基层医生如何做好科研？这位全科医学带头人有话说

“作为临床学科之一，全科医学的定位至今仍然不明确，学科内涵还没有得到应有的重视，社区卫生机构的科学研究能力则更加薄弱。”

撰文丨王   晓

责编丨宋昆仑

科研能力是学科建设的引擎，更关乎一家医院的长远发展，近两年，不少高水平医疗机构提出了建设“研究型医院”的目标。

但在同济大学医学院全科医学系主任、同济大学附属杨浦医院全科学科带头人于德华看来，科研并不是二、三级医院的“专属”，它对基层医疗机构服务能力的提升同样有至关重要的作用。如何提高基层诊疗质量与规范性，如何提升社区慢病管理能力，如何发展社区诊疗技术，如何提高社区居民的健康素养，如何提高机制运行和资源配置的效率，什么样的治疗方案对基层来说更加经济有效，这些问题需要通过科研去回答。

于德华认为，当前社区医疗机构的薄弱之处，并非发展之初的硬件或人员配置不足，而是体现在全科医学学科建设方面。

在推动全科医学发展这项事业上，于德华和他所在的同济大学附属杨浦医院（上海市杨浦区中心医院）全科团队已经探索了十余年。他感慨道，作为临床学科之一，全科医学的定位至今仍然不明确，学科内涵还没有得到应有的重视，社区卫生机构的科学研究能力则更加薄弱，“这是全国基层医疗目前存在的共性问题”。

社区卫生机构为何要关注科研生产力？

近30年来，国家与社会高度重视基层卫生事业的发展，且对基层卫生机构能力建设、硬件配置、人才培养给予了充分支持。2009年新医改开始后，分级诊疗制度被列为五项基本医疗制度之首，“强基层”成为这一宏伟目标中重要的一环。

在基层，全科医学是一个临床学科，但相比飞速发展的专科，全科医学的起步晚，科研和教学工作开展较少。在此背景下，于德华开始关注基层社区卫生机构的学科建设，他希望让全科医学具备助力基层解决绝大多数常见病、多发病、慢性病的临床服务能力，有一支能够开展临床医疗，并在临床中发现问题，做出科学研究的人才队伍。

但在民众的固有认知中，社区医疗机构的主要工作内容是为居民提供基本的卫生服务，为何要强调关注科研生产力？

于德华首先提到了突发性公共卫生事件的影响。过去几年，多轮呼吸道传染高峰的考验让顶层设计者逐渐认识到，为了切实分担二、三级医院的接诊压力，社区卫生服务机构应该加强诊疗能力。例如，在上海，全－专结合门诊正在各个社区卫生服务机构如火如荼建设中，这对社区的学科建设提出了更高要求。

而从微观层面看，于德华以社区卫生机构目前常见的诊疗需求——“多病共存”举例。一项有关上海居民的调研报告显示，81.2%在社区就诊的患者同时存在两种及以上的共病，比如高血压合并高血脂、糖尿病，而“多病共存”在三级医院、专科医院和社区卫生服务中心的诊疗模式是不同的，面对如此大的需求体量，对于社区来说，究竟哪一项治疗方案既符合临床价值又体现经济价值，需要科研来介入评估。

全科医学：

以人为中心，强调整体观与系统性

1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科正式建立。随后，我国的全科医学经历了一个缓慢的发展过程。

2018年1月，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，为全科医生培养体系作出了顶层设计，同年9月，国家卫健委印发了《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》，规定当时全国500多家综合医院都要设置全科医学科，我国全科医学培训体系逐步走向正规。

当时的全科医学科是按照规范化培训要求来进行设置的，但当前全科研究生培养质量不高，很多高校全科医学科的带教是非全科专业的，没有实践经验，带出来的学生偏重于基础研究。

这表现为全科医学的内涵建设存在明显的不足。“比方说全科医学诊疗的病种、医疗技术服务的能力、医疗技术开展项目范畴、科学研究申报的选题、申请科研的途径，以及高层次全科医学人才的培养，这些作为学科建设的关键要素，需要进一步深入探讨。”于德华说道。

当前全科科学研究呈现出的“孤立性”也是一个比较明显的问题。在《全科科研生产力研究报告（2022年度）》（下称《报告》）中，于德华和他的团队通过文献计量研究，得出了一个关键结果与结论：作为以人群健康为特点的全科研究，社区卫生机构之间学术合作程度较低，呈现出“碎片化”现象。根据已发表的文献分析，67.8%由一家社区单位独立完成；更缺乏多学科协同。

他解释道，出现这样结果，主要就是因为研究者没有认识到全科医学的本质和特点，仍带着临床专科的思维去做。

与其他临床医学专科注重基础研究和个体发病机制不同，全科医学的科学研究关注的不是个体，也不是某一个疾病的发病机制，而是人群的健康问题。比如说在疾病治疗的过程中，预防、治疗、康复是一个连续的过程。社区卫生的资源机制、内部运行以及成效评价也都是连续的，这就体现出了全科医学的系统性。

