无症状感染者对COVID-19流行的影响及其防控措施研究
本文来源
刘巧，刘珏，刘民．无症状感染者对COVID-19流行的影响及其防控措施研究［J］．中国全科医学，2021．［Epub ahead of print］．
通信作者：刘珏，副研究员；刘民，教授
单位：北京大学公共卫生学院
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1、无症状感染者的定义与诊断
我国在《新型冠状病毒肺炎防控方案（第七版）》中，将SARS-CoV-2无症状感染者定义为呼吸道等标本SARS-CoV-2病原学检测呈阳性，无相关临床表现，如发热、干咳、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，且CT检查无COVID-19影像学特征者。我国的SARS-CoV-2无症状感染者包括了无症状与症状前两部分，而WHO对SARS-CoV-2无症状感染者的定义则明确区分了这两者。有研究认为，尽管无症状与症状前感染者均无可自我感知的临床症状，且部分症状前感染者可以忍受一定程度的下呼吸道感染病变而不表现出任何症状，但可以利用CT影像学表现的异常程度进行区分。
2、无症状感染者的比例
目前，SARS-CoV-2无症状感染者的比例在不同的研究中差异较大。有学者认为其主要原因有三个方面：
（1）尚未制定统一的SARS-CoV-2无症状感染者定义，这导致症状评估在不同地区及不同时期的研究之间有着较大差异。在早期对COVID-19的描述中可能遗漏了轻微或非典型症状。
（2）在横断面研究或跟踪期较短的研究中，可能将症状前及症状后的个体均归类到SARS-CoV-2无症状感染者中。
（3）SARS-CoV-2抗体反应的时间、过程及持久性仍没有被掌握，因此在使用血清学调查估计SARS-CoV-2无症状感染者的比例时，可能会有很大限制。但无论是SARS-CoV-2无症状感染者还是症状前感染者均需要格外关注，因为其是各种公共场所（公共交通工具、超市、急诊室等）中的重要无声传播源。
3、无症状感染者在SARS-CoV-2传播中的作用
SARS-CoV-2的无症状及症状前感染者可能是病毒传播的重要驱动力。症状前感染者的病毒载量与出现症状的患者相当，且在症状出现前的病毒脱落量最高，提示无症状及症状前感染者均具有较高传染性；而SARS-CoV-2无症状感染者传染性可能低于有症状的患者。
据估计，所有SARS-CoV-2感染者中有30%~40%可能在14 d、甚至更长时间内无典型症状表现。因此为了更好地预防及控制SARS-CoV-2的传播，应密切监测COVID-19患者的家庭成员以排除感染的可能性，即便他们没有任何症状也需要监测。
4、限制无症状感染者的病毒传播
4.1 合理定义无症状
自疫情暴发以来，人们对SARS-CoV-2感染的临床表现的认知一直在更新。2020年1月，对中国COVID-19患者的首次大型描述性研究利用了医疗记录中的信息，最常见的症状为发热、咳嗽、疲劳和肌肉痛。胃肠道症状、厌食、消化不良等在2020年3月被记录，这些症状可能在轻症患者中较为常见。随着病例数及研究的不断增加，世界各国以及相关专业机构对于SARS-CoV-2感染的临床症状的了解也更加全面。
WHO将发热和咳嗽列为最主要的症状，除此之外，全身无力或疲劳、头痛、肌痛、咽痛、鼻炎、呼吸困难、厌食或恶心呕吐、腹泻、精神状态改变、没有其他解释的无精症或味觉障碍等症状也被列为应考虑SARS-CoV-2感染的症状；欧洲疾病预防控制中心认为SARS-CoV-2感染症状应至少有咳嗽、发热、气促、突发嗅觉障碍或味觉障碍中的一个症状；美国疾病预防控制中心则认为至少有发热、畏寒、僵硬、肌痛、头痛、喉咙痛、恶心或呕吐、腹泻、疲劳、鼻塞或流鼻涕中的两种症状，或咳嗽、气短、呼吸困难、新型嗅觉障碍、新型味觉障碍中的一种症状；加拿大卫生和长期护理部则将SARS-CoV-2感染者可能出现的症状分为常见症状、其他症状以及非典型症状，归纳总结了最为全面的SARS-CoV-2感染症状。
