精神障碍的公众观念 | 精神健康社会学手册

Handbook

of the Sociology 

of Mental Health

（Second Edition）

第五章

精神障碍的公众观念

Public Beliefs About Mental Illness

Jason Schnittker

APA 美国精神疾病学会

DSM 《精神障碍诊断与统计手册》

DTC 直接面向消费者的广告

GSS 社会普查

IAT 内隐关联测试

公众对精神障碍的观念揭示了社会学家的许多兴趣。公众观念（public beliefs）说明了社会如何对待偏差，以及社会认为偏差的原因是什么。观念有助于解释人们为什么寻求/不寻求治疗，以及认为哪种特定的治疗方法有效。公众观念（public conceptions）带有包括神学在内的长期文化遗产的印记，但也反映着现代科学和世俗理性心态的影响。公众观念在某种程度上反映了道德主义和对他者（outsiders）的指责，但它有时也是一个广义的概念（wide parameters），揭示那些公众愿意接受为“自然而然”的东西。通过这些观点能够看出，公众觉得精神障碍的症状十分严重，但它们也偶尔表明公众多么不愿意向精神障碍提供与身体疾病一致的长期援助。尽管关于精神障碍和治疗的观念在某种程度上有所进步——在过去十年里，随着公众对生物医学方法的接受，有一些特别显著的变化——但另外一些观念在很长一段时间里仍然非常稳定，特别是那些关于危险性的观念。在不贬低现代医学的许多成功或宣传团体的非凡努力的情况下，历史学家很容易将20世纪末的公众观念与古希腊的公众观念相提并论。

在这一章中，我回顾了最近关于公众精神障碍观念的研究，主要借鉴了过去20年的研究，其中大部分是在美国进行的。社会学对公众观念的科学理解做出了很大的贡献，过去十年中严格的经验证据和分析激增。我首先回顾了观念的基本模式，包括对近期趋势的研究，然后转向对污名、态度和观念的行为后果的讨论。尽管理解公众观念和态度的方法有很多，但我特别关注它们的复杂性，以鼓励建立一个更广阔的框架和一些替代性的解释。例如，在心理健康"素养"（“literacy”）或面对治疗的态度性"障碍"（attitudinal “barriers”）层面，研究人员集中关注非专业人士的观念与专业评估的一致性，认为两者更紧密的结合会导致更好的治疗行为和更少的病耻感。虽然这种方法对深入了解不断增长的药物治疗率很有用，但是通过对公众观念的价值进行评估，我们可以理解公众观念的意义，并更好地理解其来源。美国人对精神障碍的观念并不总是源于知识的缺乏，他们的怀疑态度也不一定是误解的产物。在本章所回顾的各种研究、发现和理论的表面之下，存在比一般人所承认的更多的矛盾——或许也有更多的社会学洞察力的素材。

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公众对疾病成因的观点

也许关于当代观念的最突出的信息来源是"社会普查"（GSS, General Social Survey），这是由国家意见研究中心进行的两年一次的全国性调查，它在1996年和2006年的调查中包含关于精神障碍的专题模块（题为"现代生活中的问题"）。在这两个模块中，受访者会看到一些简短的案例分析，描述一个患有三种疾病之一的人——精神分裂症、抑郁障碍或酒精依赖障碍（1996年包括可卡因依赖障碍，但2006年没有）——基于美国精神疾病学协会《精神障碍诊断与统计手册》第4版（2000年）规定的临床标准，之后他们会被问到一系列关于这个人的问题，包括引发问题的原因、问题的严重程度，以及这个人应该怎么做。受访者还被问及关于个人精神障碍经历的各种问题，这些问题通常被作为控制变量纳入观念研究中（后面我将讨论人际关系对污名的影响）。除了这两波数据之外，其他几波数据还包括与本主题相关的其他观念，如1998年包含关于精神疾病药物观念的数据，以及2002年包含儿童心理健康观念的数据。

GSS的各波调查中，一些一般模式是显而易见的。首先，美国人支持复杂的因果模型，而不是明显偏向自然或养育、压力或生物学因素的影响。对生物医学原因（如化学失衡、遗传）的支持率总体上很高，对严重的疾病来说尤其高，有67%的人赞同重度抑郁障碍的生物医学原因，精神分裂症则有86%。与此同时，67%的人将重度抑郁障碍归因于正常的生活"起伏"（“ups and downs”），41%的人将其归因于家庭教养。尽管一套观念强调自然，另一套观念强调养育，但这两者在事实和公众观念上并不冲突。那些支持遗传论的人并不是只支持遗传论，他同样也接受生物成因论。遗传观念的相关因素表明了额外的复杂性和细微差别。例如，基因归因和其他观念之间的非线性关系——认为基因是病因之一并不是简单的“疾病完全由基因造成”的弱化版——即便美国人喜好基因-环境的解释模型，他们也不会把基因的"影响"解释为基因"决定论"。