全科医学也需要整体观。将人作为一个整体去看待，不仅要关注他的躯体健康，还有心理健康、预防性照顾，以及康复这一系列的过程。

此外，全科医学医疗服务强调以人为中心，针对全科医学的科学研究同样具有这样的特点。从科研对象来看，全科科研的研究场所不应该只局限在医院，既然是以人为中心，就不仅要关注病患本身，还要关注家庭环境、生活方式对患者健康以及疾病治疗的影响，关注他周边是否有足够支配的健康资源，所在的医疗机构对患者的健康素养有无助力。

上述提到的便是全科医学的思维要素：“以人为中心”、整体观与系统性。于德华表示，就人群健康和疾病管理的目标而言，无论是二、三级医院的全科医学科，还是单个社区卫生服务机构收集到的资源，都是远远不够的，所以全科医学要格外注意协作性。

跨学科合作的“全科科研网络”

于德华认为，比起其他基础研究，全科医学更需要跨学科合作。比如说研究疾病管理的效果或疾病风险预测，从研究方法来看，除了临床医学本身，还需要吸纳公共卫生、统计学、社会学、管理学、数学和信息等跨学科技术。

在《全科医学思维引导下的科学研究构思》一文中，于德华就以全科医学思维三大要素为基础，分别从发现和定位研究问题、组建多学科研究团队和实现技术交叉、制订整体性和系统性研究设计三个方面对全科医学思维引导下开展科学研究做出具体阐释。

但从2022年度《报告》分析的结果来看，部分研究者所做的全科医学科研还局限于基于本单位的病例所做的观察研究，得出的结论可能是阶段性或是局部的，并不一定真正适合更大范围的人群，且缺乏其他学科的工具支持。

目前，于德华和所在的全科医学团队正在通过建立科研网络来打破这种“碎片化”现象。他所负责的上海市全科医学与社区卫生发展研究中心已初步建立了涵盖上海16个行政区、20多家社区卫生服务中心的科研网络，开展有关慢病管理、全科医疗技术发展等多中心研究；并着力于与国内全科医学专家共同建立全国全科科研网络。

“通过科研网络来建立多中心的研究是提高全科科研质量的重要途径，只有提高科研质量，中国的社区卫生研究才能走向国际。”于德华相信，在未来，学科交叉型“全科科研网络”的做法会被更多研究者关注和重视。

社区与医学院校建立附属关系，

能带来什么？

面对基层日渐繁重的医疗任务，科研是否会成为基层医务工作者的额外负担呢？

于德华表示，基层卫生人员工作忙、时间紧是一个客观事实，但不能将科研看做一个孤立的存在。围绕着一项疾病，如何在社区端提高治疗效果，这就是一个选题。

他举例说道，很多社区卫生机构目前都在开展专病门诊，糖尿病、骨质疏松等等，核心理念就是全科基础上开展专病的专科诊疗，这又被称之为全—专结合。但这个做法实行几年后，门诊的类型、建设的路径、开诊的频次、相应的成效、患者如何看待对于疾病诊疗带来的便利性，以及它为分级诊疗带来了哪些变化，对医生的职业培养带来了什么，这都是大家习以为常的“身边事”，但其实都是非常有价值的科研选题。

“科学研究其实是一个寻找问题的过程，类似的问题就在基层医务人员的日常工作中。”但于德华坦言，在目前的全科医生队伍当中，真正把医、教、研很好融合的骨干人才非常少。

他进一步分析道，虽然国内已形成三级医院托管社区卫生服务机构、三级医院对口支援社区卫生服务机构等多种区域卫生协同模式，但这些传统的协作模式仍聚焦“大医院”为主导的医疗协作，对于社区卫生服务中心服务能力的提升帮扶实则有限。

“比如说患者在疾病的某一个阶段需要转诊，但转上去以后他的最后的诊断是什么？经过什么治疗？在病患康复当中应该着重关注哪些信息？社区医生都无从知晓。没有这种连续性反馈，是不利于基层卫生服务能力提高的。”

目前，除了二、三级医院对社区卫生机构的对口帮扶外，很多社区正在与医学院校直接建立附属关系，于德华也关注到了这一现象，他认为，高校和社区服务中心建立的附属关系如果做得好，能够取得双赢。

他解释说，高校承担了全科规范化培训的任务，社区是其重要的实践教学基地，通过建立附属关系，有助于医学院教学能力的提高，社区也能为其直接提供科研数据。而对于社区来说，在高校寻求科研指导更加便捷，医务人员也能更快地触达研究资源。

但于德华同时提醒，高校和社区千万不要“为挂牌子而挂牌子”，单向“索取”的合作是不会长久的，双方应该建立一个合作共赢的机制。

专家简介
于德华

• 于德华，医学博士，同济大学教授、主任医师，博士生导师

• 上海市领军人才

• 同济大学附属杨浦医院全科学科带头人

• 同济大学医学院全科医学系主任

• 上海市全科医学临床质量控制中心主任

• 上海市全科医学与社区卫生发展研究中心主任

• 中华医学会全科医学专业委员会常务委员

• 中国医师协会全科医学分会常务委员

• 海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会副会长

• 上海医师协会全科医师分会会长

• 上海市全科医学专业委员会副主任委员

• 《中国全科医学》杂志执行主编

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