题，基于CLHLS2020 年发布的微观调查数据，运用A-F法对多维健康的脆弱性进行科学测量，采用OLS和Probit模型进行实证分析，运用倾向值匹配法对实证分析结果进行稳健性检验，使用异质性分析手段考察独居对不同老年群体健康脆弱性影响的组内差异的研究结果显示：老年人的居住安排与多维健康脆弱性显著相关，处于独居状态的老人在多维健康脆弱性方面显著低于非独居状态的老人；性别和城乡的组内差异不显著；独居老人在多维健康评价中遭遇最严重的问题是情绪抑郁；独居并非是影响老年人多维健康脆弱性的首要因素；提高老年人生活水平，保障医疗服务的可及性、子女时常看望父母、每年进行常规体检、保持锻炼习惯，对老年人多维健康产生显著正向影响。在此基础上，文章提出应重视老年人的精神健康，尽快出台家庭支持政策，打造适老化社会环境，全面提高全民健康素养，早日实现健康中国目标。
【关键词】独居老年人；多维健康；健康脆弱性；CLHLS数据
一、引言
第七次全国人口普查数据显示，我国65岁及以上老年人口比重从2000年至2010年增长了1.82个百分点，2010至2020年间增长了4.63个百分点，增速明显。在总人口缓慢增速与老年人口快速增长的双向作用下，中国将不可逆转地高速进入中度、重度和深度老龄社会。党的十九届五中全会将“积极应对人口老龄化”上升为国家战略。在积极应对人口老龄化的战略中，提升老年人健康寿命无疑是所有方案的基石，也是“健康中国2030”的战略目标应有之义。2020年，我国共有家庭户49416万户，平均每个家庭户的人口为2.62人，比2020年的3.10人减少0.48人，家庭户规模继续缩小，独居家庭、空巢家庭等特殊家庭大量存在并呈持续增加趋势。2015年，我国独居老人比重为13.1％，仅与配偶共同居住的老人占38.2％，二者合计高达51.3％，比2000年提高了16.2个百分点。在中国“多子多福”的传统文化观念影响下，独居意味着凄惨的晚年生活，在大众视野中独居老人常被视为弱势群体，但随着人们个性与自主性的增强，子女与父母之间彼此关照且互不打扰似乎成为大多数老年人选择的另一类居住形式。那么，目前处于独居及无配偶老人，比非独居的老人是否存在更为严重的身心健康问题？独居老人健康状况是否存在个体及群体差异？这是文章回答的主要问题。大部分学者认为独居老人会有较高的孤独感，特别是女性、无配偶以及经济状况较差的独居老人更可能产生孤独感，独居与抑郁症呈正相关。如果老年人口长期单身生活，生活的目标定位不清，生活意义不明确，很容易造成精神空虚、孤独感进而发展成轻生现象，因此，独居老人具有较高的死亡风险。但也有研究认为，独居并不是一种完全的孤独体验，独居的人在社交上更加活跃，公民参与更多，享受着更加丰富的生活体验。独居可能激发老年人开展更多的家庭之外的社会参与，允许有时间和自由去进行自我探索和自我发现。与子女共同居住可能会引发家庭成员之间的紧张关系，甚至是冲突或其他消极的交往形式，降低老年人的主观幸福感。部分学者对独居影响的异质性进行了分析，认为独居对男性的心理健康比对女性更有害。也应注意到绝对空巢家庭（子女在外地或没有子女）和相对空巢家庭（子女在本市）的两组老人在“孤独感”和“适应能力”的评分上具有显著差异性，农村独居老人养老支持系统处于断裂或半断裂状态，面临生活无人照料、经济困难、无法就医和住房条件差等困难。部分研究认为，独居老年人的健康状况比与配偶或子女一起生活的老年人的健康状况差，与他人居住的高龄老人健康状况最好，丧偶后与子女合住的人，要比丧偶后独居的人健康状况更好。与女性相比，独居对男性的认知健康有害。慢性疾病、活动受限和心理焦虑与独居老年人的感知健康状况有关，独居老年人感知到的健康状况与健康行为呈正相关。