同样，公众也不会把所有的行为和情绪（无论是否紊乱）都归于生物医学模式。1996年的GSS模块描述了一个有普通问题的人，这些问题近似于精神症状，但并不构成精神障碍（例如，案例分析中的人被描述为有时感到担心或紧张，有点悲伤，或有睡眠问题）。这个"困扰的人"并没有引起生物医学上的反应：几乎所有的美国人都把这个人的问题归结为正常的生活"起伏"（96%），很少有人把它解释为化学（5%）或遗传（5%）的性质。许多行为可能都有遗传因素，但美国人似乎把强烈的遗传性论证保留给更严重的行为状况。总的来说，没有什么证据表明美国人赞同与临床医学完全不一致的因果模式。例如，很少有美国人相信精神障碍是上帝意志的反映，尽管宗教解释在其他领域很重要，而且在一些宗教传统中，精神障碍与罪恶长期一致（Dain, 1992）。同样，很少有美国人把抑郁障碍或精神分裂症归因于"性格不好"（分别为38%和33%），尽管这种解释在酒精依赖（51%）和其他各种行为和结果中仍然很流行。简言之，当美国人被要求为精神障碍（psychiatric disorders）做出解释时，他们不会用相同的言论来解释其他的一般行为（ordinary behavior）。

此外，各社会群体对生物医学模式的认可基本一致。可以肯定的是，非裔美国人对遗传性论证持怀疑态度，也许是由于历史上对他们滥用了这种论证。但总的来说，对生物医学模式的认可程度与其他人口统计学特征没有强烈的关联，即使是非裔美国人，他们对遗传性论证的怀疑也不是对所有生物学论证的断然拒绝。例如，非裔美国人比白人更有可能相信心理健康专家可以帮助解决心理健康问题，即使他们更有可能相信心理健康问题会自行改善。

美国人普遍支持对精神障碍的医疗治疗，包括精神药物，这反映了他们对精神障碍原因的观念。事实上，对医疗手段（medical treatment）的认可往往超过了对精神障碍（mental illness）这一概念的认可。几乎所有的美国人都赞成抑郁障碍患者与医生交谈（91%），大多数人赞成服用处方药（79%）。在那些听说过百忧解的人中，大多数人都能正确指出这种药物的用途，具体指的是抑郁障碍（44%），较少的人还知道其可以用于更普遍的精神障碍。尽管只有50%的美国人认为酒精依赖是一种精神障碍，但89%的人建议与医生讨论这个问题，79%的人建议与精神科医生讨论，甚至有更大一部分人赞同非正式治疗（informal treatment），如与亲朋好友交谈。公众对专业治疗的热情有可能只是反映了一种没有辨别力的解决问题的清单方法——也就是说，觉得那些有精神障碍的人就是应该做一些事情，所以才会对GSS模块中提出的各类治疗方法都给出积极的反应——但仅是对医学治疗的支持程度也很强。例如，来自行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System）的证据表明，62.8%的美国人"强烈"（“strongly”）同意接受医学治疗可以帮助精神障碍患者过上正常生活。

然而，这种对他人医疗的明显强烈热情并不意味着公众愿意自己服用药物，也不意味着公众对治愈有信心。尽管公众在回答问卷时对医学治疗的支持度很高，但当被问及他们是否会亲自服用精神疾病药物时，他们的支持度就大大下降了。只有41%的人说如果他们感到抑郁、疲惫、无价值，或者睡眠和注意力不集中（这些都是重度抑郁障碍的症状），他们会服用药物。即使是严重的障碍症状，也只有很少人愿意接受医学治疗。如果他们无缘无故地出现了强烈的恐惧、颤抖、出汗和头晕，只有56%的人愿意服药。此外，并不是所有的生物医学性论证在鼓励治疗或对治疗效果的影响方面都同样有力。赞同生物医学原因（如化学失衡）与赞同生物医学治疗（如精神疾病药物）是正相关的，但对遗传性论证的支持会降低对生物医学治疗能够治愈疾病的信心。尽管公众对大多数疾病都推荐使用精神药物，但他们也认为精神药物更多的是治疗精神障碍的症状而不是病因。与公众对精神障碍原因的多维观念相呼应的是，公众也同时认可多种治疗方法，并且并不强烈倾向于生物和正式的治疗方法（例如，精神科药物治疗或与精神科医生交谈），而更倾向于社会或非正式的治疗方法（例如，自助小组）。

