精神健康社会学：领域勘探 | 精神健康社会学手册

Handbook

of the Sociology 

of Mental Health

（Second Edition）

第一章

精神健康社会学：领域勘探

The Sociology of Mental Health: 

Surveying the Field

Carol S. Aneshensel, 

Jo C. Phelan, 

and Alex Bierman

关于缩写：

APA 美国精神病学会

CIDI 综合国际诊断性访谈

DIS 诊断性访谈时间表

DSM 《精神障碍诊断与统计手册》

ECA 流行病学区域研究

MDD 重性抑郁障碍

NIMH 国家精神卫生研究所

PTSD 创伤后应激障碍

SES 社会经济地位

这本手册描述了社会如何塑造其成员的心理健康，并进一步塑造那些被认定为有精神疾病的人的生活。心理健康和精神疾病这两个术语包含了认知、情感和行为现象的广泛集合。例如，精神疾病包括：对一个别人看不到的同伴说话；一个人静静地坐在房间里，吃得少，睡得少，思考死亡；无缘无故地突然被强烈的焦虑所淹没；饮酒到难以坚持工作或维持友谊的程度；经常生病而没有可识别的生理疾病；当别人被自己的行为所伤害时，没有悔意。尽管将这些状态归类为"疾病"受到了质疑，但在本手册的标题中使用心理健康这一术语本身就反映了社会学家对这一观点的广泛接受。

精神疾病是一个多方面的概念，对它的理解需要几个学科的洞察力，每个学科都有独特的观点。这是精神病学的范畴，它越来越多地着眼于遗传、生物化学和其他生物原因。心理学也同样把个人内部的考虑放在首位，而跨文化的差异在人类学中占据了这一位置。

本书阐述了一个典型的社会学方向——关注社会如何以被认为是精神疾病的方式塑造其成员的思想、情感和行动，以及拥有或被认为是拥有精神疾病的后果。这个主题包括了精神疾病的社会建构，对异常状态和行为的医学化，以及公众对这些状况的看法。这个解释的观点也考虑了个人体验这些状态的方式，包括纳入或拒绝精神病人、精神病患者和精神药物消费者的身份。社会学对精神疾病原因的探究主要集中在社会安排和社会过程上，特别强调痛苦和失调在某些社会群体中的过度集中。近年来，一些机构和生态环境得到了心理健康社会学家更多的关注，特别是研究越来越多地考察了宗教机构和邻里之间的条件如何影响心理健康。

同样重要的是精神疾病的社会后果，包括伴随着污名化的排斥和法律系统的反应，以及精神疾病对其他人，特别是家庭，和整个社会的影响。最后，我们将讨论心理健康和疾病在不同时期和不同生命过程中的连续性和变化。

然而，大多数被所谓的精神疾病的迹象和症状所困扰的人，并不认为自己有精神疾病，也没有被其他人——朋友、家人或雇主——认定为精神疾病。只有少数人寻求治疗；非自愿住院的情况更少。这些结果中的每一个都受到个人的社会特征的影响。例如，无论症状的强度如何，女性比男性更有可能认识到情绪问题，将这些问题确定为抑郁症，寻求帮助，并获得治疗。社会特征也决定了与治疗精神病患者的专业和机构的互动。例如，对一组特定的症状进行诊断的可能性取决于无关的特征，如种族和性别。此外，社会文化因素形成了关于如何改善失调的想法，以及实现这一目的的手段，例如，通过心理治疗或精神药物治疗。

本章的其余部分介绍了心理健康社会学特别感兴趣的三个实质性领域。第一个领域涉及对心理健康的替代性理解，将医学模式与关于心理疾病的社会建构性质的观点进行对比。第二部分是关于心理健康问题的社会和制度先决条件，而第三部分则是关于这些问题的社会后果。然后，我们以对文本其余部分的概述来结束本章。

精神疾病，抑或社会建构？

心理疾病的概念具有深刻的社会学意义，因为在不同的社会和组成一个特定社会的不同阶层中，心理疾病的表现和理解方式存在着相当大的社会文化差异。在极端的情况下，社会学家对心理疾病的存在是否是一种主要由精神病学机构制造的社会结构有不同的看法，这是一种激进的观点。正如Eaton所观察到的，争议并不在于怪异行为的发生——他指的是罕见的、文化上偏离的、无法解释的人类活动——这些活动似乎在所有文化和历史时期都会发生。相反地，这个问题涉及理解这些状态和行为的两种不同方式。精神病学所采用的医学模式将心理疾病视为一种疾病，这一立场受到许多社会学家的批评，他们将心理疾病研究为将日常生活的问题方面医学化的过程，例如，伴随着失去重要社会关系的悲伤。

沿着这些思路，Horwitz指出，如果不划定什么是正常功能，就不可能确定什么构成精神障碍。他描述了三种关于正常性的突出观点。第一种观点认为，不可能得出任何普遍的正常性标准，因为正常性是由社会价值决定的——这是一个绝对的社会学观点。第2种观点将正常性等同于最常见的东西，因此，正常性在本质上是统计分布尾部的一切。第三种观点，也是Horwitz所赞同的观点，将正常定义为一种自然的心理机制，其运作方式是适应特定类型的环境状况的。因此，Horwitz认为，当心理机制没有按照设计的方式在相关情况下运作时，就会出现精神障碍。

●

作为社会建构的精神疾病

相对性、主观性和参照系的重要性可以从Davidson和Layder关于访问地球寻求进行疯狂研究的火星人的描述中看出：

"它可以用什么绝对的、外部的标准来定义疯狂？不快乐吗？那么所有最近失去亲人或遭受其他悲剧的人都会被归类为精神病，还有无数其他生活在贫困、不公正、种族主义、战争、饥荒和疾病带来的平静绝望中的人。残忍和暴行并不是疯子的专利，而是在我们许多最珍视的机构中经常发生的；听觉和视觉上的幻觉在发烧患者、宗教狂热者、精神病患者或吸毒者中并不被认为是不正常的；没有任何治疗干预措施被设计用来"治疗"政治家、教士和流行歌星的宏大自负，而我们的政治领导人的狡猾和同时保持完全不一致和矛盾的立场的能力并不被认为是他们精神错乱。"

