精神障碍的医学化 | 精神健康社会学手册

Handbook

of the Sociology 

of Mental Health

（Second Edition）

第四章

精神障碍的医学化

The Medicalization 

of Mental Disorder

Peter Conrad 

and Caitlin Slodden

缩略语：

ADHD 注意力缺陷多动障碍

APA 美国精神疾病学会

CDC 疾病控制中心

CHADD 儿童和成人注意力缺陷障碍

DSM 《精神障碍诊断与统计手册》

DTC 直接面向消费者的药品广告

FDA 联邦药物管理局

GSD 广泛性焦虑

LGBTQ 性少数群体 

MBD 最低限度脑功能紊乱

SAD 社交恐惧症

SSRI 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

我们现在所看到的大部分精神疾病的类别和诊断，并不总是被视为精神障碍。本章探讨了一些情况是如何被定义为医学或精神病的。虽然这是一个很大的话题，但我们集中讨论几个例子，以启发医学化的过程和后果。在介绍了医学化的概念之后，我们提出了一个简短的历史概述，强调了疯癫是如何变成精神疾病的。紧接着，我们用三个当代案例来讨论，使我们能够研究精神障碍医学化的各个方面。注意力缺陷多动障碍（ADHD）的出现和扩展，社交恐惧症（SAD）的推广，以及建议从《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-V）的重性抑郁障碍（MDD）诊断标准中删除丧亲之痛的内容。在对非医学化做了简要说明后，我们指出了一些围绕精神障碍未来医学化的问题。

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医学化

精神障碍的医学化可以被视为异常行为医学化的最初案例，并且继续成为医学化的最大领域之一。越来越多的精神病诊断可以被看作是一个更大的趋势的一部分，即社会医学化。在过去四十年里，越来越多的人类状况被医学化，包括酗酒、肥胖、厌食、创伤后应激障碍、勃起功能障碍、更年期、阿尔茨海默病和睡眠障碍。除此以外，我们还可以加上越来越多的儿童诊断，如注意力缺陷多动障碍（ADHD）、阿斯伯格综合症和儿童双相情感障碍。医学类别的广泛扩展及其随后的治疗，使更多的个人和生活条件及问题进入医学管辖范围。

当以前的非医疗问题被定义（和治疗）为医疗问题，通常是一种疾病或紊乱时，就会发生医学化。医学化研究者的主要关注点是某些东西如何被定义为医疗问题，以及产生了什么后果。虽然一个普遍表达的关切是"过度医学化"，但医学化描述了一个社会进程，就像城市化或世俗化一样，并不意味着这种变化是好是坏。医学化是有维度的，而且是一个连续的过程；医学化有程度之分，有些情况比其他情况更趋于医学化。例如，性瘾是有争议的，只是最低限度的医学化，而重度抑郁症和精神分裂症则更普遍地被认为是医疗障碍，至少在美国是这样。医学化是双向的；因此，我们也可以说非医学化（如手淫、同性恋），但毫无疑问，更多的病症已被医学化。目前美国精神病学会（APA）的《精神障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-IV，APA，2000）中诊断的巨大扩展就是这一趋势的证明。医学类别可以扩展或收缩，下面将详细讨论ADHD的情况。

一些社会科学家认为，医学化正在加强，并在过去二十年中发生了变化。Conrad认为，医学化的基础引擎已经发生了变化。在20世纪70年代，医生是将新病症医学化的关键，但是现在，制药业、消费者和宣传团体以及健康保险业成为了医学化的最主要参与者，而医生则变为了医学化的守门人。21世纪的制药"口号"就是这一转变的例证："去问问你的医生这个药是否适合你。"（“Ask your doctor if (name of drug) is right for you.”）药品公司直接面向消费者（DTC）的广告已经成为了将新类别及其药物治疗方法医学化的重要工具。

在我们介绍精神障碍医学化的三个当代例子之前，我们先简要介绍一下历史上被视为疯癫（madness）的事物是如何变成精神疾病（mental illness）的。

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关于精神障碍医学化的历史说明

我们现在所说的精神疾病（尤其是精神分裂症和双相障碍），长期以来一直被认为是个人和社会问题。根据不同的时代和背景，它们被称为疯癫（madness）、疯狂（lunacy,）、狂躁（mania）、精神错乱（insanity）和精神疾病（mental illness）。疯癫作为一种疾病的概念在西方文化中有着悠久的历史，但它并不总是对疯癫的主流解释。虽然精神疾病概念的根源可以在希腊和罗马找到，但许多社会学家将精神障碍的医学定义和治疗定位在19世纪早期。