公众对治疗的热情也是喜忧参半，对一些特殊的应用感到忧虑，对偶尔的医疗过度感到担忧。虽然美国人认为抑郁障碍在儿童中一般比成人更严重，但他们对儿童行为障碍的治疗有所保留，并可能设定更高的门槛。例如，大多数美国人愿意对表达过自杀言论的儿童使用精神药物，但大多数人不愿意使用精神药物来治疗对抗行为或多动障碍，即便这些行为是某些精神障碍的症状。绝大多数美国人（86%）认为，医生对儿童进行了过度医疗。对于过度使用药物（overuse，指不该吃药的人吃了药，而非个体药物服用过量overdose）的普遍关注，在个人应该服用多久精神科药物的观念中也很明显。将近一半的人认为症状减轻时就应该停止服用精神科药物（psychiatric medications）。此外，一般而言，对“精神科药物”这一伞式名词的支持度似乎高于对特定药物的支持度（像是百忧解），特别是在非裔美国人中。公众对过度使用药物的怀疑显然与担心副作用无关，因为公众认为精神科药物有效的比例远远超过担心副作用的比例。不管关于抗抑郁药对人格或创造力的副作用的说法在文化上有多大的共鸣，对大多数公众来说，副作用似乎并不是一个特别强大的担忧。

如前所述，关于公众观念的许多证据都来自于全球调查。该调查设计的一个关键特征既是优点又是局限。GSS遵循了一个传统——由Shirley Star在20世纪50年代建立，并由Derek Phillips在20世纪60年代扩展——使用案例分析来评估观念。GSS案例分析中包含的信息在设计上是最少的：除了关于性别和种族等基本的人口统计学信息外，受访者只得到了对症状的描述，这些描述只足以达到对某种特定障碍的诊断。从这个案例分析中，受访者被问到各种问题，旨在评估他们对某一特定疾病的已有观念。因此，举例来说，GSS受访者被问及有关该人病情的潜在原因的问题，但他们没有被告知任何有关实际原因的明确信息。正如其他人所指出的，这种经验策略与精神疾病学术语的"理论中立性"相一致——通过设计，《精神障碍诊断与统计手册》避免讨论病因，而倾向于描述症状——但这一策略在观念影响和公众教育效果方面引入了不确定性。很多研究都关注观念的结果，例如认可遗传原因是否会导致对医疗的更多支持，并在解释相关关系时遵守这一因果关系的想法。但是，比起解释的合理性与有效性，这些关于病因和治疗的观念更有可能是由某种世界观决定的。

相关信息的提供会影响人们给出的解释，特别是那些能够为观察症状的人提供额外信息的标签。如前所述，GSS中的案例分析只提出了足以得出障碍诊断的症状；它们明确指出了这个人有障碍（disorder）。这种策略避免了让受访者按照自己的标准推断什么是障碍，如果受访者只是被问及"精神障碍"（“mental illness”）或"精神崩溃"（“nervous breakdown”）便可能出现这种情况。但这也使得受访者对症状或疾病的反应模棱两可。可以肯定的是，受访者在看到案例分析题时，会被问到案例中的症状是否符合某种给定的疾病（如：“这种情况有多大可能是抑郁障碍？”）虽然有证据表明标签会影响对症状的解释，而且对某一障碍成因的观念可能与对构成该障碍的症状群的原因的观念不同，但这一点的意义还不清楚。由于这些原因，提出一个标签可能会在反应中产生超过简单的平均变化。至少，很明显，对严重程度的评估与对治疗的支持密切相关，而一个标签可能意味着比对足够的症状学的叙述更严重。换句话说，公众对治疗的强烈支持以及他们对生物医学模式的热情（正如GSS所表达的那样）似乎是真实的，且可能被低估了。有一些关于公众何时决定症状构成精神障碍的研究，我现在来谈谈这个问题。

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公众对症状的解释和疾病的范畴

社会学家长期以来一直关注精神障碍的范畴/边界（boundaries），特别是在对痛苦的定量研究中的分类与维度的争论。在对公众观念的研究中，这种争论也有一个必然的结果。由于各种原因，了解公众用来区分普通痛苦和疾病，从而区分正常和不正常的内隐阈值是很重要的。这对那些关注治疗的人来说很重要，因为决定寻求治疗意味着病人已经将他/她的经历解释为某种障碍的症状。这对那些关注污名的人来说也很重要，因为污名从根本上说是一种区分群体内部和外部的"标记"，因此，不是一个程度问题。在公众如何将普通问题与障碍区分开来，以及他们认为两者之间的界限有多大的漏洞方面，我们很难理解污名如何运作。