这段话引出了本卷中响起的几个主题：

首先，疯狂以多种形式出现：感觉障碍——无情的悲伤、突然的兴奋、瘫痪的焦虑、鲁莽的放弃；思维障碍——非理性的、侵入性的、混乱的想法、幻觉、妄想；以及有问题的行为——无用的行为、无法理解的谈话、僵硬的不动、伤害自己或他人的行为。这些状态共同构成了人类经验中被称为精神疾病的类别，它们之间几乎没有共同之处。例如，精神分裂症与重度抑郁症（MDD）几乎没有任何相似之处——除了是极端的功能障碍状态，在履行社会角色方面产生障碍。這種大雜燴的特質意味著，心理疾病的概念往往太過無定形，除了作為一種談論精神病學的綜合主題的方式之外，是沒有用的。

第二，将疯狂归因于反常的思想、情感或行为并不是这些状态所固有的，而是取决于这些状态发生的背景。正如前面引用的段落所表明的，当这些状态有其他合理的解释时，就不会做出这种归因。因此，当极端的情绪与情况相适应时，通常不会被视为精神疾病的指标，例如，父母对孩子的死亡感到悲痛。因此，将一种状态确定为异常状态并不是绝对的，而是与环境相对的。

第三，是否做出疯狂的归因不仅取决于环境，也取决于个人的特点，因为在社会中占据有利地位的个人往往对偏差有更大的容忍度。观察者的特征也很重要。例如，家庭通常会容忍极其奇特的行为，这些行为很可能会促使心理健康专业人员应用诊断标签，因为人们不愿意将精神疾病的标签应用到所爱的人身上，并担心这样做的后果。因此，偏心和精神错乱之间的界限并不是固定的，而是根据精神以外的标准而移动。

这些考虑指出了精神疾病的社会建构性质。在最极端的建构主义观点中，精神疾病并不是以物质的方式存在的，而只是在主观的、有时是任意的标准基础上推断出来的抽象概念。而这些标准，只有在具有包括精神疾病概念的世界观的社会里才能找到。在这里，我们不仅是指精神病学所使用的诊断类别中对精神疾病的临床定义，也包括非专业的理解，例如"疯了"或"精神错乱"、"精神崩溃"、"发狂"或"发飙"。这些对人类经验进行分类的方式的存在，是将任何特定的人归类为这种状况的必要前提。将精神病患者纳入一个人的身份，也取决于包含这种社会角色的社会文化背景。认为精神疾病是叠加在某些状态和个人身上的一种社会捏造，导致一些社会批评家激进地宣称，精神疾病是一个"神话"。然而，通常被称为"精神疾病"的各种思想、情绪和行为在不同的文化、社会结构、物理环境和历史时期都有经历。这些麻烦状态的普遍存在表明，精神疾病的社会建构与客观现实有关（尽管不是一对一的对应）。然而，对这一现实的解释在不同的地方和时间有很大的不同，例如，作为巫术、附身、"susto"或灵魂丧失，或性格缺陷。关于最终形成当前精神疾病概念的社会建构的历史发展，在其他地方已经有详细描述。在此，我们强调当前对精神疾病性质的思考，将医学模式与偏差医学化的观点进行对比，并在此过程中考虑精神病理学是否构成了与正常性的分离，还是与正常性处于同一连续体，但处于相反的极点。

●

医学模式

尽管对异常状态的各种理解在现代西方世界有一些流行，但医学模式占主导地位（见本书第3章）。医学模式的决定性特征是假设精神障碍是一种疾病或类似疾病的状况，可以用遗传缺陷、生化失衡、荷尔蒙失调和神经元缺陷来解释，可以通过医学手段来治疗。诸如疾病之类的术语，从字面上看，是指与身体状态相同的含义，而不是作为一种隐喻，只是呼吁人们注意精神和身体功能障碍之间的某些相似之处。麻烦的思想、感觉和行为被看作是潜在的病理学的迹象和症状。将这些状态指定为一种离散性障碍的"征兆和症状"是精神障碍的医学模式的精髓，正如我们将看到的，也是社会学对其进行批评的基础。从这个角度来看，适当的治疗手段是医疗干预，主要是精神药物学，最好是与心理治疗（或"谈话治疗"）相结合。

近几十年来，这一取向获得了相当多的科学和非专业人士的信任，反映了对精神疾病的生物学解释的影响越来越大（见第3章和第5章）。事实上，Insel和Wang得出结论，从遗传学和神经科学中获得的见解将有助于将"精神障碍"重新概念化为"大脑障碍"，从而改变精神病学的实践。这个方向的影响越来越大，也反映了精神病学在规范诊断标准方面的累积努力。这些努力是随着《精神疾病诊断与统计手册-III》的出版而出现的，与它的前辈不同，它放弃了基于理论病因学的分类，而采用现象学的方法，通过有临床意义的体征和症状群来定义诊断（见第七章）。DSM-III是努力提高精神病学诊断的可靠性的结果，以利于研究和临床实践，从而提高精神病学的科学可信度和它在医学中的专业地位。现在有相当多的美国人认为，精神疾病是由"基因或遗传问题"或"大脑中的化学失衡"造成的，尽管更多的人把精神疾病归咎于压力环境。

正如Switzer, Dew和Bromet（见本书第7章）所指出的，DSM定义的综合征所特有的实验室标志物还没有被发现，在诊断中有用的神经生物学表型标志物或基因也没有。由于没有确定的生理原因，一些医学模式的批评者质疑这些情况是否可以适当地被认为是疾病。

生物精神病学反驳说，当服用改变大脑化学成分的物质后，即使没有关于首先导致症状的信息，症状也会消退，这就是医学模式的验证。换句话说，补救措施验证了疾病。精神药理学方法的成功确实令人印象深刻（尽管有副作用），特别是对于一些严重的疾病，如精神分裂症、双相情感障碍和多发性硬化症。

