巡回交接不到位，患者抢救 1 天后死亡
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案例：
患者，女，年龄不详。诊断：酒精中毒。
事件经过：患者由出租司机送至医院，患者（自诉第一个名字）呕吐，头晕、头痛，胃部不适。
医生、护士初步处理后，建立静脉通路，给予心电监护、吸氧，将患者安置于病房。
2小时后，患者朋友来到医院，陪同患者就医。期间患者症状缓解，安静休息。
交接班前1小时，护士A遵医嘱将患者转至另一病房，继续输液观察病情变化。交接班，护士A与护士B进行床旁交接，患者安静休息。
交接班后15分钟，患者朋友呼叫护士拔针，护士B为患者拔针。
2分钟后，患者朋友告知护士患者叫不醒。医生与护士B立即到患者床旁，发现患者呼之不应，瞳孔缩小，立即急诊行CT检查，结果显示患者颅内出血。
立即通知神经外科急会诊，同时告知患者朋友办理住院手续（患者朋友提供第二个名字，年龄17岁）。
神经外科会诊结束立即送患者至手术室，但此时患者生命体征不平稳，血压下降，自主呼吸停止，遂立即给予抢救，使用呼吸机辅助呼吸。
再次与患者朋友谈话（患者朋友提供第三个名字，年龄16岁），最终该患者抢救1天后死亡。
接到不良事件上报，立即追踪
护士长调查后回复：
夜班值班的3名护士，护士A主要负责该患者，医生为避免书写抢救病历、医嘱，下班前1小时下医嘱让护士A将患者转移至另一病房。
护士A转移患者后，并未预见到此患者的特殊性，只是进行正常的床头交接班。
护士B接班后为患者拔针，也没有及时发现患者可能出现了异常情况。
责任划分
1．首诊医生：看到患者较年轻，完全没有考虑到患者有酒后颅内出血的可能。
2．护士A：没有预见到患者病情严重，转移患者后，巡回监督落实不到位（没有主动去过）。
3．护士B：未认真进行床头交接班，巡回不到位。
最后，关于交接班给新护士的几点建议：
交接班时一定要交接清楚：哪些未完成的工作需要本班次进行完成 ，对于上一班未完成的工作，督促其完成，并且检查完成的情况，及时补漏。
科室统一明文规定：本班次下班前一定要处理好本班次产生的垃圾，为下一班准备好常用的用物。
交班报告是交接班过程中一个关键点，首先交班报告要保证内容清晰，无漏缺。其次，要保证字迹清晰，可辨识。最后！重点！！！交班报告上只写你要交接的东西，不要随手再记录一些其他的，要保证交班本页面清洁，方便下一班浏览使用。
“每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室”，拥有时间观念其实也是很重要的。且为了顺利地上班，我们需要做好仪器、设备、药品、病情的交接，这些东西其实并不少 ，如果你把所有的事情都留在交完班以后，再试图去全盘了解，其实很困难；且交班过程中，你对病人一无所知，心里会不会有一种空落落的感觉？
床边交接一定要仔细，交接哪些内容呢？制度里是这样说的：“交接新入院、抢救、大手术前后、有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向等患者的病情变化及心理状态；基础护理和专科护理措施落实情况；各类导管固定及通畅情况；患者皮肤状况；安全措施落实情况；医嘱执行情况、护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况；输血完成情况等”。
来源：知护圈整理，案例来自：菜鸟护士故事集，侵联删
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