许多研究都关注公众是否能正确地识别精神障碍的问题。这些研究指出了片面且经常不正确的理解。Swami、Persaud和Furnham向受访者提供了20种描述，包括基于DSM-IV标准的、真实存在的疾病（如精神分裂症）和不在正式诊断标准之中的，模仿真实疾病描述出的对照组（如"多重身份复制multiple identity replication"），来探索公众对心理健康疾病的认识，并要求参与者区分二者。总的来说，公众做出了准确的判断——他们并没有简单地给所有的异常行为都贴上“精神障碍”这一标签。不同疾病的识别程度有所不同。精神分裂症和神经性厌食障碍的识别度最高，反社会人格障碍的识别度较低，而那些真实存在却很陌生的疾病（如遗尿障碍）的识别度则更低。

此外，公众更善于识别某些类型的症状，特别是相对于躯体症状的情感症状。例如，公众很容易承认情绪低落是抑郁障碍的症状，但抑郁障碍的其他症状（如睡眠问题、烦躁不安）却不太容易被认为是抑郁的症状。这是公众观念的一个潜在的重要特征：如果公众越来越欣赏精神障碍的生物学原因，它就会继续强调其情感的外表。此外，公众表现出的敏感性多于特异性，因为他们很容易识别出许多精神障碍的症状，但却不能轻易地将这些症状归于特定的疾病。此外，公众认为精神障碍所包含的一系列症状可能正在扩大：当被要求描述精神障碍的症状时，公众现在报告的症状比过去更多。所有这些数据都表明，公众可能缺乏那种特定性，而这种特定性仍然是精神疾病学事业的标志，但是，即便如此，公众对精神障碍的扩展定义与精神疾病学的另一个发展密切相关：1952年出版的DSM第一版包含106个诊断，而1994年出版的第四版包含297个诊断。至少在这个重要方面，公众观念的演变与专业精神疾病学的发展轨迹密切相关。认识到这些趋势中所体现的精神疾病学术语的反思性，那些领导DSM第五次修订的人通过将手册的修订草案放在网上，积极征求公众意见，收到了超过8600条评论。

虽然公众可以在某种程度上区分精神障碍，但也有证据表明，公众隐约明白健康和疾病之间的界限是可以渗透的。对于那些关注心理健康知识的人来说，这些证据可能是令人欣慰的，因为它表明公众并不认为心理疾病是一种完全陌生或特殊的经历。例如，在1996年，大约有三分之一的美国人报告说，他们曾经在某个时候感到自己会"精神崩溃"或有其他精神健康问题。此外，公众报告的引发这些感觉的事件并不罕见：最常报告的事件与关系和工作有关。此外，公众认识到，有些精神障碍会减弱，就像其他身体疾病一样，否则会很严重。例如，大约28%的美国人认为，那些不接受专业治疗的人，大部分会自己好起来，这个比例随着时间的推移没有变化，即使有更多的人寻求治疗。同样，近80%的美国人认为，抑郁障碍是正常的"生活起伏"的一部分，即使近70%的人将抑郁障碍定性为一种疾病。尽管这些观念对于那些将严重性等同于需要治疗的人来说也许很奇怪，但它们与事实并不冲突：描述性的流行病学发现，精神障碍很常见，但许多是自限性的。此外，公众并不把生物学解释等同于“精神障碍是天生的”。研究表明，向公众提供有关遗传原因的信息会增加人们对精神障碍严重性的认识，但并没有增加人们对精神障碍患者与其他人有多大"根本区别"的认识。公众可能会认为精神障碍很严重，有时需要治疗，但公众也相信精神障碍几乎可以发生在任何人身上，是日常生活事件的结果。