社会对精神障碍的管理的几个经典演绎，通常被看作是对疯癫的医学化观点的基准。米歇尔·福柯在《疯癫与文明》（Madness and Civilization）中提出，虽然十八世纪的医生没有任何可行的解释理论或治疗方法，但他们成为了疯癫的看门人和守护者。他写道：

"医生的干预并不是凭借他自己拥有的医疗技能或力量而进行的，而是有一套客观的知识来证明。不是作为一个科学家，亦或是在精神病院里有权威的医师（homo medicus），而是作为一个智者。"

医生不是作为病人的治疗者，而是作为无能者的监护人来对待精神障碍。

到十八世纪末，精神疾病的概念正在成为疯癫的主流定义。Benjamin Rush被广泛认为是"美国精神病学之父"，他坚信被疯癫折磨的病人应该被置于医生的照料之下，并在1812年出版了第一本精神病学教科书《关于心灵疾病的医学调查和观测》（Medical Inquiries and Observations, upon the Diseases of the Mind）。Rush将一系列人类行为定义为精神障碍，包括说谎、酗酒和犯罪。正如David Rothman在他的奠基性作品《疯人院的发现》（The Discovery of the Asylum: Social Order and Disorder in the New Republic）中所展示的那样，医生，通常作为庇护所的主管，将精神障碍视为一种生物疾病，而这样的视角是由社会造成的，或至少是由社会力量催生的。这些早期的精神病学家乐观地认为，庇护所的纪律和管理是治愈精神障碍的关键。然而，随着时间的推移，作为公共精神病院的疯人院被那些没有被治愈的慢性病人挤得水泄不通，到了19世纪末，精神障碍经常被认为是生物性的，是不可治愈的。

精神病学作为一个医学专业的影响越来越大，在使心理障碍作为一种疾病的概念合法化方面至关重要。正如Andrew Scull所指出的：

"后来，成为精神病学专业的力量和影响越来越大，帮助完成并赋予精神疾病这一概念的合法性；将模糊的文化中对疯癫的观点转变为现在被声称为正式的、连贯的、科学上可界定的实体，由单一的潜在病理学[精神疾病]引起，并反映了精神疾病。"

虽然到了二十世纪初几乎没有什么医疗手段，但那些被视为精神错乱的人越来越被描述为存在医学上的问题（medical problem），即精神疾病。

尽管弗洛伊德本人并不处理严重的精神疾病，但他的一些追随者却处理了。在20世纪上半叶，精神分析理论主导了精神病学思想。弗洛伊德认为精神障碍的起源更多的是生物源性驱动力的冲突，如性和攻击性以及社会文化力量，尽管他并没有偏离医学概念太远。作为一名内科神经学家，弗洛伊德的精神障碍模式被嫁接到现有的医学模式上，没有什么困难。他和他的追随者通常用精神分析疗法的形式来治疗病人。弗洛伊德的目光既淡化了精神障碍的医学模式，又扩展了这种模式。它通过关注精神症状的内部心理性质，削弱了对生物学的强调，但也大大扩展了精神疾病的概念，将歇斯底里、强迫症、强迫症、同性恋、醉酒、性变态、儿童的不端行为等都列为精神疾病，并接受精神医学治疗。

《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）的发展成为美国和越来越多的国际上指定精神障碍的试金石和官方"圣经"。DSM-I于1952年出版，强烈反映了精神分析在精神病学中的影响。随后的版本，即DSM-II（1968年）、III（1980年）和IV（1994年、2000年），都扩大并明确了哪些行为、特征、综合症等可以归入精神病学的管辖范围，可以被定为精神障碍。在一次重大的修订中，DSM-III反映了对精神障碍的生物医学观点的巩固和扩展。最新的主要修订版（DSM-IV）现在包括886页描述297种不同的障碍和综合症的诊断，比早期版本有了很大的增加。这反映出诊断的激增，包括人类行为的更大范围。正如研究人员所显示的，精神科的诊断不一定是客观条件的指标，而是被视为一种协商互动的产品，并受到社会政治因素的影响：在DSM中指定一种疾病可以被看作是精神病学专业、制药业、健康保险利益、消费者和宣传团体以及当前科学水平的影响的反映。与行为或认知有关的诊断经常是有争议的或有争论的，但列入DSM反映出这种情况作为一种医疗疾病是合法的。虽然DSM绝不包括所有被医学化的人类状况，但它是一个被合法化了的精神状况诊断库。