同时，也有研究表明独居并非引发老年人身体不健康的主要因素。独居女性与非独居女性的残疾或死亡率没有显著差异，独居老人的死亡风险并没有增加，日常生活工具活动（IADL）的恶化情况明显低于与配偶或他人一起生活的人，不良的社交网络对老年人健康状况的影响可能超过了独居的影响。此外，在考虑独居与健康的关系时，考虑反向因果关系也很重要，特别是在西方社会，老年人只有在无法独自生活时才搬到亲属身边。在积极老龄化的视角下，老年人的心理健康与身体健康同样重要。探究老年健康，需要从多维度、多视角出发。Grzywacz等学者提出整体健康的每个方面（即躯体和精神）分别由客观和主观两个纬度组成，客观维度能反映实际的患病情况，而主观纬度反映个体对躯体和精神健康的主观评价。周鼒等学者采用研制的老年健康功能评定量表评价老年人的健康水平，量表包含社会关系资源 、日常生活能力、身体健康状况、精神健康状况、认知功能和经济资源。白晨、顾昕选取日常活动能力量表、工具性日常活动能力量表 、认知功能量表、自评健康、负面情绪等5个维度构建长期多维健康贫困指数，指出医疗服务可及性与社区养老服务水平的提升能够显著降低老年人长期多维健康贫困的发生风险。杨玲、宋靓珺采用日常生活自理能力量表、认知功能简易量表和躯体功能量表测量老年人的多维健康，发现3个指标均存在性别和城乡差异。尹星星和周榕采用自评健康、健康预期、日常活动能力、工具性日常活动能力、孤独感、生活目的6项指标，整合成3个维度来衡量独居老人多维健康贫困，发现社会经济地位较高的独居老人易获得良好的健康状态，尤其体现在男性独居老人群体，独居老人社会经济地位越高，子女支持行为越强烈。焦开山发现与子女同住的老人在日常功能、疾病发生率以及死亡风险上都较独居老人差，但与家人同住能缓解他们的抑郁症状，改善老年人的心理健康状况。综上所述，目前有部分关于老年人多维健康的研究，但多维指标的构建还不统一，独居对老年人健康影响的研究大多还集中在单一维度，影响结果仍存在讨论空间，讨论独居状态下老年人多维健康状况的研究还不多见，基于此，文章使用中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）最新数据，比较分析独居老人与非独居老人的多维健康状况，进而讨论独居是否是引起老年人多维健康脆弱性的主要因素。结合数据库，文章所研究的独居老人有94.8％处于单独居住的状态，5.2％处于与配偶或保姆一起生活的状态。文章提出了4项研究假设，并将通过实证分析对如下假设进行验证：假设 １：相较于非独居老人，独居老人的多维健康脆弱性更严重。假设 ２：相较于非独居老人，独居老人的抑郁倾向更为严重。假设 ３：相较于非独居老人，独居老人患严重身体疾病的比例更高。假设 ４：相较于非独居老人，独居老人多维健康脆弱性存在年龄、性别与城乡的组内差异。脆弱性（vulnerability）最初源于学者们对自然灾害的相关研究，指一种系统在灾害事件发生时产生不利影响的程度。文章借鉴邓大松教授的研究，将老年人健康脆弱性视为老年群体弱风险承受能力下健康低于正常水平和不可持续性的状态。文章采用中国老年健康影响因素跟踪调查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS）数据库进行具体分析。CLHLS数据库是由北京大学健康老龄与发展研究中心、国家发展研究院组织的老年人追踪调查，调查范围覆盖全国23个省市自治区，调查样本对中国具有代表性，数据质量得到了学术界的普遍认可。