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阻碍公众选择医学治疗的观念

对精神障碍的观念有很多行为上的影响，首先是决定寻求专业治疗。如上所述，绝大多数的美国人相信治疗是有效的，并建议那些患有精神障碍的人接受治疗。然而，公众对他人的建议似乎并没有转化为他们的个人行为。例如，大多数患有精神障碍的人并没有接受治疗，而且许多寻求治疗的人过早地退出了治疗。寻求治疗的决定遵循一连串的决定：个人评估他们的症状的重要性，决定他们的症状是否构成障碍，并选择他们的障碍是否能从治疗中受益。这些阶段中的每个阶段都会受到观念的影响，事实上，对未满足需求的研究一直报告说，态度/观念是护理的主要障碍，超过了其他可怕的结构性因素（如保险、财务）的影响。在最近一轮高质量的全国性代表数据——全国并发障碍调查的复制中，45%有障碍的受访者没有寻求治疗，他们的感知需求很低。在那些报告有治疗需求的人中，态度因素被报告为不寻求治疗的原因，比结构性障碍更常见（97%对22%），而想自己处理问题是最常见的解释。如前所述，观念与治疗行为的相关性因病情的严重程度而异，这反映了公众对疾病的区分：在轻度和中度疾病的情况下，低感知需求是不寻求治疗的一个更常见的解释，而结构性障碍的重要性随着疾病的严重程度而增加。然而，即使在严重精神障碍的情况下，态度障碍的重要性也超过了结构障碍（98%对39%）。

尽管态度因素在总体上是重要的，但它们在解释未满足的需求方面比在解释治疗行为的社会人口差异方面做得更多。社会人口因素与感知需求的关系并不一致。例如，非裔美国人使用服务的频率低于白人，并报告说他们对遗传性论证持怀疑态度，但他们也报告说对一般的心理健康治疗持更积极的态度。同样，女性可能比男性更经常地寻求精神障碍的医疗，但一旦她们决定寻求治疗，她们就不太可能去找专家。不愿寻求治疗不应混同于缺乏洞察力或复杂性。例如，尽管教育与一般的健康知识正相关，但在那些有精神障碍的人中，教育与感知需求负相关，这表明随着教育的提高，自己治疗疾病的愿望也在增加。同样，非裔美国人可能比白人更少地寻求治疗，这并不是因为他们认为心理健康专业人士不能提供帮助（如前所述，事实上，非裔美国人对这些专业人士的能力更有信心），而是因为他们认为心理健康问题是自我限制的，因此首先寻求非专业的帮助。观念是决定治疗行为的一个重要因素，一个可能的原因是社会人口学变量在治疗途径中具有反作用力。

观念和态度一向被视作护理的"障碍"，但实际上，对护理的运用是两方面的共同作用。一方面，大多数有精神障碍的美国人没有接受治疗，问题的部分原因是他们不认为需要治疗。另一方面，很大一部分接受治疗的人没有明显的需要，他们既没有可诊断的精神障碍，也没有明显的社会损害。对于那些对观念在治疗中的作用感兴趣的人来说，适当利用的问题实际上是双面的：什么观念会阻止那些可能从治疗中受益的人接受治疗，什么观念会鼓励那些对治疗没有什么明显需求的人寻求治疗？有可能是对精神疾病治疗的熟悉鼓励了对苦痛（suffering）的积极应对态度，但这种行为并没有得到任何明显的奖励：那些没有症状或中等症状的人并没有从抗抑郁药中获益，这意味着消费最常见的治疗方法之一并没有临床益处。可能有一些社会文化观念决定了个人如何对待医疗服务（但如果是这样，还不清楚这些观念是什么）。沿着这些思路，美国对精神疾病服务的需求和使用之间的关系比安大略省要弱：在美国，不构成疾病的人比安大略省的人更需要精神疾病治疗，但那些有两种或更多疾病的人却报告较少，对精神疾病服务的更多利用主要是由那些低需求的人推动的。我们并不清楚是什么造成了这些不连贯性，但其可能受到观念的影响，像是加拿大的病人在适当利用精神疾病服务方面受到了更好的教育，以及更倾向于默默承受（stoic approach）较轻微的苦痛。

尽管上述研究的重点是心理健康和精神疾病治疗，但必须注意的是，导致心理健康服务的过程与导致身体健康服务的过程并非完全不同。首先，公众倾向于从更广泛的"健康"角度来考虑心理健康问题。对健康的总体评价是决定个人何时寻求治疗的关键因素，而心理健康在这些评价中并不缺乏。当被要求对自己的健康状况进行从差到优的评价时，个人会考虑一系列广泛的因素，包括疼痛和躯体症状，但他们也会考虑心理健康，事实上，相对于其他形式的发病率，心理健康的权重更高，特别是随着年龄的增长。同样地，一个潜在的治疗障碍是认为精神障碍的症状不足以构成一个可治疗的状况。那么，至少隐含的是，精神障碍的"软"症状被认为与身体疾病的"硬"症状不同。然而，个人通常会根据软弱和不明确的抱怨来寻求身体健康服务的治疗。此外，和精神障碍的情况一样，在身体疾病的情况下，"真正的需求"和服务的利用之间存在着相当大的差距。尽管大多数人在任何特定的时期都会经历一些疾病或伤害，但只有不到一半的人接受了相关的服务。在心理健康方面，研究人员关注的是公众是否相信心理疾病在某种意义上是"真实的"，但“严重性”以及“症状真实性”其实更适用于身体健康的评估。

