【作者简介】吴鹏，西安交通大学公共政策与管理学院博士研究生。
【基金项目】国家社会科学基金重大项目“新时期我国健康老龄化服务体系优化研究”（21ZDA103）阶段成果。
【摘要】准确把握健康老龄化服务效能的区域差异，对于优化健康老龄化服务体系、促进老年健康事业的区域协同发展具有重要现实意义。基于此，运用健康老龄化服务效能评价模型，从区域差异视角对我国健康老龄化服务效能进行评价分析，并通过方差分解和Dagum基尼系数考察了区域差异的来源，然后采用QAP方法揭示出健康老龄化服务效能区域差异的驱动力量。研究发现：我国整体的健康老龄化服务效能及其三个子系统都存在明显的区域差异；人力支持、财力支持以及服务可及性方面的差异成为我国健康老龄化服务效能差异的主要结构来源，但该结构来源存在显著的地域异质性；而我国健康老龄化服务效能的总体差异则主要源于地区间差异，并且“东—中”和“东—西”之间的差异是形成地区间差异的主要原因；在驱动力量方面，财力支持差异对健康老龄化服务效能差异的驱动作用最强。
【关键词】健康老龄化服务；服务效能；区域差异；人口老龄化
人口老龄化是人类社会历史发展的必然，也是社会生产力高度发达的重要表征。当前，人口老龄化已跨越国别成为一个全球性现象。根据联合国发布的《世界人口展望2022》，预计到2050年全球65岁及以上人口比例将从2022年的10％上升到16％。而伴随人口老龄化进程的不断加快，老年人口急剧增多所产生的健康服务需求逐渐成为各国的关注焦点。我国同样重视老年人口的健康服务需求，并在“十三五”期间初步建立了包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护六个环节在内的健康老龄化服务体系。但人口老龄化是我国在较长时期内的一项基本国情，而且与西方发达国家相比我国人口老龄化还存在规模大、速度快等特征。2020年第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占比18.70％、65岁及以上人口占比13.50％，已经接近中度老龄化。根据相关预测数据，预计到21世纪中叶我国老龄化将达到高峰，65岁及以上人口占全国总人口比例将接近30％，并且我国65岁及以上老龄人口规模和比例将在2040年之前超越所有发达国家的总和。在这样的背景下，我国初步构建的健康老龄化服务体系，可能难以满足日益增长的老龄人口所带来的多层次健康需要。因此，我国在《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》《“十四五”健康老龄化规划》中进一步强调，要不断完善健康老龄化服务体系、促进健康老龄化目标的实现。而要进一步完善健康老龄化服务体系、促进健康老龄化目标实现的关键在于，准确把握我国健康老龄化服务体系的服务效能及其存在的问题。因此，经过这些年的发展，我国初步建成的健康老龄化服务体系具有怎样的服务效能？是否存在区域差异？如果存在，那么又是如何形成的？对于上述问题的回答，不仅有助于优化健康老龄化服务体系和促进老年健康事业的区域协同发展，更有助于引导我国各地健康老龄化目标的实现。作为优化健康老龄化服务体系、实现健康老龄化目标的关键环节，健康老龄化服务体系的评价研究正逐年增多。借鉴SERVQUAL服务质量评价模型，章晓懿等人对上海市的社区居家养老服务质量进行了评价，认为其已经进入了规范化的发展轨道。刘益平、秦小丽则利用三阶段DEA模型，对全国养老服务机构的服务效率进行了研究，结果表明我国养老服务机构的整体服务效率有所提升。此外，也有学者针对医疗服务机构的服务质量进行了评估。而考虑到当前养老服务和健康保健服务的评价研究，大都针对某类服务的服务质量，无法涵盖健康老龄化服务体系及其服务效能的全貌。刘慧君等人利用Donabedian模型，从服务结构、服务过程、服务产出三个方面，对我国健康老龄化服务效能进行了系统评价。除了对健康老龄化服务体系的整体性评价，健康老龄化服务体系的区域差异评估也是当前学界的关注重点。目前关于健康老龄化服务体系的区域差异研究还比较缺乏，但有一些研究针对健康老龄化服务的某一具体服务领域或单一服务机构进行了区域差异分析。