现在我们来看看当代精神障碍医学化的案例，每个案例都揭示了医学化的不同方面。

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1.ADHD的出现和扩展

很可能一直都有一些儿童不安、冲动、难以注意和高度活跃。虽然不分包学者认为我们现在称之为注意力缺陷多动障碍或ADHD的行为是在世纪之交首次被描述的，但为了我们的目的，我们可以把Conrad所说的"发现多动"（“the discovery of hyperkinesis,”）的时间定在50年代末，当时其刚作为一个诊断类别出现。

在20世纪30年代中期，Charles Bradley 观察到刺激性药物在改变一些有行为或学习问题的学童的行为方面有令人印象深刻的效果。这些药物非但没有刺激儿童，反而似乎使他们平静下来。他认为这是一种矛盾的效果。直到20世纪50年代，才有了"高动能冲动症"（“hyperkinetic impulse disorder”）的具体诊断，它还有其他名称，如最小脑功能障碍（MBD, minimal brain dysfunction）或多动综合征（hyperactive syndrome）。1968年，DSM-II确定了MBD和其他问题，如作为儿童障碍的多动反应（hyperkinetic reaction），"特点是过度活动、烦躁不安、注意力分散和注意力短暂，特别是在幼儿中；这种行为通常在青春期减少"。其主要特征是多动和注意力不集中。1961年，利他林（Ritalin）被批准用于治疗儿童多动症和MBD，制药公司Ciba Geigy开始在医学杂志上宣传这种疾病及其疗法。诊断儿童多动症的依据是他们的行为，且通常是他们在学校的破坏性行为。

到了1970年代，多动（hyperactivity）是儿童中最常见的精神障碍诊断，典型的治疗方法是利他林或其他兴奋剂药物。据估计，3-5%的学龄儿童患有多动症，有25-50万儿童正在接受药物治疗。相比之下，目前美国疾病控制中心（CDC）估计美国有7%的儿童患有多动症，大约有400万到800万儿童正在接受治疗。

在20世纪80年代，该诊断的名称首先转变为注意缺陷障碍（ADD, attention deficit disorder），然后转变为注意力缺陷多动障碍（ADHD, attention deficit hyperactivity disorder）。这表明该障碍的核心特征不再是多动行为，而是注意困难。这导致了诊断范围的扩大，现在的ADHD同时包括那些"心不在焉"（“space out”）的儿童和那些"顽皮捣蛋"（“act up”）的儿童。这一变化的结果之一是更多的女孩被认定为ADHD；男孩和女孩的比例从9:1下降到3:1。

同时，儿童"长大"了或大多数儿童的多动症在青春期就消失的观点受到了挑战。一些纵向研究报告指出，确实有青少年甚至成年人患有多动症，或者用当时的术语来说，多动症常常持续到成年。在DSM-III中，行为的范围变得更加全面，不再以儿童为导向，包括"经常在思考前行动"或"容易分心"。这允许对一些在DSM-II标准下不符合条件的人进行诊断。到1994年DSM-IV出版时，ADHD已经成为一个定义更广泛的诊断，现在可以成为一种终身性疾病。正如《时代》杂志在其封面上所写的那样："多动症：不仅仅是孩子们在受苦"。

在20世纪90年代，一种新的现象开始出现，即"成人多动症"。这些人是成年人，以前从未被诊断过，他们通常来找医生，自我诊断为多动症，并经常要求进行药物治疗。当被问及为什么他们认为自己有多动症时，他们的回答是"我在书上读到过，我知道那是我"或"我的孩子刚被诊断出来，我就像他一样"。虽然有一些描述成人多动症的专业文章，但多动症的标准之一是这些行为在7岁之前就开始了。精神病学家Edward Hallowell和其他一些从业者开始写关于成人多动症的文章，儿童和成人注意力缺陷障碍（CHADD, Children and Adults for Attention Deficit Disorder）协会等宣传组织也支持这一观点，这一现象开始流行起来，但没有任何具体研究支持成人发病的诊断或治疗。

起初，成人多动症是由消费者（寻求成人多动症的诊断和治疗）、少数专业倡导者，以及在较小程度上由制药公司（他们的公开广告受限，因为这些药物只被批准用于儿童）推广。当然，许多认为自己是成人多动症的人很可能在注意力、工作、组织、家庭或管理自己的生活方面有困难，但他们是否有精神障碍可能是另一个问题。Conrad和Potter 称其为"对表现不佳的医学化"（“the medicalization of underperformance”）。尽管如此，到20世纪90年代末，成人多动症在大众和专业媒体上的报道越来越普遍，并且越来越被接受为一种潜在的诊断。据估计，4.4%的成年人患有多动症，目前可能有400万成年人在接受ADHD治疗。