然而，药物治疗的有效性并不能证明病情本身的来源是生理性的。此外，批评者指出，药物治疗提供了暂时的症状控制，但并没有治愈引起症状的所谓疾病。这种缓解作用不是小事，因为它促进了许多人在社会上可接受的日常功能，否则他们甚至无法基本参与社会。然而，声称症状缓解是潜在疾病的证据的说法，由于缺乏治疗效果而受到影响。

基于这些和其他方面的考虑，一些社会学家拒绝将精神疾病作为一种疾病，而其他社会学家则赞同精神病学的观点，还有一些社会学家则持不可知论。

●

围绕诊断的争论

正如刚刚提到的，医学模式假设精神障碍是不同的实体，就像身体疾病一样：一个人有障碍或没有障碍。另一个被许多社会学家看好的观点是，精神病理学处于一个连续体的极端，有类似的感觉、思想和行为，属于正常的范畴。问题是，精神失常是在质量上有别于正常，还是与没有精神疾病的人中发现的状态相似，只是更加严重。这个问题在精神病学和社会学之间一直是一个有争议的问题，而且，正如我们将看到的，现在在关于DSM-V（将于2013年发布）修订的讨论中占据了重要地位，特别是在现有的诊断分类系统中增加了维度评估（见第3章和第7章）。这个问题关系到我们如何看待精神疾病，以及如何在研究中衡量它并影响临床实践。

对这一争论的考虑需要一个简短的历史离题（材料将在第3、7和9章中详细介绍）。作为一个测量问题，这场辩论是由诊断访谈表（DIS）的发展和广泛使用引起的，这与DSM-III的发展相吻合。DIS和它随后的变化，例如用于DSM-III-R诊断标准的综合国际诊断访谈（CIDI）是高度结构化的访谈，根据非专业访谈者询问标准化问题获得的信息产生研究诊断。（这些类型的工具将在第7章中详细描述）DIS的动机在很大程度上是为了全面评估美国人口的心理健康状况，由于成本和实际考虑，必须使用非专业访谈者来进行基于社区的评估，而且必须是大样本。由于DIS在流行病学集聚区（ECA）研究中的大规模应用，DIS迅速上升到首选工具的地位——在美国的5个地点进行的流行病学调查显示，精神障碍在人口中的流行程度远远超过了以前的认识。

然而，诊断性方法受到了社会学家们的大量批评。特别是，Mirowsky和Ross描述了诊断方法阻碍了对被调查现象的科学理解。具体来说，他们批评了"重化诊断类别"的做法，这是指用假设的基本实体（如精神分裂症）来处理可观察的属性（如幻觉和扁平化的情感）。他们认为，这种做法将注意力从真实属性的原因上转移到社会建构的精神病实体的隐藏的、可能不存在的生物原因上（见上文关于社会建构的讨论）。他们还呼吁注意人为地将连续的现象（如症状计数）减少到障碍存在或不存在的二分法类别中所固有的方法学缺陷。这些批评包括将有关症状变化的重要信息压缩到两个人为的类别中，从而将所有符合诊断标准的人视为具有相同的症状特征，以及忽视那些不符合标准的人之间的症状学差异。忽视这些区别所造成的统计能力的损失，使得检测心理健康结果和风险因素之间的关联更加困难，即使这些关联确实存在。

那些主张诊断式评估的人认为，障碍确实是一个不连续的实体，在质量上与看似相似的正常状态不同，而症状检查表测量的是"生活问题"，是痛苦的短暂方面，临床重要性有限。诊断型措施的批评者反驳说，这种方法淡化了在普通人群中最常见和最重要的心理困扰。具有讽刺意味的是，Horwitz和Wakefield认为，DSM对MDD的诊断是对"正常的悲伤"的帝国主义式的占有，而这种悲伤是对生活压力的适当反应，特别是与丧亲有关的情绪反应。这场辩论已经在两本杂志的特刊上进行了阐述。

最近对抑郁症症状的分类分析为这两种观点提供了支持。Beach和Amir发现，表明痛苦的项目（如情绪）是有维度的，但躯体症状形成了一个实体，表明多个稳态系统的破坏。值得注意的是，他们为这些不同的结果提供了一个理论上的解释。他们认为，一般人群中的痛苦症状应该是有维度的，因为这种痛苦反映了自我调节系统在面临极其不利的情况下的顺利工作。然而，基于进化理论，他们引用了"非自愿失败综合征"作为对感知失败和困顿的适应性反应，它产生了生物功能的巨大转变，从而导致各种昼夜节律的破坏。基于这一理论，他们断言，由此产生的明显的残疾迹象标志着失败和对他人缺乏威胁，因此，终止或限制敌对的、竞争性的互动，否则可能导致自我的持续不良结果。

这种说法将被认为是对MDD这种离散性精神障碍发生的生物学解释。相比之下，对痛苦的维度性质所做的解释与社会因果关系的压力过程模型相一致（见第15和16章）。然而，应该注意的是，发现一种离散的障碍形式并不能证明它是由生物过程引起的，也不能证明它构成一种精神疾病；相应地，痛苦的维度结构与社会因果关系的解释是一致的，但其本身并不能验证它。

虽然社会学对这个问题的讨论集中在MDD和心理困扰上，但连续体与离散类别的问题也出现在其他情况下。例如，基于对文献的系统回顾，van Os, Linscott, Myin-Germeys, Delespaul和Krabbendam描述了精神病的易感性-持久性-受损性连续模型，其形式是扩展的精神病表型逐渐融合为临床综合征，真正的亚临床精神病经历、精神病症状和精神病经历的流行率分别为8%、4%和3%。然而，他们也引用了一些证据，指出人口中潜在的分类结构。他们的结论是，该人群可能由两类人组成。对药物滥用障碍也有类似的结果报告。

更广泛地说，基于对精神病理学分类研究的回顾，Haslam得出结论，对某些障碍（忧郁症、进食障碍、病态分离、分裂型和反社会型人格障碍）的分类模型和对其他障碍（普通抑郁症、广泛性焦虑、创伤后应激障碍和边缘型人格障碍）的维度模型有充分的重复支持。因此，两种观点都获得了一些经验上的支持，但并没有达到一种观点否定另一种观点的程度。