吉宇琴等人的研究发现，我国养老服务存在明显的区域差异，并且养老服务与人口老龄化的适配度呈现东部沿海向中西部递减的发展格局。而之所以形成这样的发展格局，主要在于不同地区的经济发展水平差异。当然，这种区域差异不仅存在于养老服务方面，也可能存在于老年健康服务方面。杨帆等人借鉴PZB的顾客感知服务质量模型，对中国东、中、西部地区的长期护理服务质量进行了对比分析。而考虑到主观感知的局限性，也有学者从客观产出视角对我国医疗资源配置结果进行研究，发现我国医疗卫生机构的各类医疗卫生资源还存在明显的地区差异问题。杨欢等人的研究结论与此类似，认为中国医疗卫生服务效率的总体差距虽然呈下降趋势，但仍然存在一定的梯度效应。一般而言，地区间资源禀赋、经济发展水平、政府财政能力的差异，被认为是形成这一梯度效应的重要外在因素。总的来看，现有关于健康老龄化服务体系的区域差异研究已较为丰富，但仍然存在进一步拓展的必要。首先，在健康老龄化服务效能的区域差异评估上，现有研究多聚焦于健康老龄化服务的某一具体服务领域或单一服务机构进行。因此，难以从整体上把握我国健康老龄化服务效能的区域差异问题。其次，在评估方式，多数研究将主观服务感知和客观服务产出相互割裂进行评价。但主观服务感知和客观服务产出是服务质量评价的两个方面。最后，已有研究多从总体视角考察健康老龄化服务区域差异的驱动因素，而较少从社会关系视角探究健康老龄化服务区域差异的驱动力量。基于此，本文首先对我国健康老龄化服务效能的区域差异进行测算，其次运用方差分解法和Dagum基尼系数法探究健康老龄化服务效能区域差异的结构来源和空间来源，最后采用QAP方法考察健康老龄化服务效能区域差异的驱动因素。以期丰富健康老龄化服务评估的理论体系，并为完善健康老龄化服务体系和促进健康老龄化目标的实现提供理论参考。健康老龄化的初衷是改善老人健康水平，增加老人健康余命并促进老人功能发挥。而要实现这一目标，离不开健康老龄化服务体系的支撑。实际上，健康老龄化服务体系评价，就是要科学合理地评估健康老龄化服务体系对健康老龄化目标的支撑力。那么，如何科学评估健康老龄化服务体系，才能真切反映健康老龄化服务体系对健康老龄化目标的真实支撑力？换言之，什么样的测评工具更能体现健康老龄化服务体系的综合实力？服务效能给予了重要提示。服务效能是包含服务质量、服务数量、服务能力等多个方面的概念，因而更具综合性、更能体现服务体系的综合水平。刘慧君和吴鹏通过系统梳理效能、服务效能、健康老龄化服务效能的概念内涵，并结合Donabedian模型，运用德尔菲法从服务过程、服务结构、服务产出三个方面，构建了健康老龄化服务效能的评价指标体系。该评价体系不仅具有科学性、合理性还具有可操作性，因此，本文沿用这一评价指标体系，进行健康老龄化服务效能的区域差异研究。该指标体系包含3个一级指标，10个二级指标，55个三级指标（详见刘慧君等人的研究）。由于刘慧君等人的研究，已经给出了较为详细的各级指标权重以及综合测算方式，因此本文借鉴这一做法进行健康老龄化服务效能的测算，详细计算步骤参见刘慧君等人的研究。Dagum基尼系数可以用于测量空间差异的程度。相较于泰尔指数和传统基尼系数，Dagum基尼系数可以识别子群交叉重叠的影响，并实现对总体差距的不同来源分解。因此，本文采用Dagum基尼系数来研究健康老龄化服务效能区域差异的空间来源问题。详细分解公式可参见董艳玲等人研究。本文所使用的数据包含宏观和微观两个部分。所用宏观数据来源于《中国统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》《中国文化文物和旅游统计年鉴》《中国人口和就业统计年鉴》《中国民政统计年鉴》《中国社会统计年鉴》，以及国家统计局、民政部和各省地方政府网站。而微观数据部分则来源于全国大型微观调查，具体包括中国健康与养老追踪调查（CHARLS）、中国老年社会追踪调查（CLASS）、中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）。