CLHLS数最近一次跟踪调查（2017—2018年）内容包括老人及家庭基本状况、社会经济背景及经济状况、健康和生活质量自评、认知功能评分等，符合文章对独居老人多维健康分析的需要。目前学界对老年人多维健康的度量不论在维度设定还是指标选择上尚未形成统一标准。文章整合相关文献，采用日常活动能力量表（ADL）、工具性日常活动能力量表（IADL）、认知功能量表（MMSE）、自评健康、抑郁情绪、客观身体健康情况（BMI、是否患有慢性病）6个维度评价老年人多维健康脆弱性。将A-F测度后的多维健康脆弱性作为被解释变量。相关研究认为，关于老年人身心健康的任何指标都应得到重视，因此采取指标等权重的方法对各项指标进行赋值。结合已有研究和相关理论基础，从个体、家庭、地域、生活方式4个方面确定控制变量（表1）。从变量的描述性统计结果中的6项健康情况来看（表2），样本中老人日常活动能力和认知能力情况较好，比较常见的是在身体客观情况和抑郁情绪两个维度出现健康问题。在个体特征方面，样本老人的年龄均值为85岁，女性占比更高，处于丧偶等无偶状态的老年人占比更高，大部分人为务农者，受教育年限平均为3.3年，且大多数老人没有经常锻炼的习惯，有吸烟和饮酒习惯的老人占比也不高，和孩子的联系较为紧密；社会保险方面，更多老人拥有社会医疗保险而非养老保险，大多数老年人的家庭生活水平在当地属于中间位置，生病后能够及时就医，半数以上的老人每年进行常规体检，样本老年人更多生活在城镇和中东部地区。如表3所示，文章从不同临界值k下的多维健康脆弱性指数（Ｍ）、多维健康脆弱性发生率（Ｈ）、不健康发生深度（Ａ）3个方面分析老年人的健康脆弱性，研究结果显示，98.9％的老人面临至少一个维度的健康问题，随着多维健康临界值k的增大，老年人不健康发生率减少，而不健康发生程度在增加，k＞5/6时，不健康发生率几近为0，由于长期多维健康脆弱性问题主要发生在20％≤k＜60％区间，故文章以k＝2/6为基准，构建多维健康脆弱性指数，即考察老年人在两个维度及以上的健康脆弱性问题。进一步分析6项指标对老年人多维健康的影响，结果如表4显示，老年人身体的客观情况（BMI值、患慢性病情况）、抑郁情绪对健康脆弱性的贡献率最高，说明上述两项指标是老年人面临的最主要的健康问题。随着k值的增加，可以看出老年人的抑郁情绪、客观身体情况对健康脆弱性的贡献率呈下降趋势，而日常活动能力、工具性日常活动能力、认知功能、自评健康对健康脆弱性的贡献率呈上升趋势，老年人面临失能、失智等深度健康问题。进一步考量不同居住状态老年人的多维健康情况可以看到（表5），独居老人相较于非独居老人，在日常活动能力、工具性日常活动能力上表现为“较健康”，在抑郁倾向方面略高于与他人居住的老人，住在养老机构的老人在健康自评与其余状态下的老人相比差别不大，其余五方面的健康脆弱性都呈现比较高的得分。可见，独居状态的老年人相较于非独居状态，没有呈现更为严峻的多维健康脆弱性问题，说明假设1没有得到证实。从6项健康维度对不同居住状态下老年人健康脆弱性的贡献度来看（表5），独居老人面临的最大健康问题不是日常活动能力、工具性日常活动能力受限、认知能力受损等失能、失智问题，而是抑郁倾向。相较于非独居状态下的老人，独居老人在多维健康评价中遇到的最严重问题也是情绪抑郁问题，其次是慢性病、BMI失常问题，说明假设2得到了证实，假设3没有得到验证。进一步引入个体、家庭、地域、生活方式等指标，以考量独居生活状态对老年人多维健康脆弱性的影响，模型一对多维健康脆弱指数做ols回归估计，模型二至模型七，对不同维度的健康问题发生率做probit模型估计 （详见表6）。1.老年人的居住安排与多维健康脆弱性显著相关。独居老人的多维健康脆弱指数显著低于非独居老人，说明独居老人的健康情况总体上优于与他人居住及入住养老机构的老人。