现在，精神病学界对定义和评估精神疾病的离散诊断方法感到不满，导致人们呼吁在即将发布的DSM-V中纳入维度评估。对这些问题的彻底讨论超出了本章的范围（见第3、7和9章）。在这里，我们重点讨论一个建议，它代表了对障碍性质思考的根本性调整——建议对高阶建构进行维度评估，这些建构反映了障碍家族共同的生物、遗传、环境和社会心理方面的潜在风险因素（如高合并率和症状重叠），如内部化和外部化障碍（见第9章）。

正如DSM-III用一套看似客观的无理论标准取代了早期基于病因学的诊断系统一样，这种方法将超越描述，回到对病因学的考虑（Brown&Barlow,2005）。这种观点与那些赞同心理病理学与正常人的思想、情感和行为有质的区别的观点形成鲜明的对比。目前，人们正在用大量的定量统计技术，如分类分析、确认性因素分析、潜伏结构分析、潜伏类因素分析、因素混合分析和增长混合分析，对障碍的共同维度与特定障碍标准集进行实证检验。然而，人们常常认为，分类诊断对于专业交流、临床决策或区分有障碍和无障碍的个体来说是更可取的。

最后，关于障碍性质的信念可能会在定量数据的统计测试的基础上科学地决定，尽管有些人可能会坚定不移地坚持自己的偏爱。Mirowsky和Ross主张从不同的角度来理解心理功能障碍：被认为有心理疾病的人的主观体验（笛卡尔与洛克），主张人们体验的是症状而不是诊断。然而，许多人将抑郁症描述为与普通苦恼有质的不同，并将抑郁症的诊断标签应用到他们的经历中。当然，他们的叙述可能反映了各种社会文化的影响，包括抑郁症的医学化；因此，这些人在得出抑郁症与正常悲伤不连续的结论时可能是错误的。然而，当个人经验被用作理解精神疾病现象的标准时，任何关于一个人对其感受的主观理解的客观真理或错误的外部判断都是不重要的。

这对心理健康的社会学研究有什么影响？尽管诊断/维度的争论有时被表述为非此即彼的选择，但这种观点与支持心理疾病的诊断和维度方面的经验证据不一致，而且不必要地限制了社会学调查的范围。试图为该学科确定一个单一的首选结果类型是被误导的，因为有些研究问题最好通过对痛苦的测量来解决，比如对暴露于压力的影响的研究；其他研究问题最好通过对精神疾病的诊断评估来解决，比如对患有严重精神疾病的耻辱的调查。单一的精神障碍概念化和评估模式并不适合所有类型的调查。

●

对越轨的医学化

精神病学内的维度/诊断辩论是以这样的假设为前提的：个人出了问题，而问题构成了心理疾病。一些社会学研究热衷于接受这种模式；在精神病学流行病学传统中工作的社会学家尤其倾向于研究离散的诊断实体作为结果，评估这些状况的流行率及其相关因素（见第9章）。其他社会学家则通过研究症状计数来规避诊断问题，但"症状"这个词会让人联想到医学模式，即使人们倾向于忽略这种暗示。这种矛盾心理在本卷中随处可见，因为作者在寻找一种不依赖精神病学术语的词汇，例如，如何说抑郁而不意味着MDD。然而，还有一些社会学家拒绝接受医学模式最基本的前提——即错误的东西可以合法地被认为是一种疾病，或者，实际上，（他们认为）个人根本没有任何问题。医学模式的最初社会学替代方案在20世纪60年代和70年代被阐述为反精神病学批判，它将心理疾病描绘成社会上不可接受的行为，被他人成功地贴上了偏差的标签。这一立场的主要支持者包括Szasz，他断言精神障碍是"神话"——用来控制社会贬值行为的标签；Scheff，他认为精神疾病的标签被不成比例地应用于社会贬值的人；以及Laing，他认为这些是对疯狂世界的理智反应，这些反应有助于将个人与其他不可容忍的环境分离。这些观点都认为，传统上被定义为精神疾病的行为本身并没有什么不好的地方。从这个角度来看，使用"精神疾病"这个术语的事实，更多的是说明了社会在给人贴标签，而不是说明被贴标签的人或行为。这些行为的原因被认为是社会的、政治的和经济的，而不是医学的。

然而，标签理论的批评者认为，经验证据与它的一些最关键的信条相矛盾，并对它在社会学中的持续影响感到困惑。最有问题的是，精神疾病只存在于观察者的眼中。反对这一主张的最具破坏性的证据是，在不同的文化和社会体系中存在着类似的"症状"集群——这些情感、认知和行为的集合往往同时出现，在主观上令人痛苦，造成损害，并使人面临不利后果的风险。特定的"症状"集群，如那些定义MDD和精神分裂症的症状，出现在不同民族的异质性环境中，这表明这些现象在其主观解释之外有一个客观现实。这些临床特征的普遍相同性被认为是这些人都患有同样的疾病的证据，而且，这个"同样的疾病"就是精神疾病。

在不同的环境中存在着类似的状态，这就否定了精神疾病仅仅是由观察者来定义的观点，而没有任何基于被标记的个体的行为。然而，这并不能证明这些无处不在的现象就是疾病。事实上，在许多环境中，我们所说的精神疾病的状态是以其他术语来定义的，例如，在拉丁美洲的原住民中，精神攻击的证据导致了susto或"灵魂丧失"。在不同的环境中，被描述的状态彼此相似，但适用于这些状态的名称却不同。虽然这些现象本身是存在的，但将这些现象作为一种疾病的普遍"症状"来对待，是应用医学模式的社会所特有的。换句话说，不可接受的行为、不连贯的想法和痛苦的情绪是无处不在的现象，但把这些状况理解为疾病是特定的文化，主要是西方社会的产物。