当我们追踪ADHD的出现和发展时，我们看到它已经从一个主要影响过度活跃的学校男孩的儿童疾病扩展到影响儿童、青少年和成人的终身注意力障碍。此外，构成多动症的门槛也大大拓宽了，为诊断提供了更大的范围。现在，多动症是一种终身性疾病，学龄前儿童在两岁时就被诊断为多ADHD，并且可以在成年后持续存在或出现。这个案例强调，一旦一种诊断被接受，它可以在阈值、特征或年龄方面进行扩展，从而增加其医学化，而不是发展出其他类别的诊断。

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2.社交焦虑症的推动发展

社交焦虑症（SAD, scial anxiety disorder），也被称为"社交恐惧症"（social phobia），其特点是对社交场合的强烈恐惧，以及在别人面前感到尴尬或羞耻。这种新病症在1980年的DSM-III中首次以"社交恐惧症"的形式出现，其特征是对社交场合的恐惧和害怕，包括但不限于在公共场合说话或吃饭、使用公共厕所、与陌生人或"重要"（“important”）人物交往。人们注意到，患者经常表现出身体症状，如出汗、恶心和颤抖，以期待社交场合的到来。1994年修订的DSM-IV阐述了"社交恐惧症"，并进一步定义了社交焦虑症（SAD）和广泛性焦虑症（GAD）之间的区别，后者指的是更慢性的（6个月以上）和多症状的焦虑。对SAD/GAD的估计差异很大，有些人声称超过12-19%的美国成年人受到某种形式的社交焦虑的困扰。另一些人对SAD的广泛性持温和态度，将更保守的估计值定为美国成年人的6.8%。1993年，《今日心理学》（Psychology Today）将SAD/GAD称为"一个时代的障碍"（“disorder of the decade”），反映了一些研究人员将社交焦虑视为"第三大最常见的精神障碍，仅次于抑郁症和酒精中毒"。

SAD是如何成为一种普遍诊断的疾病的？对制药业强大的营销活动、医疗专业人士和普通公众之间复杂关系的研究都是故事的一部分。在某种意义上，这提出了一个问题，即在过去的15年里，羞怯这个正常的人格特征是如何变得越来越病态化并受到医疗干预的。

来自不同学科的研究人员一直对社会的医学化感到好奇和关注，包括人格特质、个人特征和行为。精神病学在社会中的作用之一是在"正常"和"不正常"的情绪状态、行为和状况之间划线。这往往成为医学化研究者的素材。在他2007年出版的Christopher Lane在他2007年出版的《羞怯：正常行为如何成为了一种疾病》（Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness）一书中写道："我们同等重视热情洋溢（exuberance）、羞怯腼腆（shyness）以及其他情绪状态的日子已经不再。今天，许多精神病学家和医生断言，那些不够外向的人可能有精神疾病（be mentally ill）。我并不是在说社交焦虑对某些人来说不是真实的、造成严重损害的问题；它当然可以是。然而，更广泛的社会问题在于，这种新产生的SAD诊断及其随后的治疗方案在多大程度上被推广给公众，被《新闻周刊》（Newsweek）称为一种"精神药物学整形手术"（“psychopharmacological plastic surgery”），人们可以变得更加社交和外向，或者类似Peter Kramer的术语："比健康还要好"（“better than well”）。

Conrad认为，医学化的引擎有多个。SAD的案例强调生物技术，特别是制药业，是促进诊断和治疗的主要参与者。从礼来公司1987年发布的大片药物百忧解开始，其他制药公司开发了类似的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）来治疗抑郁症。到20世纪90年代末，SSRIs是美国销量最大的一类药物，各家药厂之间为争夺市场份额展开了激烈的竞争。Smith Kline Beecham公司（现在的葛兰素史克公司）的SSRI帕罗西汀（盐酸帕罗西汀, paroxetine hydrochloride）在1996年进入市场的时间相对较晚，远在百忧解（Prozac）和左洛复（Zoloft）被联邦药物管理局（FDA）批准后。为了寻求优势，帕罗西汀的制造商选择利用APA在DSM-IIIR中定义SAD/GAD的内部斗争，他们看到了一个从这些新的（定义松散的）精神疾病中获利的机会。在公司的一份内部备忘录中，帕罗西汀的高管们把SAD作为一种"使人身心俱疲的疾病"（“highly debilitating illness”），并写道，推广这种疾病的药物有"巨大的[利润]潜力"。议程上的第一件事是说服医生和公众，社交恐惧症是一种疾病，而不仅仅是一种个性上的特征。一句话，他们将为焦虑症市场推广帕罗西汀，而不是加入抑郁症市场的拥挤领域。但首先他们需要把“社交焦虑症”作为一种精神疾病来推广。

