《JAAD》新发现！新冠病毒也有皮肤病症！
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发表在国际临床皮肤前沿杂志《JAAD International》上题目为：“新冠肺炎的皮肤表现：一项全球综述” 的一篇文章显示，对2019年11月11日至2020年9月30日发表的原创和评论文章进行了文献检索。结果显示：我们确定了新冠肺炎患者常见的5种皮肤病变：假冻疮、包含黄斑和丘疹的皮疹，以及荨麻疹、水泡和血管闭塞性病变。这些病变表现在与COVID-19症状相关的不同阶段，病变可能是由病毒诱导或是对感染的延迟免疫应答。
欧洲和美国居民的皮肤损伤比亚洲人更为普遍，伪冻疮也是如此（假冻疮是2019冠状病毒疾病在欧洲和美国最常见的表现，但只有1例报告亚洲人群），各大洲的皮肤损伤形态各不相同。此外，血管闭塞性病变患者比假性冻疮患者更有可能进重症监护病房并死亡。
COVID-19与皮肤病变的研究进展
COVID-19的皮肤表现在有限的病例报告和病例系列中描述不完善。Recalcati等人首次报告的新冠肺炎相关皮肤表现表明，88例新冠肺炎阳性患者中有18例（20.4%）出现皮肤病变。这些病变大多发生在躯干、手和脚上，最常见的表现为泛发性丘疹或水疱样黄斑疹。这些炎症性病变大多发生在病程早期，有时是首次出现，先于全身感染表现。还报告了包括冻疮、网状活体、非坏死性和坏死性紫癜在内的血管病变。正如皮斯托瑞斯和艾尔在《血管病杂志》上所强调的，假冻疮引起了人们的极大兴趣。血管病变发生在病程后期，与炎症性病变不同它通常是在一般症状出现后几天。
2019冠状病毒疾病的SARS COV-2检测中轻度症状患者的皮肤表现往往被忽略，很有可能导致新冠相关的皮肤表现被低估。因此，对于所有在SARS-CoV-2暴发期间出现皮肤损伤的患者来说，开展血清学检测从而评估这些病变皮肤与SARS-CoV-2感染之间的关系是一个有趣的研究方向。
然而，因为目前我们对这些皮肤表现的组织学知之甚少，有皮肤表现的患者应该注意鉴别诊断以及药物影响以及感染导致的其他可能性。
提出的一些假设
此外，与新冠肺炎相关的皮肤表现机制尚不清楚是楚皮肤症状是SARS-CoV-2感染、病毒后免疫反应的继发结果，还是皮肤本身的原发感染。
就像在其他病毒性疾病中经常观察到皮疹表现的那样，皮疹可能是由病毒直接引起的。此外，炎症性病变和血管性病变发病时间的差异可能表明这些病变有不同的起源。为了阐明潜在的机制，需要对疑似患者进行大规模的前瞻性研究，包括活组织检查、血清学检测和PCR分析。
病例与报告
在所有报告的病例中，100%的患者报告皮肤损伤完全愈合，愈合时间长达10天。未报告病灶复发。在某些情况下，使用局部类固醇可能有助于更快地解决病变。由于SARS-CoV-2感染导致感染后14天内无症状病例，皮肤表现可能是感染的晚期指标，有助于及时诊断。临床医生应了解这些皮肤症状，以优化COVID-19检测和检疫程序。
青少年儿童皮肤病变让人感到担忧
现如今不光在成人身上，美国儿科皮肤科医师甚至还发现发现，在许多青少年及儿童的无症状感染者中发现，脚趾上有病变或疼痛的肿块，很有可能是病毒新的症状。根据长庚儿科主治医师吴昌腾在Facebook上分享，美国芝加哥安·罗伯特·卢里儿童医院的儿科皮肤科医师艾米·帕勒博士指出，看到许多青少年及儿童的新冠病毒患者脚趾上有病变或疼痛的肿块，这种类似水痘或麻疹的病变，可能在一只或多只脚趾上。
新冠病毒有一个并发症，是属于『凝血功能异常』，凝血功能异常有可能影响具体的器官，有一些则是『血管炎』的表现，很多可能在脚上比较多，目前来讲来没有很正式的研究报告，可以提醒一线医师，如果遇到无症状的感染者，也许脚上有可能出现这样的情况。
5.小结
皮肤病的表现对于各种传染病的诊断很重要，例如中毒性休克综合征，脑膜炎球菌血症，立克次氏病，麻疹和猩红热等。COVID-19 患者皮肤表现的发病机制仍未知，过度活跃的免疫反应、补体激活和微血管损伤等均可能参与其中。目前报道的研究差异很大，且杂乱无章。由于新型冠状病毒感染后有长达14d的潜伏期，因此皮肤表现可能作为感染的一个提示，有助于早期诊断。
COVID-19患者的皮损是感染后病毒本身诱发形成，还是继发疾病引起，这需要评估是否与病毒、药物、患者的并发症、免疫状况等有关。有的病毒可以直接感染皮肤引起皮损，皮损内存在病毒，有传染性，如水痘、手足口病、带状疱疹等。COVID-19 患者的皮损是否由病毒感染直接引起还需要后续大宗病例的深入研究。网状青斑、瘀斑、紫癜、冻疮和其他血管征可能与DIC、透明血栓形成、急性缺血和血小板减少等一系列血栓形成事件有关。免疫失调、血管炎、新生血管的形成等均可能参与皮损形成的病理生理过程。
有学者假设 COVID-19 患者皮肤血管中存在病毒颗粒，可能诱发淋巴细胞性血管炎，类似于免疫复合物激活细胞因子引起亲血栓性动脉炎，皮肤内的朗格汉斯细胞被活化后，角质形成细胞可能是第二靶细胞，从而导致皮肤各种形式的皮损。
综上，COVID-19 是病毒感染的系统性疾病，需从感染、免疫、变态反应等多角度探索该病皮肤表现的发病机制。皮肤科医生在临床工作中需提高警惕，对伴皮损的患者，需注意和皮肤科常见疾病皮损的鉴别诊断。
参考文献：
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