由于CHARLS、CLASS、CLHLS的最新数据仅公布到2018年，而且它们前期调查时间节点并不一致。因此，本文主要使用2018年它们共有的22个省份的微观数据，对健康老龄化服务效能进行评价与分析。整体来看，我国健康老龄化服务效能均值为0.3143，还处于相对较低的水平。在三个子系统中，服务结构的均值为0.2381，低于服务过程（0.4057）和服务产出（0.4014）的均值。这表明，我国健康老龄化服务效能还有很大的提升空间，特别是在服务结构方面。对22个省份的健康老龄化服务效能的区域分布进行比较分析，可以发现，健康老龄化服务效能存在明显区域分布差异，服务效能相对较高的省份主要集中在东部地区，而位于中部和西部地区省份的服务效能普遍偏低。其中，得分最高的天津与得分最低的湖南，差值达到0.3176。在各子系统方面：服务结构得分最高的为北京，得分最低的为安徽，差值为0.3548；服务过程得分最高的为上海，最低的为湖南，差值为0.6640；服务产出得分最高的为天津，最低的为河南，差值为0.5228。不难看出，三个子系统也呈现出明显的区域分布差异，特别是在服务结构和服务过程方面，排名靠前的省份基本上都位于东部地区（详见表1）。图1展示了各地区的健康老龄化服务效能均值。整体而言，东部地区不仅整体的健康老龄化服务效能领先于中西部地区，而且在服务结构、服务过程、服务产出等子系统方面也全面领先于中西部地区。特别是在服务结构与服务过程方面，东部地区的优势最为明显。而中部地区与西部地区虽有一定差距，但整体差异并不大。具体来看，东部地区健康老龄化服务效能得分为0.3729，而中部地区（0.2488）和西部地区（0.2990）相较于东部地区，分别落后0.1241和0.0739。东部地区服务结构得分为0.2918，分别领先中部地区和西部地区0.1116和0.0718；在服务过程方面，东部地区与中西部地区的整体差异最大，分别领先中部和西部地区0.2613和0.1623；而在服务产出方面，东部地区与中西部地区差异较小，仅领先中部地区0.0645、西部地区0.0075。为揭示我国健康老龄化服务效能区域差异的结构来源，本文采用方差分解的方法，探究了人力支持、物力支持、财力支持、环境支持、服务可及性、服务规范性、服务回应性、服务效果、服务效率、服务公平等10个指数，对各地区健康老龄化服务效能差异的贡献。总的来看，我国健康老龄化服务效能差异主要来源于人力支持差异，贡献率为21.34％；其次为财力支持差异和服务可及性差异，贡献率分别为20.37％、15.77％。而服务回应性差异、服务效率差异的整体贡献率较小，分别为11.49％、11.37％。最后，服务规范性差异、服务效果差异、服务公平差异、环境支持差异、物力支持差异的整体贡献率最低，累计贡献率不足20％。这表明我国健康老龄化服务效能差异，主要来源于人力支持、财力支持以及服务可及性方面的差异。分区域来看，我国健康老龄化服务效能差异的结构来源，还存在显著的区域异质性。具体而言，东部地区的健康老龄化服务效能差异，主要来源于物力支持差异、服务回应性差异、人力支持差异三个方面，贡献率依次为26.05％、25.41％、20.17％，整体占比超过70％。中部地区与东部地区略微不同，其差异来源贡献主要为人力支持差异、服务回应性差异和财力支持差异，贡献率依次为24.39％、19.88％、16.76％。而西部地区则与前两者均不同，其差异来源贡献主要为服务效率差异，占比为62％。健康老龄化服务效能差异来源贡献的区域异质性说明，不同地区选择了差异化的行动策略，来促进健康老龄化服务体系的建设和服务效能的提升。运用Dagum基尼系数法，对健康老龄化服务效能及其子系统的总体差异、区域间差异、区域内差异以及超变密度进行测算，可以深度考察我国健康老龄化服务效能区域差异的空间来源（详细结果见表2）。整体来看，我国健康老龄化服务效能的基尼系数为0.142，而造成这一差异的主要原因在于地区之间的差异，其差异贡献率达到67％，远高于地区内的差异贡献率。进一步分析发现，服务结构和服务过程的总体差异最大，基尼系数依次为0.203、0.210。而且，服务结构、服务过程的总体差异也主要来源于地区间差异，贡献率分别为56％、74％。