虽然医生"标示外"（“off-label”）开药（将药物用于未经FDA批准的适应症，用于未经批准的年龄组，用于未经批准的剂量，或用于未经批准的给药方式）是相当普遍的，但FDA禁止制药公司为这些标示外用途做广告。帕罗西汀被一些医生用来治疗SAD，但数量非常少。由于缺乏FDA的批准，Smith Kline Beecham在提高对SAD/GAD的认识方面受到了严重的限制，无论是在医学界还是更广泛的范围内。然而，这一切在1999年发生了变化，帕罗西汀成为第一个被FDA批准用于治疗SAD的SRRI。随着FDA的批准，史密斯克林比彻姆公司充分利用了新改变的药物广告法，创造了一个前所未有的规模和范围的上市前营销活动。

在帕罗西汀被FDA批准用于治疗SAD的两年前，美国人了解医疗状况和治疗方法的方式被彻底改变。继新西兰1980年之后，美国在1997年成为世界上第二个允许广播DTC药品广告的国家。美国食品和药物管理局为药品制造商和生物技术公司打开了大门，通过大众媒体直接与公众沟通。在过去，药物公司被要求列出所有可能的风险和治疗的副作用，这使得在广播或电视上做广告几乎不可能。通过大幅减少广告所需的信息量，普通公众现在经常接触到多种疾病和可能的治疗方案。

为了销售一种药物，你首先必须"销售"一种疾病。在帕罗西汀的案例中，Smith Kline Beecham必须为其即将被批准的药物创造需求和炒作。他们通过雇佣纽约的公共关系公司Cohn and Wolfe来策划一场大规模的"公众意识"运动，公开地试图将社交焦虑转化为一种疾病。如果史密斯克林-比彻姆公司要使百事可乐成为最畅销的药物，就必须将SAD从一种罕见的疾病转变为影响数百万看似正常的美国人的疾病。为了挖掘潜在的病人，SAD活动让害羞、内向或社交焦虑的人质疑他们的心理健康，问他们是否曾在工作面试、第一次约会或社交聚会中紧张过。1999年初，美国各地的广告牌、公共汽车站和杂志版面都贴满了沮丧和紧张的人的照片，标题是："想象一下对人过敏？"或"你脸红、出汗、颤抖，甚至觉得难以呼吸...这就是社交焦虑的感觉。"为了使社交焦虑看起来是一个常见的，尽管是有问题的问题，葛兰素史克比彻姆公司引用了最自由的流行病学估计，声称13.3%的人口或八分之一的美国成年人患有社交焦虑症。

在帕罗西汀被FDA批准用于治疗SAD之前的几个月，Cohn和Wolfe的目标是向公众介绍社交焦虑，他们的策略奏效了——数以百计的报纸、杂志和电视节目都有关于SAD的部分。这些早期的平面广告，加上公共关系部门提供的以名人代言人为主角的"新闻"报道，使人们对社交焦虑有了认识，而所有这些甚至都没有提到葛兰素史克比彻姆公司、帕罗西汀或者该药物可能的副作用。事实上，科恩和沃尔夫的努力在1999年使媒体对SAD的印象达到11亿次，并为公共关系赢得了美国公共关系协会的权威奖项。是时候向世界（重新）介绍帕罗西汀了，不是作为1996年FDA批准的抗抑郁药，而是作为第一个解决社交焦虑的精神药物。这将是一个典型的"病情品牌化"的案例，病情就像产品一样与品牌相连。

葛兰素史克-比彻姆公司首先在他们的"上市前疾病意识活动"上投入了大量资金，然后在包括帕罗西汀名字的广告上进行了投资。大量的DTC营销投资得到了回报——帕罗西汀成为有史以来世界上最畅销的药物之一，每天有超过5000名美国人开出处方，这在很大程度上是由于人们接受了DTC广告的建议，"询问医生帕罗西汀是否适合他们"。在帕罗西汀被FDA批准用于治疗SAD后不到两年，葛兰素史克公司每年仅在美国就赚了20多亿美元。虽然葛兰素史克公司的SAD专利在2007年到期，而且现在可以买到非专利形式的帕罗辛汀，但帕罗西汀精明的营销活动的故事只是许多例子中的一个，说明了医疗市场在美国直接面向消费者的广告时代的作用不断扩大。药品促销总额从1996年的114亿美元增长到2005年的299亿美元，包括DTC广告增长330%。随着DTC支出以每年20%的速度增长，药品促销肯定会继续在精神疾病的医学化中发挥关键作用。

