【新闻速递】研究发现，在高竞争地区，跛行患者接受更“积极”的手术治疗

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在2023年南部血管外科协会（SAVS）年会上，美国弗吉尼亚大学夏洛茨维尔分校的M Libby Weaver提出，间歇性跛行（IC）是管理患者的实践变异的“新颖和未定义的”驱动因素，并展示了护理交付对区域市场竞争的“易感性”。Weaver的最尖锐的信息之一是：必须呼吁医生和利益相关者改变程序模式，以解决高竞争与血管疾病激进手术管理之间的关联。

该论文的研究团队的第一作者是Weaver，高级作者是佛罗里达大学盖恩斯维尔分校的Salvatore Scali，约翰霍普金斯医学院（美国巴尔的摩）的Caitlin Hicks和同事也是该论文的作者，是该主题的著名调查员。Weaver曾经是约翰霍普金斯医学院的血管研究员。

该研究分析了患有IC的患者，在SVS VQI从2010年到2022年接受初始经内窥镜外周血管介入（PVI）的情况。他们的纳入标准确定了24,669个PVI，揭示在低竞争地区接受PVI的患者更年轻（66 vs. 69岁；p <.0001），种族为白人（89％vs. 64％；p <0.0001），自费/未投保（21％vs. 11％；p <0.0001）和吸烟者（49％vs. 33％；p <0.0001）。研究人员分配了Herfindahl-Hirschman指数（HHI）给每个中心，该指数是基于人口普查基于统计区域的核心的，分为四个预定义的类别：非常高的竞争（VHC），高竞争（HC），中等竞争（MC）和低竞争（LC）。结果显示，随着市场竞争的加剧，患者进行BMT的可能性增加，接受腘动脉水平干预和多级干预的概率也增加。然而，主动脉支架的概率随着竞争的增加而减少。最后，作者认为疾病的严重程度并不是这些治疗差异的主要驱动因素。

排除标准包括接受过先前血管重建手术或有非跛行适应症、非紧急住院或在入院或适应症状态上缺失任何数据的患者。最后，韦弗确认被排除的患者包括进行双侧介入、同时进行动脉粥样硬化切除术或介入治疗级别归类为主动脉的患者。他们的纳入标准确定了24,669例周围血管介入手术，显示在LC区域接受PVI的患者更有可能年龄较轻（66 vs. 69岁；p <0.0001）、白种人（89％vs. 64％；p <0.0001）、自费/未保险（21％vs. 11％；p <0.0001）和主动吸烟者（49％vs. 33％；p <0.0001）。此外，Weaver指出，在分析初始周围血管程序时，出现了“明显的治疗模式”，指出患者接受BMT的可能性随着市场竞争的增加而增加。

在竞争越激烈的情况下，接受主动脉髂动脉介入的概率也降低了（0.81-0.87; p <0.0001），但研究团队的结果显示，在VHC与LC中心进行多级干预（股动脉+胫后动脉）的可能性更高（1.03-1.14; p = 0.001），胫骨干预也更多（1.30-1.50; p <0.0001）。随着竞争的增加，原发性支架置入的风险降低了（0.87-0.92; p <0.0001），而动脉切除的风险则随着竞争的增加而增加（1.11-1.19; p <0.0001）。在仅限于接受TASC A或B病变的单动脉股-腘动脉干预的患者亚组分析中（n = 5,685），遵守BMT的比例在VHC中心仍然较高（VHC 36％vs.LC / MC / HC 32％; p = 0.004），而目前吸烟状态较低（VHC 30％vs.LC / MC / HC 38％; p <0.0001）。然而，在LC / MC / HC中心，进行球囊成形（34％vs.28％：比值比[OR] 0.7，0.6-0.8；p <0.0001）和仅进行原发性支架置入（41％vs.34％：OR 0.7，0.6-0.8；p <0.0001）的可能性更高，而在VHC中心进行动脉切除的可能性仍然显着更高（35％vs.22％：OR 1.9，1.7-2.1；p <0.0001），这表明疾病严重程度不是这些治疗差异的主要驱动因素。

强调研究结果中的一个明显趋势，Weaver指出：“值得注意的是，即使在TASC C和D损伤的患者子集中，类似的程序关联也被发现;然而，遵守BMT在低竞争中心显着优于高竞争中心。”此外，匹配整个患者队列，基于已知影响PVI结果的心血管危险因素和特征，市场竞争遵从BMT“不再明显”。

然而，Weaver总结道，在高竞争地区管理的患者仍然“显着”更有可能接受动脉切除术或踝部水平干预，并且在所有组间比较中更不可能进行支架植入，无论是单独还是伴随血管成形术。此外，Weaver和同事们强调，即使校正疾病严重程度和合并症，高区域竞争与不可取的IC程序之间的总体相关性仍然“持续存在”。此外，针对HC地区BMT增加与外周动脉疾病治疗方式的相关性，Weaver传达了这也与踝部和多级别干预的“增加可能性”以及动脉切除术的使用有关。

Weaver认为他们的分析展示了“地区市场竞争对护理交付的易感性”，表明IC患者管理中未被考虑的“驱动因素”导致了实践变异。Weaver观察到，这个“新颖”的因素似乎在治疗模式中扮演了一个“重要角色”，并强调了医疗保健提供者必须承担的重要角色，设计激励措施以纠正这些差异，同时鼓励“遵循基于证据的治疗建议”，以改善整体间断性跛行治疗的质量。

Weaver和她的团队认为，利益相关者必须实施护理流程和政策，促进对IC患者的教育，确保信息得到分享，使他们“更好地了解最佳实践”，并在治疗选择上做出更明智的决策。

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