根据上述论点，后来对精神病学观点的批判认为，被认定为精神疾病的行为以及异常的思想和感觉都是不正常的，但对这些状态在医学上的定义提出质疑。在这方面，医学化指的是以前的非医学问题被定义为医学问题并被当作医学问题来处理的过程，通常是作为一种疾病或病症（见第四章）。根据Conrad和Schneider的观点，将偏差行为转化为精神疾病是医学化的最初案例，而且它仍然是医学化的主要舞台，近年来精神疾病数量的急剧增加就是证明。这些批评引用了前面所讨论的缺乏支持疾病模式的证据，并强调了采用医疗模式的几个负面的社会、个人和科学后果。

例如，Conrad和Schneider描述了一个历史性的转变，即对偏差的"医疗化"。他们列举的后果之一是个人对自己行为的责任减少，因为偏离社会标准的人被认为是"有病"而不是"坏"。此外，医学模式将注意力从偏差的社会来源上转移开，因为它关注的是个人的内部过程。另一个问题是医学虚幻的道德中立性，这掩盖了它的社会控制功能，这种功能在由国家或教会行使时更明显。此外，他们认为，医学化将偏差从公共讨论的领域中移除，因为只有医学专家被认为有资格对疾病发表意见。

沿着这些思路，Horwitz认为，精神病学已经把压力过程的自然心理结果和个人的病态都当作心理障碍。他继续断言，有几个社会团体从正常情绪与功能障碍的混淆中获益，并促进了这种混淆：精神病学、国家心理健康研究所（NIMH）、制药公司和心理健康倡导团体。Horwitz的结论是，其结果是高估了被认为是失调的人数，将社会政策的重点放在所谓的未满足的治疗需求上，并扩大了一般文化中病态的社会空间。

总之，心理健康社会学包含了几个关于精神疾病性质的不同观点。解释学的观点侧重于个人如何理解他们对所谓的精神疾病的体验，以及这些理解如何塑造他们的自我意识。解释学或病因学的方法至少隐含地假设这些状态可以有意义地被理解为精神疾病，并将识别可能导致这些状态的社会因素作为其首要任务。与此相反，社会建构主义方法认为将异常状态转化为疾病是有问题的。这一取向阐明了精神疾病的主观和相对性质，但没有说明那些被解释为疾病的状态的最初出现。相反，病因学的方向解决了后一个问题，但通过将这些状态是否被合法地视为疾病的问题放在一边来实现。正如Horwitz所指出的，每一种观点都将其他观点中存在的问题视为既定事实。因此，病因学和建构主义的取向在很大程度上是独立发展的（见本书第六章）。这些方向的共同点是承认有些人患有怪异的思想、痛苦的情绪和有问题的行为，而且这些经历深深地扎根于这些人所处的社会中。

●

精神疾病的社会前因

虽然社会学对心理健康的兴趣可以追溯到Durkheim的《自杀论》，但当代研究受二战后几十年进行的早期社区心理健康调查的影响最为直接。这些研究证明了失调分布的某些关键规律性，特别是它与社会经济地位（SES）的反向关系。这些模式在随后和更近期的流行病学研究中仍然很明显。

社会学关于精神障碍的前因后果的研究是建立在经验研究的基础上的，这些经验研究一再令人信服地表明，精神障碍在整个社会中不是随机分布的，而是倾向于在某些社会阶层中比其他阶层更密集地聚集。本书的大部分内容都是用来描述和解释这些分布的。在此，我们只需注意到，一个人在整个生命过程中发展和保持健康心理状态的机会受到他或她在社会中的位置的影响，这些位置是由性别、种族或民族以及社会经济地位等属性所决定的。这些特征也会影响到紊乱可能被体验和表达的方式，比如痛苦是否更有可能以身体的方式或心理的方式表达。

低社会地位和不良心理健康之间的一些共变反映了社会选择过程，即由于失调而导致的社会角色履行障碍导致了社会的向下流动，但是也有大量的证据赞成对这种关联的社会因果解释，即不利的社会地位增加了失调的风险。例如，Ritsher、Warner、Johnson和Dohrenwend对教育和抑郁症进行了一项代际研究，发现父母的低教育程度增加了他们后代的抑郁症风险，但父母和自己的抑郁症都没有预测后代的教育、职业或收入。相反，Miech、Caspi、Moffitt、Wright和Silva研究了青春期和青年期，追踪了教育和四种精神障碍——焦虑、抑郁、反社会障碍和注意力缺陷障碍——之间的关系，发现每种障碍都与SES有独特的关系，并证明低SES既是精神障碍的原因也是结果。因此，尽管社会流动性下降，但精神障碍患病率的社会差异表明，精神疾病的某些方面是源于社会的。

除了确定精神障碍风险特别高的社会阶层之外，社会学家还试图解释这些差异的存在原因。尽管许多学科都在从事揭示精神疾病原因的工作，但社会学研究的一个关键方面是关于这些原因和一个人在社会中的位置之间的联系。诚然，一些病因因素往往是随机发生的。例如，几乎每个人都有暴露于不可预见的自然灾害的风险，这种暴露可能诱发创伤后应激障碍（PTSD）。然而，失调的社会模式一般不可能完全由统一或随机分布在整个社会的病因因素引起。5因此，对精神失调发生的社会学解释倾向于强调与社会地位相关的因果因素。这种解释工作大多利用压力过程模型。压力过程模型的一个基本目标是解释低社会地位和高心理病理学水平之间的联系。为此，一个假设是，社会地位低的人倾向于有高水平的痛苦和失调，因为他们暴露在高水平的压力之下。对这一假设的早期测试将压力测量为负面生活事件的发生，并得出了三个关键的发现：