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3.哀伤和抑郁：与DSM-V的冲突

失去亲人会给人带来情感上的创伤，而且往往伴随着悲伤、情绪低落和普遍的绝望感。围绕即将出版的第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-V）的一个主要辩论是"正常"悲伤与临床抑郁症或重性抑郁障碍（MDD）之间的关系。第五版DSM预计在2013年5月发布，并对MDD给予特别关注。事实上，世界卫生组织预计，抑郁症将成为全球第二大残疾原因，而心脏病是第一大残疾原因，目前美国每年在生产力损失和治疗费用上花费430亿美元。

MDD作为一种诊断的增长可以归因于多种医学和文化因素，包括从基于理论的DSM-I和-II转变为基于症状的1980年DSM-III版，以及20世纪90年代选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的开发和销售。尽管对抑郁症医学化的彻底讨论超出了本章的范围，但重要的是要注意，几十年来，精神病学一直在模糊"对不幸的正常反应"和需要专业治疗的精神障碍之间的界限。目前，DSM-V中MDD条目的修订版草案提议将哀伤医学化，此举将进一步扩大精神病学的管辖范围，但在许多心理健康专家和社会批评家严重，哀伤是对丧失的自然、正常和适应性反应。在《悲伤的损失》（The Loss of Sadness）一书中，Allan Horwitz和Jerome Wakefield提出，精神病学将两个不同的类别混为一谈：因生活中的挑战而产生的正常悲伤——亲人的死亡、浪漫的分手、失业等等——和临床抑郁症，因为没有考虑到人们变得悲伤和退缩的背景。虽然他们承认抑郁症确实是一种非常真实和严重的精神障碍，影响着一部分人，但Horwitz和Wakefield提出了一个令人信服的论点，即精神病学和整个社会都不再理解，如果悲伤是由适当的触发因素引起的，如果它的强度与引起的损失大致相称，并且如果它在合理的时间内消散，那么悲伤可以是功能正常和无障碍的。

目前的DSM-IV要求患者必须在2周以上的时间内出现9种可能的症状中的至少5种，才能得到MDD的诊断（要求情绪低落和/或对活动的兴趣或乐趣减弱）。这些症状包括：（1）情绪低落，（2）对活动的兴趣或乐趣减少，（3）体重增加或减少或食欲改变，（4）失眠或失眠过多，（5）精神运动性激动或迟钝，（6）疲劳或精力丧失。（7）无价值感或过度或不适当的内疚感，（8）思考或集中的能力减弱或优柔寡断，以及（9）反复出现自杀意念或自杀企图。重要的是，到目前为止，DSM在排除MDD诊断的标准中提出了一个关键和单独的背景注意事项：丧偶。具体来说，如果病人在就医前2个月内最近遭受了亲人的离去，那么MDD的诊断就被认为是不合适的，"除非症状与明显的功能损害有关，或者包括病态的对无价值的关注、自杀意念、精神病性症状或精神运动迟缓"。丧亲条款是DSM承认（尽管在某种程度上是有限的）因社会损失或挑战而产生的"正常悲伤"的唯一例子。针对这种丧亲之痛的排除，DSM-IV指出，根据定义，精神障碍不能"仅仅是对某一特定事件的可预期和文化上认可的反应，例如亲人的死亡。

DSM-V取消丧亲例外的运动将大大扩大MDD的诊断范围，以包括那些最近失去亲人而感到悲伤的病人。这一努力的支持者声称，丧亲之痛是抑郁症的原型线索，为了理解MDD，你必须更好地理解和潜在地治疗悲伤。临床心理学家Jonathan Rottenberg认为，10个抑郁症患者中有9个能够准确地指出引发他们随后抑郁症的生活压力事件，而死亡/损失是报告的最剧烈和最频繁的压力类型。那么，这里的逻辑是，丧亲之痛是通向MDD的重要途径，因此应该把它当作全面的临床抑郁症的早期阶段来对待，而不是"正常的悲伤"。正如一位可能修订DSM的支持者所说，"如果丧亲之痛使你陷入抑郁，你就是抑郁症"。