从7个模型的实证结果可以看到，独居老人的日常活动能力、工具性日常活动能力和认知能力的衰退相较于与他人居住的老人而言，健康情况较为乐观，而在健康自评、抑郁倾向和身体客观情况3个维度上，独居老人与他人居住的老人相比没有显著差异，住在养老院的老人面临着更为严重的多维健康脆弱性，由此可见，住在养老院的老人更多是因为自身健康状况问题不能自理才选择进入机构养老。2.独居并非是影响老年人多维健康的主要因素。从个体和家庭特征影响因素来看，年龄、性别是影响老年人身体健康状况的最主要因素，高龄、女性、老年人相较于低龄、男性老年人面临更为严峻的多维健康脆弱性问题。从模型六可以看到，处于无配偶状态下的老人相较于有配偶的老人情绪抑郁更为显著，而独居老人相较于与他人居住的老人虽有抑郁倾向，但没有出现具有统计学意义上的显著性差异。模型四至模型六分析结果显示，与子女不常看望的老人相比，子女时常看望的老人在认知功能、自评健康、抑郁倾向3个维度上不健康的发生率明显降低。此外，老年人的受教育程度与多维健康脆弱性呈显著的负相关关系，说明受教育程度越低，老人的健康脆弱性发生率越高。模型七的分析结果显示，独居老人相较于与他人居住的老人只在日常活动能力、工具性日常活动能力和认知能力3个维度呈现显著差异，而老年人的生活水平与生活习惯对健康的影响在6个维度都有显著体现。老年人的生活水平在当地处于一般与较好生活状况相较于相对贫困状况，都能显著降低其健康脆弱性。生病时能及时就医的老年人在总体健康脆弱性指数、认知功能、自评健康脆弱性方面都呈现显著的下降。此外，每年进行常规体检、保持锻炼习惯都对老年人的身心健康产生了较为有利的作用。以上模型均通过了多重共线性检验，但考虑到上述模型回归结果，无法很好地解决选择性偏误问题，导致结果出现有偏和不一致情况，文章采用了倾向值匹配法对独居与多维健康脆弱性的结果进行稳健性检验（图1），为最大限度地保留样本，使用1:2最邻近匹配法，在检验前对匹配是否满足平行性;2假设和共同支撑假设进行验证。从平衡性假设的检验结果来看，在使用1匹配后，除了年龄变量外，其余变量在组间均不存在显著差异（P＞0.05），说明最近邻匹配较好地平衡了样本中处理组和控制组之间的差异，平衡性假设满足。从倾向指数拟合值的分布图可以看出，匹配后控制组和处理组存在共同取值区间，协变量分布存在重合，因此共同支撑假设满足，表明两组样本在各方面特征接近，匹配效果较好。表7中倾向值匹配的结果显示，独居状态下的老年人相较于非独居状态下的老年人而言处于更加健康的状态，特别是在日常活动能力、工具性日常活动能力、认知功能方面。在自评健康和身体客观情况方面，不同居住状态下的老年人不存在显著差异。需要警惕的是，独居状态下的老年人有略微显著的抑郁倾向。将老年人样本按年龄、性别、居住地进行分类，分别进行多维健康脆弱指数的OLS回归分析，进一步探究独居与老年人多维健康关系的异质性效果，结果如表8所示。１.高年龄组独居老人多维健康状态比低龄组更差，但优于与他人居住的老人。将老年人以80岁为界限分为低龄组与高龄组，如模型八与模型九所示，两个年龄阶段的独居老人与非独居老人相比，都呈现出比较健康的状态。在低龄组老人中，独居和与他人居住的老年人相比，多维健康脆弱性呈负向但不显著；而在高龄组老人中，独居老人的多维健康状态相较于与他人居住的老年人而言健康状况更好。2.男性无配偶老人更容易出现健康问题。如模型十与模型十一所示，男性老人中处于丧偶等无配偶的老人相较于有配偶的老人更容易出现健康问题。3.在乡村，丧偶老人更容易出现健康问题，同时家庭总收入的提升能显著降低老年人的健康脆弱性；在城镇，医疗服务的可及性对老年人的健康具有显著的正向影响，假设4得到部分验证。