但服务产出的总体差异则主要来源于地区内差异，贡献率为37％。进一步考察地区间差异发现，“东—中”和“东—西”之间的差异是形成地区间差异的主要原因。无论是从总体服务效能还是从服务效能的三个子系统来看，“东—中”之间的差距都远高于“东—西”之间的差距，而“东—西”之间的差距又高于“中-西”之间的差异。其中，服务结构、服务过程的“东—中”与“东—西”之间的差异最大。因此，要想缩小我国健康老龄化服务效能的整体差异，还要从地区之间差异入手。特别地，要着重处理好东部地区与中西部地区之间的差异性问题。从地区内差异来看，东部地区内部的差异最大，其次为中部地区，最后为西部地区。这一点不仅体现在健康老龄化服务效能的地区内差异之中，还体现在服务结构、服务过程、服务产出三个子系统的地区内差异之中。而之所以东部地区内部差异最大，应该在于东部地区内部具有较强的“马太效应”。受自然条件、资源禀赋和经济基础等多方面因素的影响，地区内部各省的发展差距或者说非均衡发展乃是一个必然现象甚至是一种客观规律。具体到东部地区内部，由于历史、区位、经济等多方面因素的影响，东部地区内部各省所获得的发展机会远非中西部各省可比，因此在循环积累因果效应的作用下，就会导致东部地区各省出现更加明显的“强者愈强，弱者愈弱”的情景。在进行回归分析前，先对全国及东、中、西部的健康老龄化服务效能差异与各驱动因素进行QAP相关性检验（详细结果见表3）。从全国层面来看，健康老龄化服务效能差异与人力支持差异、财力支持差异、服务可及性差异、服务规范性差异、服务回应性差异、服务效果差异、服务效率差异、服务公平差异均具有显著的正相关关系，并分别通过了5％或1％的显著性检验。其中，财力支持差异、服务可及性差异与健康老龄化服务效能差异的相关性最强，相关系数分别为0.687、0.779。分区域来看，东部地区的健康老龄化服务效能差异与财力支持差异、服务可及性差异、服务回应性差异、服务效率差异的相关性显著为正。其中，财力支持差异的相关系数最高，为0.653。而中部地区的健康老龄化服务效能差异与服务可及性差异、服务回应性差异的相关性显著为正，与服务效率差异为负相关关系。最后，西部地区的健康老龄化服务效能差异与财力支持差异、环境支持差异的相关性显著为正，与服务公平差异的相关性为负。由于相关关系并不代表作用强度，因此本文进一步运用QAP回归分析考察各解释变量的作用强度。表4展示了全样本回归结果。从全国层面来看，人力支持差异、物力支持差异、财力支持差异、服务可及性差异、服务回应性差异，对健康老龄化服务效能差异具有显著的正向驱动作用。因此，这六个方面差异的扩大，会显著影响健康老龄化服务效能差异的变动。其中，财力支持差异的驱动作用最强，标准化回归系数为0.497。这表明，财力支持差异是健康老龄化服务效能差异的最大成因，而缩小财力支持差异则是化解健康老龄化服务效能差异的最有利手段。此外，服务效率差异对于健康老龄化服务效能差异具有负向驱动作用。类似于鲶鱼效应，在一定程度上扩大差异反而有助于形成你追我赶的良好发展态势，进而帮助缩小整体差异。因此，在一定程度上扩大服务效率差异，反而可以有效激发整体竞争积极性，从而帮助缩小健康老龄化服务效能的总体差异。此外，为考察各解释变量差异对健康老龄化服务效能差异影响的区域异质性，本文还进行了区域层面的QAP回归分析。从东部地区的回归结果来看，财力支持差异、服务可及性差异、服务回应性差异及其服务效果差异，对健康老龄化服务效能差异具有显著的正向驱动作用。这表明，全面缩小财力支持差异、服务可及性差异、服务回应性差异及其服务效果差异，是东部地区解决健康老龄化服务效能差异问题的可行路径。其中，服务可及性差异和财力支持差异的驱动作用最强，标准化回归系数依次为0.600、0.517。这也说明，缩小服务可及性差异和财力支持差异，应该成为化解东部地区健康老龄化服务效能差异的重点。除此之外，回归结果还表明物力支持差异和环境支持差异，对东部地区健康老龄化服务效能差异具有负向驱动作用。因此，对于东部地区而言，一定程度上扩大物力支持差异和环境支持差异，反而有助于保持各省之间的竞争活力，进而帮助缩小东部地区内部的健康老龄化服务效能差异。