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污名与偏见

许多关于公众观念的文献最终关注的是精神障碍的耻辱感——治疗和对生物医学模式的支持可能会上升，但如果这些并没有在耻辱感方面产生平行的下降，那些精神障碍患者的处境仍然很糟糕（见第25章）。污名可以用多种方式来衡量，但最常见的评估方式是社会距离，或者衡量一个人是否愿意在各种场合与某人互动，从随意（例如与此人交谈）到亲密（例如与此人结婚）。以这种方式来衡量，精神障碍的耻辱感在不同的疾病之间是不同的，紧跟观察者对危险性的评估。即便如此，精神障碍的耻辱感还是相当高的，即使是那些几乎没有明显危险的疾病。例如，47%的美国人表示不愿意和患有严重抑郁障碍的人一起工作，53%的人表示不愿意让这样的人进入他们的家庭，但只有32%的人认为患有严重抑郁障碍的人对其他人是危险的。患有精神分裂或酗酒者的社会距离更加明显，他们被认为对他人的危险性更大（分别为84%和79%）。大多数美国人不愿意与精神分裂症患者密切合作（62%），甚至不愿意与这种人交往（52%）。酒精依赖障碍的情况也是如此，约74%的人不愿意与有酒精依赖的人紧密合作，79%的人不愿意让这个人进入他们的家庭。如果考虑到前面所讨论的疾病和健康之间脆弱的界限，这些报告就更加引人注目了：尽管公众似乎认识到精神健康问题可以发生在任何人身上，但他们仍然以消极的方式看待那些患有精神障碍的人，认为他们是工作和家庭中需要避免的"他者"。

严重的精神障碍（severe disorders）是污名研究的重点，主要因为它们与危险性（dangerousness）有关，但危险性并不是污名的唯一来源，不太严重的精神障碍带来的病耻感并不一定轻。事实上，如果那些患有严重精神障碍的人偶尔会被同情，或者被认为患有他们无法控制的疾病，那么那些患有不太严重的疾病的人（他们的偏差更多是间接的和周期性的）可能会被给予更少的宽容，因为他们的症状看起来更像是故意的（willful）。在一项焦点小组研究中，Barney, Griffiths, Christensen和Jorm发现了高水平的、与抑郁障碍的消极性（negativity）有关的、觉得当事人应受指摘（blameworthiness）的"驱避"（“repellence”），特别是在当事人的抑郁障碍不能被足够严重的压力源所解释的情况下。此外，反对偏见的社会规范（例如，"你应该为嘲笑那个病人而感到羞耻"）对于那些处于文化合法性边缘的情况（例如特定类别的恐惧障碍）来说，可能比对于更明确地理解为严重的情况（例如，精神分裂症）更容易达成效果。

尽管精神障碍的耻辱感普遍存在，但它很可能还是被低估了。首先，在关于偏见的报告中存在着普遍的社会期望偏差（social desirability bias），这种偏差影响了污名的平均值、趋势和决定因素的结论。愈发普遍的反污名化运动即使不一定有效，但至少能让人明白拒绝精神疾病患者是错误的。由于担心自己表现出偏见，调查对象可能会报告比他们实际持有的更积极的态度。同样，在存在社会期望偏差的情况下，对社会疏远（social distancing）的报告将与报告社会疏远的意愿混为一谈，如果对后者了解不多，就很难辨别出关于影响前者的因素的证据。在这种情况下，教育对精神障碍观念的影响是复杂的，正如我将在后面强调和说明的那样。（也就是理论上被教育应该不要排斥，但是自身的态度还没有改变，但是回答问卷的时候还是想做出一副符合社会期望的、接纳精障者的姿态来。）

第二，有证据表明，个人对精神障碍的经历会导致对他人观念的更多负面报道。大多数美国人（57%）认为患有精神障碍的人得到了关怀和同情，而自己有过精神障碍症状的人却很少有这样的想法（25%）。在那些有精神障碍的人中，18%的人报告说有明确的歧视，41%的人报告说有一些尴尬，这些百分比超过了那些有身体疾病的人。