(a) 暴露于这些事件只占心理健康结果的很小一部分差异。

(b) 暴露于这些事件并不能说明心理病理学的社会群体差异。

(c)因为这些事件只是与界定这些社会群体的社会地位松散地联系在一起；具体来说，当考虑到暴露问题时，SES与抑郁症和心理痛苦之间的反向联系仍然基本保持不变。

对生活事件测量的批评使得社会压力的范围显然没有以符合有效评估不同的压力暴露是否占社会地位和心理病理学之间关系的方式来操作。此外，Pearlin和他的同事认为主要社会角色的长期压力是具有不良心理健康后果的强大压力来源。Wheaton随后将压力的多维度概念化，包括以下几个方面：严重性、离散到连续的持续时间、微观到宏观水平以及生命历程（见第15章）。他对这个世界的操作化包括慢性压力源、事件、日常麻烦、童年创伤和非事件。Turner、Wheaton和Lloyd随后应用了这种对压力源的全面评估，并发现，与早期依赖生活事件的工作相反，不同性别、婚姻状况和SES的压力暴露有很大的社会地位差异。对于解释心理健康差异的目标同样重要的是，压力暴露的地位差异在这些地位特征和心理健康结果之间的关联中占了很大一部分。Thoits最近回顾了这些文献，并得出结论，压力占心理困扰和抑郁症状的25-40%的差异。她进一步总结说，不同的压力暴露是性别、种族/民族、婚姻状况和SES与心理健康相关的核心方式之一。

目前的工作还在继续探索暴露的差异是否会导致心理健康结果的平行差异。例如，Boardman、Alexander和Stallings比较了黑人和白人年轻人之前暴露于压力的轨迹，发现在青春期，黑人在四种压力轨迹中的三种的暴露率高于白人，包括高慢性压力，而白人只有一种轨迹的暴露率高于黑人，在生命过程中的这段时间相对没有压力。他们还发现，与白人相比，黑人的抑郁症状水平较高，其暴露的种族差异占了一定的比例。Adkins、Wang、Dupre、vandenOord和Elder使用相同的数据，还发现压力性生活事件也是西班牙裔与白人相比抑郁症状水平较高的原因之一，但不是性别差异，尽管女性的抑郁症状水平较高是由于她们更容易受到这些压力因素的抑郁影响。

精神障碍发生的社会差异也与人们可用于应对困难生活环境的资源的平行差异有关，这些差异与人们所处的社会和经济地位有关。广义上的应对是指人们为了避免受到压力源的伤害而做出的任何反应，包括防止、减少、控制或使情绪痛苦可以忍受的认知和行为反应。在众多被研究的应对资源中，也许没有一种资源比社会支持更具有典型的社会学意义，Thoits将其描述为应对援助。

虽然社会支持的定义很多，但大多数包括一个人的基本社会需求——感情、自尊、认同、归属、身份和安全——是否通过与他人的互动得到满足。社会支持研究的一个主要重点是，无论暴露于压力的程度如何，社会支持都是有益的，即"主要效应"模式，或者当暴露于高压力时的"压力缓冲"模式。Kessler和McLeod的一篇有影响力的评论认为，压力对心理健康的影响是由情感和感知的社会支持来缓冲的，但不是由社会网络成员来缓冲的。Thoits得出了同样的结论：社会支持，特别是情感和感知的支持，可以缓冲压力暴露对心理健康的有害影响，但缓冲效应比社会支持的直接效应要小，也不太一致。

Thoits继续阐述了该领域的一个重要的新研究议程：确定社会支持对心理健康产生影响的机制，并承认自从支持的有益影响首次被认识以来，这个问题一直存在。她接着假设了七个潜在的机制，将社会支持与健康和心理健康联系起来，包括社会影响/社会比较、社会控制、基于角色的目的和意义（重要性）、自尊、控制感、归属和陪伴以及感知到的支持可用性。她认为有两大类支持——情感寄托和积极应对援助，以及两大类支持者——重要的人和经验相似的人，他们专门为受困者提供不同类型的支持。Thoits假设，来自重要他人的情感维持行为和工具性援助，以及来自类似他人的移情、积极应对援助和角色示范，在减轻压力源的身体和情感影响方面应该是最有效的。检验这些观点有望推动我们对社会支持功能的理解向重要的新方向发展。

我们对资源的讨论如果不提及调解和节制的概念，就不完整了，这两个概念描述了资源在压力和心理健康关系方面的作用方式。在调解中，资源受到暴露于压力源的影响，并反过来影响心理健康，从而对暴露于心理健康的部分或全部影响做出解释。这是一个加法统计模型，其中假定压力源对心理健康的影响在资源的所有数值上都是一样的。例如，如果经济困难通过减少对生活的控制感而导致抑郁症，并且经济困难的影响在不同的控制水平上是一致的，就会出现调解。相比之下，调和需要在压力源和资源之间进行统计学上的互动，这样压力源就会根据资源的价值产生不同的心理健康影响。例如，如果经济困难的抑郁影响随着控制感的增加而减弱，就会出现节制。这种"缓冲"功能也被表述为，当压力源存在或极端时，资源比没有压力源时具有更大的有益影响。

"资源"这个标签意味着在抵消暴露于压力的影响方面有积极的作用，就像社会支持意味着有益的影响一样，但这并不一定或总是如此。社会心理资源可能以两种不同的方式调解压力对心理健康的影响，其截然不同的解释取决于压力源与资源的关系。当压力源激活了资源（一个积极的关联）时，就会产生有益的影响，比如人们向失去工作的人提供帮助。在这种情况下，调解是一种压力缓冲的形式，因为压力源的总影响已经减少。然而，压力源也可能耗尽资源（反面或负面的关联），如当失去工作导致自尊心下降。在这种情况下，资源是压力源对心理健康产生有害影响的手段，但它们并不能抵消它。

尽管关于社会心理资源的中介作用的研究通常报告说，压力源与资源的较低水平有关，但对这种联系的研究还不足以排除在某些情况下压力源调动资源的可能性。对于压力源是诱发资源的增加还是损害资源的问题，可能没有一个单一的答案。相反，这种联系很可能因压力源的类型和资源的类型而不同。具体说明压力源激活资源的条件，可能是未来研究资源压力缓冲功能的一个富有成效的方向。