其次，从中部地区的回归结果来看，服务可及性差异、服务回应性差异以及环境支持差异，对健康老龄化服务效能差异具有显著的正向驱动作用。其中，服务可及性差异和服务回应性差异的驱动作用最强，标准化回归系数分别为0.562、0.563。这表明，化解服务可及性差异和服务回应性差异问题，应该成为缩小中部地区健康老龄化服务效能差异的首要任务。此外，服务效果差异、服务规范性差异及其服务公平性差异，对中部地区的健康老龄化服务效能差异具有负向推动作用。最后，从西部地区的回归结果来看，服务效率差异对健康老龄化服务效能差异具有负向驱动作用。因此，对于西部地区而言，将服务效率差异控制在一定限度内，可以有效刺激区域内部的竞争活力，推动健康老龄化服务效能差异的缩小。本文首先对我国健康老龄化服务效能的区域差异进行测算，其次运用方差分解法和Dagum基尼系数法探究健康老龄化服务效能区域差异的结构来源与空间来源，最后采用QAP方法考察健康老龄化服务效能区域差异的驱动力量，主要研究结论如下。第一，健康老龄化服务效能的区域差异。整体而言，我国在健康老龄化服务效能及各子系统方面还具有明显的区域差异，而且集中表现在服务结构和服务过程方面。第二，健康老龄化服务效能区域差异结构分解。我国健康老龄化服务效能差异的主要贡献源是人力支持差异，然后为财力支持差异和服务可及性差异。而且，我国健康老龄化服务效能差异的结构来源，还存在明显的区域异质性。第三，健康老龄化服务效能区域差异的空间分解。我国健康老龄化服务效能的总体差异主要源于地区间差异，服务结构、服务过程的总体差异也主要来源于地区间差异，但服务产出的总体差异则主要来源于地区内差异。第四，健康老龄化服务效能差异的驱动力量。总的来看，人力支持差异、物力支持差异、财力支持差异、服务可及性差异、服务回应性差异，对健康老龄化服务效能差异具有显著的正向驱动作用。其中，财力支持差异的驱动作用最强。为推动我国各地健康老龄化服务效能的稳步提升和区域协同发展，本文基于上述研究结论，提出如下政策建议。第一，强化政策体系的顶层设计，探索制定区域协同发展策略。整体来看，我国健康老龄化服务效能还存在较为明显的区域差异问题。而要进一步缩小我国健康老龄化服务效能的区域差异，首先需要做好顶层设计以确保区域协同发展政策的顺利推进。具体可以从以下两个方面着手。一是要做好全局统筹，制定区域协同发展的中长期规划。二是要做好阶段性评估。在制定好整体性发展战略以及阶段性目标之后，中央政府还要督促各级政府做好阶段性评估以便了解整体发展概况。同时，随着经济发展和社会进步，各项具体协同发展策略可能不再适用，因此还要根据社会发展现实进行及时调整。第二，加大对中西部地区资源投入力度，强化服务过程标准化建设。当前，中西部地区的健康老龄化服务效能及其子系统全面落后于东部地区，特别是在服务结构和服务过程方面。因此，中央政府还需要加大对中西部地区的资源投入力度并强化其服务过程标准化建设。在资源投入方面，可以加大对中西部的政策支持力度和转移支付力度，帮助中西部地区实现人力、物力、财力等资源的有效汇聚。此外，外部“输血”并不是推动中西部地区健康老龄化服务效能提升的长久之策。因此，还要强化中西部地区的“造血”能力。在服务过程标准化建设上，各级地方政府要结合专家建议和自身发展实际，完善健康老龄化服务过程的标准化建设。第三，制定差异化发展战略，助力健康老龄化服务效能稳步提升。从健康老龄化服务效能的差异来源贡献及其驱动力量来看，我国还存在较为明显的区域异质性。因此对于不同地区、不同省份而言，还要根据自身实际情况和资源禀赋，对症下药、分类施策，推动健康老龄化服务效能稳步提升。此外，由于不同地区的发展经验各异，因此对一些成功经验可以相互借鉴。最后，各省还需根据自身在健康老龄化服务效能各子系统上的薄弱环节，进行重点聚焦并不断改进和完善。
文章刊于《云南民族大学学报（哲学社会科学版）》2023年第5期。篇幅限制，注释从略。若需引用，请查阅原文。
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