需要注意的是，无论处于何种分组状态下，居住在养老机构的老年人都呈现出更为严重的健康问题。子女能时常看望、老年人生活水平的提高、每年进行常规体检、养成锻炼习惯等都对老年人的多维健康产生了显著的积极作用。文章借助CLHLS数2020年发布的微观调查数据，运用多维贫困指数的方法（A-F法）对老年人的多维健康脆弱性进行测度，采用OLS和Probit模型进行实证分析，运用倾向值匹配法对实证分析结果进行稳健性检验，最后通过异质性分析考察独居对不同群体老年人健康脆弱性的影响，得到如下结论：第一，中国老人的居住安排与多维健康脆弱性显著相关。独居老人在多维健康脆弱方面显著低于非独居老人，独居老人更健康，这一研究结果与西方社会的老年人只有在无法独自生活时才搬到亲属身边的研究结论刚好相似，中国老人也依据健康状况选择居住方式。第二，从6个健康维度看，独居老人在日常活动能力、工具性日常活动能力、认知功能方面优于非独居老人。在自评健康和身体客观情况方面，不同居住状态下的老年人均不存在显著差异。独居老年人有略微显著的抑郁倾向，说明独居老人在多维健康评价中更容易遭遇的健康问题是情绪抑郁。第三，独居对老人多维健康脆弱性的影响不存在显著的性别与城乡的组内差异。独居对低龄组老人的多维健康脆弱性影响不显著，在高龄组，非独居老人相比独居老人面临更为严峻的多维健康问题。第四，年龄、性别是影响老人身心健康的主要因素。实际上，独居并不是影响老年人多维健康脆弱性的首要因素，高龄、女性老年人更容易出现健康脆弱性问题，老年人处于丧偶等无配偶状态下对健康的不利影响较为显著。此外，提高老年人的相对生活水平、保障医疗服务的可及性、子女时常看望父母、每年进行常规体检、保持锻炼习惯都对老年人的多维健康产生显著的积极作用。基于上述研究结论，文章认为，在践行积极老龄化战略和“健康中国2030”战略目标的行动中，应重点考虑：一是重视老年人精神健康。研究发现，独居老人面临最严重的问题为抑郁情绪。2020年9月，国家卫健委办公厅发布《探索抑郁症防治特色服务工作方案》中提醒，老年人是抑郁症高发的重点人群之一，而老年人的抑郁症往往被慢性疾病等身体的病痛所掩盖，亟待引起重视。应积极打造和拓宽老年人的社会参与、交流交往途径，丰富老年人的精神文化生活。二是尽快出台家庭支持政策。文章研究发现，处于非独居状态的老人大多面临失能、失智等健康问题，需要他人照护。子女的时常看望，能显著降低老年人的多维健康脆弱性。家庭养老仍是我国目前主要的养老模式，家庭网络不仅为老年人提供照料支持，也提供着不易替代的精神支持，可提高老年人的心理韧性。应尽快出台家庭支持性政策，对家庭照护者的贡献在经济支持和社会价值方面给予充分肯定。三是打造适老化社会环境。提升老年人的生活水平、保障其生病时能及时就医，这对缓解老年人的多维健康脆弱性可发挥积极作用。尽快构建以老年人为中心的健康保健服务体系，提高城乡老年人的医疗服务可及性，提升社区医疗卫生服务功能并向家庭延伸，为老年人提供便利的社区医疗卫生与家庭医生服务，逐步缩小健康服务领域的城乡差异、区域差异。四是尽快提高全民健康素养。文章发现，健康的生活方式能显著降低老年人多维健康脆弱性，应全面贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》，增强体育健身理念的宣传力度，加强城乡居民自我保健意识，强化预防比后期救治更重要的思维理念，加强全生命周期健康教育，全面提升健康素养水平。
文章刊于《云南民族大学学报（哲学社会科学版）》2022年第4期。篇幅限制，注释从略。若需引用，请查阅原文。