社会学方法的特点还在于它强调社会生活的普通方面。与此相反，许多心理病理学的临床理论将异常的情绪、思想和行为与异常的社会环境——童年的创伤经历、异常的家庭动态、混乱的环境等联系起来。从这个角度来看，精神疾病是一种反常现象，其根源在于对正常经验的偏离。社会学取向认为个人的异常是社会常规运作的副产品。从这个角度来看，病态并不是社会系统崩溃的证据，而是社会照常运作的不幸但不可避免的结果。对整个社会来说是有效的安排被视为创造了对某些人来说不可避免的功能失调的条件。例如，非自愿的失业是情绪困扰的一个强有力的来源。尽管对大多数人来说，失去工作不是一种普通的或常规的经历，但即使在这个困难时期，失业的发生也是大多数当代经济体的一个普遍特征。因此，一些人将不可避免地经历失业及其心理健康后果。问题不在于是否会出现与失业有关的心理健康问题，而在于谁最有可能出现失业，从而出现这些状况。

总之，对精神疾病的社会前因的社会学研究倾向于采用一种结构性方法：在构成社会的基本社会安排中寻找失调的根源。在这个框架内，一个主要的目标是解释为什么失调在社会的某些部分比其他部分更常见。重点是病因学因素，这些因素是一个人在社会中所处位置的后果，其风险来自社会分层和不平等系统。这种方法经常利用压力过程作为结构和心理健康结果之间的联系：某些群体的高失调水平可以归因于他们极度暴露于社会压力之下，或者获得改善性社会心理资源的机会有限。

然而，其他将社会地位与心理健康联系起来的模式阐述了明显不同的机制。例如，McLeod（见第12章）提出，社会地位和心理健康之间的一些关系是由社会评价过程产生的，在这个过程中，占据较低地位的人认为自己相对于其他人处于不利地位——这种看法对他们的心理健康是有害的，包括例如，一种相对剥夺感。然而，在这几章中还回顾了其他理论，将社会地位（如SES、种族/民族、性别、年龄）和社会角色（如工作、婚姻和家庭）与心理健康联系起来。例如，第14章强调了性别化的角色和做法。将这些理论联系在一起的纽带是解释心理病理学在社会组织和常规社会过程的普通方面的起源这一目标。

●

精神疾病的社会后果

有关精神疾病的社会后果的证据同样令人信服。被认定为精神病患者本身就是一种社会转变。一个人的身份被改变了，往往是不可逆转的，包括了被普遍认为是社会上不受欢迎的和被羞辱的属性。这种转变对一个人随后的社会关系产生了深远的影响。精神疾病的发生启动了各种社会进程，对患有精神障碍的人、他或她的家庭以及整个社会都有重要的影响。从这个角度来看，有关精神疾病的性质及其前因的问题，让位于有关其后果的问题。可被识别为精神疾病的事物的发生被认为是既定的，而调查的重点则转移到对其社会影响的解释上。尽管对精神疾病的社会前因的研究倾向于使用结构性方法，但对其后果的研究更多的是使用符号互动主义框架。

这种方法在有关最重要的问题之一的研究中占主导地位，即把人贴上精神疾病的标签，特别是对精神病患者的污名的不利影响（见第25章）。这项工作的一个方面是关于人们如何将自己看作是"有问题的"。例如抑郁症患者最初将他们的情绪困扰归因于外部情况，当情况改变但困扰继续存在时，他们会转换为内部归因，即"我有严重的问题"（见第2章）。Thoits认为，当一个人意识到他或她的情绪反应与情况不相称时，这种自我归因就有可能出现，这种差异也有可能导致其他人认为这个人情绪不稳定。

在这个框架中，个人开始将他人的真实或想象中的反应作为自己的反应，也就是说，像他人那样看待自己，把自己看成一个精神病人。然而，并不是所有受困扰的人都会把自己看成是有问题或需要帮助的人。在这种情况下，这个人的自我认知可能与其他人的认知严重冲突，包括重要的家庭成员和社会控制机构，如警察或精神健康专家。这些相互冲突的观点可能会导致官方给他们贴上精神疾病的标签，而这个人可能会极力抵制这种标签。

在这一传统下进行的工作，通常将有关促使人们贴上"精神病"标签的初级偏差（即精神疾病的迹象和症状）的起源问题放在一边。相反，它处理的是次要的偏差和其他因自己被贴上这个标签而产生的后果。Scheff的工作对这一概念的发展特别有影响，特别是他有争议的断言，即标签是导致精神疾病生涯的唯一最重要的原因。从这个角度来看，次要偏差的稳定模式出现了，因为被贴上精神病标签的人所受到的待遇往往会强化社会对精神病患者的刻板印象；特别是，当他们试图恢复其习惯的角色时，他们可能会受到惩罚，而符合精神病患者角色的人则会得到奖励。社会属性之所以重要，并不是因为它们促成了初级偏差行为，而是因为它们决定了这些行为是否会被他人理解为精神疾病。

标签理论的批评者认为，对精神疾病的污名化是相对罕见和不重要的，因此，不能够产生在精神病人中观察到的不良结果。相反，这些结果是偏离行为本身的结果。然而，修正标签理论的支持者对污名化可以忽略不计的观点提出异议。问题在于，标签效应是否抵消了精神病治疗的任何好处，因为精神病治疗不仅需要治疗，还需要以诊断的形式进行标签化。

在这一背景下，精神疾病的自我归因问题是至关重要的，因为它将强迫性的求助和非自愿承诺与选择性的求助和选择性的治疗区别开来。经典的社会学工作，如Goffman对作为整体机构的精神病院的分析，必然强调精神病院内的过程，因为这是大多数治疗的场所，至少对严重和持续的精神疾病来说是这样。在非机构化之后，治疗研究强调在普通人群中的治疗途径。有关治疗的一个关键社会学问题是确定寻求帮助行为的社会决定因素，特别是受困者不寻求帮助的倾向。

除了心理健康治疗系统之外，另一个由于被认定为有心理健康问题而可能成为一个人生活中不受欢迎的部分的社会机构是法律系统。精神健康问题使他们更有可能接触到民事和/或刑事司法系统，其形式包括与警察的接触、逮捕、监禁、非自愿住院、门诊住院、精神健康法庭，或其他形式的强制或干预（见第27章）。