在这一废除的最有力支持者中，有行为遗传学家Kenneth Kendler,、John Myers和Sidney Zisook。在最近发表在《美国精神病学杂志》上的一项研究中，他们采访了两组人，其中一组人患有与丧亲有关的抑郁症，另一组人的抑郁症是由其他与损失无关的压力因素引起的。Kendler、Myers和Zisook报告说，这两组人之间有很大的相似之处，因此认为"与丧亲有关的抑郁症可能与其他形式的严重抑郁症相似"，"与丧亲有关的抑郁症是复发性的、受遗传影响的、损害性的和治疗反应性的...[这些]都是更可能与严重抑郁症有关的特征，而不是'正常悲伤'"。同样，Ronald Pies在一篇情感障碍的专栏文章中写道："与丧亲有关的抑郁症在症状表现、复发风险或临床结果方面与非丧亲有关的抑郁症没有明显区别"（2009，第1页）。毫不奇怪，提倡废除丧亲之痛排除标准的研究人员表示担心，患者可能没有及时接受临床治疗，尽管悲伤是他们痛苦的精神状态的诱发因素。

有许多DSM悲伤排除条款的支持者，包括Allan Horwitz和Jerome Wakefield、曾担任DSM-III编辑的受人尊敬的精神病学家Robert Spitze，以及DSM-IV的编辑Allen Frances，他们担心哀伤正在变得医学化。在谈到他对即将出版的版本的担忧时，Frances毫不吝啬地说："[DSM-V]是对常态的全盘帝国式医学化，这将使精神障碍变得微不足道，并导致大量不需要的医疗——这是制药业的财富，但对那些陷入DSM-V这张大网中的新的假阳性'病人'来说却是巨大的损失"。

每年在美国大约有250万人死亡，每个人留下大约五个人哀悼他们的去世。大约一半的悲痛者在一个月后会达到MDD的诊断标准，24%的人在两个月后会达到MDD的标准。如果我们给这些哀悼者贴上精神疾病的标签，可能会产生无数的社会后果。

这里也需要提到制药业利益集团的作用。据报道，DSM-V小组中的绝大多数人都与制药业有联系（作为受资助的研究人员、顾问、发言人等）。有证据表明，超过一半的小组成员与制药业有一些经济联系。虽然制药业不能直接投入到DSM过程中，但有充分的证据表明，他们在促进抑郁症的广泛定义，包括丧亲之痛方面有很大的利益。简单地说，制药业及其代表在扩大抗抑郁药市场方面有既得利益。1996年至2005年期间，抗抑郁药的处方量从1000万上升到2700万。根据Health，2008年抗抑郁药在美国的销售额约为100亿美元，是制药业收入的主要部分。将抗抑郁药市场扩展到丧亲之痛，将是药品行业销售的一大福音。

如前所述，Horwitz和Wakefield对混淆"正常悲伤"和精神疾病的后果进行了完整的讨论。我们在此以他们的见解为基础。对将丧亲之痛医学化持谨慎态度的评论员呼吁注意这样一个事实，即悲伤具有重要的、长期受到赞赏的社会功能，是可预期的和正常的，因此不应该被病理学化。正如Frances所言："所有的哺乳动物，包括人类都会感到悲伤。"哺乳动物会感到悲伤。这是最典型的哺乳动物特征的反面和必要的代价——对我们所爱的人的依恋......我们的生活由一系列的依恋和损失组成。然后我们死去，其他人为我们悲伤。人作为一种社会性的、有爱心的、有同情心的和悲伤的社会动物并不孤单"。因此，将悲伤病理化不仅是不必要的，而且是对其基本社会功能的诋毁和破坏。

不管人们是否接受这样的概念，即悲伤可能是一种适应性的生物反应，帮助人们发出"呼救"，以获得必要的情感支持，或者进化论认为，在失去亲人后的悲伤可能有助于平息攻击性的感觉，这种感觉可能"导致被打败的一方严重受伤或死亡"，我们有理由担心将丧亲之痛医学化。正如Frances所指出的。"悲伤的医学化向被误认的'病人'和幸存的家庭发出了错误的信息。悲伤不是一种疾病——它是可预期的人类，或更好的哺乳动物状况的一部分。将悲伤错误地贴上精神疾病的标签，降低了失去的生命和幸存者对失去生命的反应的尊严"。

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4.关于去医学化：同性恋与DSM

同性关系的医学化和最终的非医学化有一段有趣的历史。在这里，我们只想对以前被医学化的状况的非医学化提出几点看法。

在十九世纪，对同性恋的医学化和病理学化观点变得很突出，特别是在Richard Kraft-Ebbing这样的精神病学家的著作中。在二十世纪初，西格蒙德-弗洛伊德彻底改变了精神病学看待一系列人类问题的方式。虽然弗洛伊德本人并不相信同性恋是一种可以治愈的疾病，但他的许多追随者，如Edmund Bergler、Irving Bieber、Charles Socarides都发表了关于同性恋是一种精神障碍的文章和书籍。同性恋的医学化在DSM中正式合法化了。在DSM-I中提到了同性恋，而在DSM-II中，它被明确定义为一种精神病理学。在DSM-II中，同性恋没有给出构成"条件"的具体定义，而是被归类为"性倒错"（“sexual deviation.”）下的人格障碍。现在，它已正式成为一种精神障碍。