第三，对公众观念的研究至少忽略了污名的一个重要特征，即结构性歧视（structural discrimination），或与机构政策和实践相关的歧视。根据定义，对结构性歧视的理解不在大多数公众观念研究的范围之内，因此必须采用不同的研究设计。然而，结构性歧视仍然是污名的一个重要维度，而且随着明显的偏见开始消退，它可能会变得更加重要。

与那些外显态度（explicit attitudes，人们意识到的并易于报告的态度）的潜在偏差（potential biases）相呼应，部分研究已经调查了对精神障碍的无意识态度（preconscious attitudes）。内隐态度（implicit attitudes）是指以快速的、自然而然的方式影响感知的前意识态度。内隐态度是用内隐联想测试（IAT）来评估的，它测量成对的物体和概念之间的反应时间。在这个测试中，较短的反应时间表明刺激物（如精神分裂症）与概念（如危险）之间的自动耦合更紧密。IAT已经被用于研究各种课题，最近被应用于精神障碍。Teachman, Wilson和Komarovskaya的研究显示了人们将精神疾病患者视作无能为力（helplessness）者的外显/内隐的消极态度，同时发现，人们对精神疾病的可指摘性的态度在很大程度上是内隐的——很少有人愿意公开承认他们认为精神疾病患者的命运是他们活该。尽管对精神障碍的可指摘性的态度是内隐的，但它们并不是无法干预的。Peris, Teachman, and Nosek的研究表明，在那些受过心理健康培训的人中，消极的内隐态度是比较少见的。同样，Lincoln等人发现，反污名化的干预措施可以改善其他内隐态度，也可以改善一些外显态度。

无论如何衡量精神障碍的耻辱感，它都是严重而普遍的。事实上，相对于其他来源的污名，精神障碍的污名可能是异常强烈的。当被要求对各种被污名化的状况进行排名时，精神障碍与无家可归一起被排在或接近末位。此外，对精神疾病患者的蔑视在日常用语中很常见（例如，"疯子"crazy），而且比其他的蔑视更容易被社会接受，也许是因为它们被解释为只是描述性的而不是贬低性的。尽管对精神障碍患者的强烈污名化也许并不意外，但它的来源仍然很复杂，一些最常见的解释也只是部分正确。

首先，精神障碍中内隐态的偏差是什么并不完全清楚。精神疾病的污名化部分反映了其症状如何偏离社会和行为规范。Scheff曾以"残余"的偏差，或未被编入的偏差来描述精神疾病的症状。然而，更偏离社会规范的精神疾病症状并不总是转化为更多的污名。例如，在其他方面很强的阳刚之气和坚韧的规范，并没有转化为对抑郁障碍男性比对抑郁障碍女性更大的污名。

同时，精神障碍的污名化可能在某种程度上反映了无知，这也促使了心理健康知识普及运动的教育工作。然而，精神障碍的耻辱感并没有因为科学素养的提高或更准确的知识而消除。至少在历史上，对精神障碍的宗教解释（例如，精神障碍是邪灵的产物）往往鼓励了更多人性化和有希望的治疗，而更多的自然主义解释则导致了压抑和嘲讽。福柯记录了与现代精神障碍疗法兴起伴生的分歧和责难（difference and castigation）的高涨。对精神障碍污名化的另一种解释是，贬低精神障碍患者在某种程度上有利于施害者的自我，像是增加自尊（self-esteem）或使施害者对自己的正常性（normality）感到放心。然而这种解释也有其局限性：对精神障碍患者的诋毁并不仅限于那些自尊心低的人或那些地位低下的人。最近的研究探讨了关于精神障碍的观念趋势，希望能找出减少污名化的方法，但它在很大程度上发现了更多关于污名化持续存在的证据。

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观念、污名和偏见的变化趋势

在过去的20年里，人们对精神障碍的观念发生了变化，但并不是像许多人所预期的那样。从表面上看，有关污名的证据两方都有，一些研究声称污名减少了，而另一些则声称增加了。这种表面上的不一致反映了“污名”这一共同概念下的不同结果，如果把"污名"看作是关于精神疾病治疗的个人尴尬，或者从公众是否认为心理疾病有污名，或者从对行为障碍的医疗方法、一般心理健康知识的热情来看，污名似乎有所减少，但那些对危险性（dangerousness）的看法几乎没有改变，而且在某些方面还变得更糟。如果将污名视为负面观念的总和，则没有强烈或明显的证据表明其有所下降。