最后，精神疾病的社会后果必然包括它对家庭的影响。其中一个研究方向是探讨家庭在解释障碍过程中的作用，包括障碍的持续时间和长期性，特别是在以前的精神病患者的复发方面。其他工作则是研究病人对家庭成员的健康和幸福的影响。在这种情况下，精神疾病被视为对他人造成压力和情绪困扰的原因（见第26章）。

●

手册内容概述

总之，社会学家对精神疾病感兴趣，因为社会安排和过程决定了精神疾病的构造，塑造了它的发生，并引导其后果。这三个主题构成了本手册的组织框架。具体来说，接下来的章节将把精神疾病作为一种社会产品来研究，分析其社会病因，并探讨其社会影响。

第一部分讨论了本手册的第一个主题，即精神疾病患者、公众、精神健康专家和社会科学家对精神健康和疾病的各种理解方式。这一部分首先考虑了精神疾病患者是如何理解他或她所经历的问题的，特别是这种理解是如何随着时间的推移而演变的，包括对医学模式越来越多的承诺，以及将"精神疾病患者"作为他或她身份的一个重要方面（第2章）。第三章描述了被精神病学领域所理解和分类的精神障碍，重点是与社会学家特别相关的诊断，并讨论了这种医学模式如何能够有效地告知社会学家的工作。第四章研究了医学化的过程，即把一种状况从普通经验的领域转变为精神疾病，以及这一过程的扩展，以包括似乎越来越多的状况。在讨论了医学化之后，接下来的一章（第5章）回顾了公众如何理解这些问题、它们的原因和适当的治疗手段的证据；它还记录了公众对医学模式越来越多的接受。本节的最后一章（第6章）试图阐明定义心理健康的其他方法所做出的贡献。第二部分继续讨论定义和概念化的问题，但是以一种更加程序化的方式，处理替代性的测量和分析策略（第7和第8章）。它还通过介绍跨越具体内容领域的关键方法论问题，为后面的实质性章节奠定了基础。

本手册的第二大主题，即精神疾病的社会起源，是在第三部分进行的。它首先对精神疾病在整个社会中的分布进行了总体描述（第9章），然后有几章更详细地探讨了社会分层和精神疾病之间的联系。具体来说，第10章到第14章讨论了年龄、社会阶层和精神疾病之间的关系。第10章到第14章涉及年龄；社会阶层；社会分层和不平等；种族、民族、出生地和文化；以及性别。这些章节描述了精神疾病是如何根据这些社会特征而变化的。同样重要的是，它们提出了关于差异起源的理论观点，并回顾了关于这些社会模式是如何产生和维持的经验证据。

第四部分也涉及社会因果关系，强调了压力过程的要素。第一章（第15章）定义了个人在社会世界中可能遇到的压力源，而第16章提出了一个概念框架，将社会的组织与压力过程的组成部分联系起来。本节还研究了关键的社会心理因素——社会融合和支持（第17章）、自我和认同（第18章）以及个人控制感（第19章）——这些因素影响着社会压力源对心理健康的影响，同时也影响着自身的心理健康。

第5部分扩展了这一社会因果关系的视角，以考虑多种社会机构如何影响遭遇不良心理健康结果的可能性。这些机构包括家庭（第20章）和工作（第21章），它们通常是人们的主要社会角色和关系的所在地。本节还讨论了宗教的作用（第22章），因为宗教通常是社会关系、意义、行为的宝库，有时也是压力源，在构建个人的社会世界方面起着核心作用。本节最后有一个关于邻里的章节，因为邻里经常作为一个社会背景，人们的日常生活和社会关系在其中形成和体验（第23章）。

本手册的第三个主题是在第六部分，它将注意力转移到精神疾病的社会后果。它首先分析了为精神健康问题寻求帮助的社会动力（第24章）。第25章论述了污名及其对治疗效果的影响。第26章深入探讨了精神疾病对家庭的影响。最后，第27章讨论了司法系统对有精神健康问题的人的反应，以及这些人在司法系统中可能有的经历。

第七部分最后有两章介绍了一些框架，研究本卷中所考虑的各种因素是如何在人们的生活中整合的。倒数第2章（第28章）从生命历程的角度，研究了心理健康问题是如何随着时间的推移而起伏的，并强调了心理健康与一个人的其他生活轨迹之间的联系，如工作和家庭。最后一章（第29章）研究了精神疾病生涯的内部组织，因为它随着时间的推移而不断发展。这两章不仅考虑了障碍的发生，还考虑了它随着时间推移的过程以及它对人们生活的累积影响。

那么，精神疾病是一个肥沃的社会学调查领域，因为社会特征和过程与失调的病因和后果都有牵连。对社会学调查最重要的特征是那些在分层的社会系统中标志着地位的特征，包括社会经济地位、性别、年龄、种族和民族。同样吸引社会学关注的还有那些反映主要社会角色占有情况的特征，特别是家庭和工作角色。与角色相关的研究还考察了进入和退出社会角色对心理健康的影响，以及角色内的经验质量，特别是他们产生压力或提供社会支持的能力。这些首要的问题将心理健康社会学与社会分层的主流社会学兴趣联系起来。对社会背景如何塑造精神障碍的理解和体验的关注，通过展示精神疾病如何被社会构建和理解，进一步将精神疾病的研究置于社会学框架内。

本书所阐述的社会学方法强调了具有类似社会特征的人们之间的共同经历，而不是任何一个人的个人经历。在一些重要的方面，每一个精神疾病的例子都与所有其他的例子有明显的不同。一个人的个人历史轨迹在思维混乱、行为怪异或情绪困扰的经历中汇合在一起，是独一无二的，就像形成失调过程及其后果的人际行为和反应一样。然而，失调的发生和后果的社会规律性并不是由特异性的经验产生的。本卷致力于识别和解释这些心理健康的差异。

对手册的翻译。

这本书好长（闭眼），

但是要看，因为很好。

deepL立大功，

只是改了一点点。