20世纪60年代是一个社会变革和挑战现状的社会运动崛起的时代。这是民权运动、反战运动、环境运动和第二波妇女运动开始的时代。20世纪60年代末还出现了"同性恋权利运动"（几十年后演变成LGBTQ运动）。男同和女同现在也在要求平等的权利和结束对他们的压迫。当同性恋者四处寻找谁在压迫他们时，他们转向了精神病学，在他们的官方手册中，将同性恋定义为一种疾病（在某些圈子里，需要通过精神病治疗来改变他们的性取向）。同性恋权利运动对同性恋的医学化定义表示不满，用当时的语言说，同性恋是一种生活方式而不是一种疾病。

同性恋权利活动家开始在精神病学会议上示威，破坏特别令人反感的演讲，对不可靠的"科学"文献提出公开挑战，并在精神病学内外进行游说，要求将同性恋作为一种疾病诊断从DSM中删除。在他们的运动进行了几年后，APA就是否维持或从DSM中删除同性恋进行了投票。1974年初，APA成员投票决定，同性恋本身并不是一种疾病，只有那些对自己的性取向不满意的人，也就是现在的"性取向障碍"，才会成为精神病学的关注点。基本上，同性恋被非医学化了。

这个例子表明，虽然精神障碍的社会建构可以增加人类问题的医学化，但在极少数情况下，它也可以产生精神障碍的非医学化。但我们需要强调的是，这种情况并不常见。同性恋案例是过去半个世纪以来唯一明显的精神病非医学化案例。很明显，非医学化的主要力量是活动家对同性恋诊断的政治化，而且，可能在较小的程度上，同性恋只由相对较少的精神病学家治疗，而且没有真正"有效"的治疗。尽管有各种科学和流行的变化，同性恋的非医学化地位仍然存在。

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结论性意见

精神障碍的医学化是一个过程，通过这个过程，特定的人类状况被定义为医学或精神病学问题并得到治疗。精神障碍的医学化在西方文化中根深蒂固，并以一般和特殊的方式在当代社会中继续存在。我们在这里研究了三个案例，每个案例都反映了医学化的不同方面。多动症是一个问题的例子，它首先被医学化为儿童期的诊断，但一旦确立，就扩大了它的门槛和年龄范围，所以现在它被看作是一种寿命期的疾病。社交恐惧症是一个次要的、相对较少使用的诊断，直到帕罗西汀的制造商首先向公众广泛宣传SAD，然后将帕罗西汀作为这种新定义的疾病的适当治疗方法进行推广。药物营销在这里是医学化的核心。将抑郁症扩大到包括丧亲之痛，是为了扩大DSM的范围，将正常的悲伤作为一种精神疾病；这种潜在的医学化受到了争论的不同方面的专家的质疑。我们的例子也反映了医学化背后的不同引擎：消费者与成人多动症，药物行业与SAD，以及精神病学专家与丧亲之痛。

DSM-V强调不同障碍下的多个维度（dimensionalism of different disorders）而不是再划分出某个单独的、具体的障碍（instead of specific disorders），这可能会导致医学化连续体（medicalization continuum）的进一步推进。更多的"影子障碍"（“shadow disorders”）（较小的异常，而非全面的障碍）和更多主要障碍（major disorders）的风险因素可能会改变某人被诊断和治疗的门槛，并导致针对“生活困难”层面的更大范围的医学化。

精神障碍的医学化当然有好处，包括为患有严重疾病的人提供精神帮助（包括药物），可能会帮助他们过上更好的生活。目前还不清楚公众对疾病模式的接受是否对精神障碍的污名化有任何重大影响。然而，正如Conrad所指出的，医学化也会给社会带来一些令人不安的后果。最后，我们将指出三个继续引起社会学关照的问题：（1）一切事物的病理化，将所有人类的差异变成医学问题；（2）对“何为正常”（normality）做出医学上的定义，不论是行为（behavior）、体形（body shape）还是学习能力（learning abilities）；以及（3）医学化聚焦于个人，却通常将社会背景最小化，而这些社会背景可能包含问题的根源。以上后果和其他思虑表明，我们需要对精神障碍医学化的扩大保持警惕。

对手册的翻译。

这本书好长（闭眼），

但是要看，因为很好。

deepL立大功，

只是改了一点点。