只有更好地掌握SARS-CoV-2感染后可能出现的各种症状，才能对无症状感染者做出合理的定义。同时，为了将SARS-CoV-2无症状感染者与症状前、症状后感染者区分开，有学者提出了“持续性无症状感染者”的定义，用于指代那些在整个感染过程中都没有出现已知的SARS-CoV-2感染症状的患者。了解持续无症状感染者的规模和流行病学特征，对于更好地描述COVID-19严重程度谱、发病机制、传染性和免疫力，以及制定有效控制病毒传播的政策提供依据。
4.2 针对重点人群、地区的大规模筛检
对SARS-CoV-2无症状感染者进行快速识别、报告、监测及流行病学跟踪非常重要。无症状与症状前感染者大多在以下三种情况下才有可能限制病毒的传播：因症状发作寻求医疗救治而被治疗、隔离；作为确诊患者的密切接触者被医学观察；大规模人群筛检为阳性后进一步检查。
美国疾病控制与预防中心估计，35%的SARS-CoV-2感染者是无症状的，而40%的病毒传播发生在症状出现之前，因此应尽量避免第一种情况的发生，争取在症状前患者造成病毒传播前便将其隔离并治疗。对确诊患者密切接触者的医学观察能够及时确认这些密切接触者是否感染SARS-CoV-2，同时遏制他们传播病毒的可能性。
但在一些特殊案例中，如确诊患者曾在人群较密集的地方出现等情况，由于回忆偏移等原因，无法锁定所有密切接触者并对他们进行医学观察。在部分有条件的地区，可以利用充足的流调人员、完善的数据资源进行密切接触者的追踪。
除此之外，针对重点地区及人群的大规模筛检，也是控制无症状及症状前感染者病毒传播较为有力的措施。且随着部分国家疫情处于较平稳阶段，病毒检测也从诊断检测逐渐转向大规模筛检。
利用简单易行的方法对重点地区、重点人群进行筛查，如优先筛查因需要恢复工作和生产而跨区域流动的人群，以防止输入病例的产生。此外，年龄似乎也是影响症状出现的因素，有研究发现，小于27岁的人群中无症状感染者的比例高于27岁以上人群。同时该年龄段人群由于工作、社交的需要，接触的人较为复杂，感染SARS-CoV-2的概率较大，再加之无症状感染的比例较大，因此可以将其作为重点人群进行筛检。
通过各种简便、快捷的方法大范围筛检重点人群、地区之后，应对筛检阳性者进行进一步检测以确定其是否为SARS-CoV-2感染者，以便后续治疗。值得注意的是，有研究对所有经治疗的无症状感染者随访了21 d，患者的RT-PCR检测结果均为阴性，但多数患者的IgM抗体仍为阳性，表明这些人仍然携带SARS-CoV-2，这也意味着存在传播的风险，因此在治疗结束后，患者也应继续与他人保持社交距离，进行坚持戴口罩等个人防护措施，直至将传染的风险降为零。
5、总结与展望
COVID-19疫情伊始至今已近一年，世界各国也在不同程度上对疫情进行控制。大范围的检测、对感染者密切接触者的追踪及隔离观察、对感染者的及时治疗，是迅速控制疫情的成功经验。针对无症状感染者的控制策略还有许多科学问题亟待解决，如无症状感染者在不同地区、不同人群、不同流行状态下的传播作用？SARS-CoV-2无症状感染者如何“引暴”聚集性疫情？这些问题均将随着各国科学家与公共卫生专家的共同努力逐渐被认知、被攻破。
编辑：杨允利
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