大多数关于污名变化趋势的研究的出发点是Shirley Star在20世纪50年代的研究，在研究中，受访者被要求以开放式的方式描述"精神或神经"疾病（ “mental or nervous” illness）。当时美国人的概念相对比较局限，大多数人描述的是精神疾病或抑郁障碍/焦虑障碍的症状，很少有人描述人格障碍或药物滥用。1996年，研究人员再次询问Star的问题，发现更多的概念出现，以及更多的言及暴力（violence ）。1996年，在描述精神障碍时，描述精神疾病和抑郁障碍/焦虑障碍的人较少，而描述其他各种疾病的人较多，包括药物滥用、认知障碍和各种形式的社会偏差。同时，公众更有可能以某种方式描述精神障碍的暴力特征。例如，描述暴力性精神疾病的比例几乎翻了一番。如果把污名定义为公众心目中“精神障碍”和“暴力”之间的联系强度，那么证据似乎表明污名已经增加。

二十一世纪的到来带来了一些额外的变化，但关于危险性的观念仍然存在。特别是一些关于治疗观念的明显变化。Mojtabai发现，在1990年至2003年期间，美国人与专业人士谈论个人问题变得更加自在：在1990-1992年，27%的人表示与专业人士谈论个人问题时感到"非常自在"，而在2001-2003年，这一比例为32%。当被问及如果别人发现了他们的治疗，他们是否会感到尴尬时，报告"完全不会"的比例从34%上升到40%。这些报告反映了实际的行为：在1990年和2003年之间，18-54岁的美国人接受某种治疗的比例从12%增加到20%。

与这些观念和行为模式相一致的是，人们越来越热衷于用生物医学的方法来研究精神障碍的原因。1996年和2006年的GSS调查再次提供了一些关于近期趋势的最好和最直接的证据。2006年，三分之二的公众将重度抑郁障碍归因于神经生物学原因，而1996年只有54%，这一增长主要是由于越来越多的人认可将化学失衡和基因作为精神障碍的解释。这一增长并不局限于抑郁障碍，因此也不只是反映了人们越来越接受悲伤是一种疾病。在精神分裂症方面也有类似的增长（86%对76%），尽管基线更高。然而，对生物医学方法的广泛增长的热情并没有转化为较少的污名。或者说，如果有的话，与精神分裂症患者的社会距离增加了，而对抑郁障碍患者的社会距离略有减少。

这类模式反映了一般生物医学论证的复杂含义，特别是遗传论证。遗传论据在一定程度上反映了心理健康知识，特别是考虑到围绕人类基因组成功绘制的热情，但它们有更复杂的内涵，有可能产生抵消作用。在对公众观念的认知层面的研究中，Schnittker发现，遗传归因对污名有或然的影响：对于与危险性关联较弱的疾病（如抑郁障碍），遗传归因会增加他人的容忍，而对于与危险性关联较强的疾病（如精神分裂症），遗传归因会增加恐惧和怀疑。这种情况反映了这些疾病背后不同的耻辱感来源：对于抑郁障碍来说，遗传性论证减少了罪责，这是耻辱感的一个关键来源，但对于精神分裂症来说，遗传性论证通过使危险性显得更加持久而增加了恐惧。同样，Walker和Read发现，在一个实验环境中，增加有关医学原因的信息可以增加症状被认为是危险的程度。正如这些研究所说明的，理解遗传性论证的意义需要理解围绕每一种疾病的全部观念，并在个案的基础上研究疾病。

遗传性论证还存在着其他可能会增加污名的影响。大多数调查研究都是在探讨与经历疾病的人有关的遗传原因的观念，但遗传性论证也意味着对生物家族成员和后代的风险。沿着这些思路，Phelan提出了一个案例分析研究的证据，其中关于遗传原因的信息被实验性地操纵。关于遗传原因的额外信息对污名对象的影响是不对称的：虽然遗传归因没有改变对精神障碍患者的社会疏远，但却增加了对该人兄弟姐妹的社会疏远。这个实验证据与那些精神障碍患者的个人经历是一致的：观察性研究发现，遗传归因减轻了那些患有精神障碍的人的一些病耻感，但也使未受影响的家庭成员面临"连带"污名（“courtesy” stigma，指因为与被污名个体或群体有联系而间接获得污名的情况）的风险。

鉴于污名的持续存在和生物医学性论证的复杂关联，一些人呼吁采取新的方法来减少污名。特别地，有些人主张放弃对生物医学原因的强调，而采用一种更直接的方法，让公众明确了解对精神障碍患者的歧视问题。这种策略有很多值得推荐的地方，但无论其重点是什么，减少污名化的项目最终必须与影响趋势的许多力量抗衡，特别是那些继续支持“精神障碍患者很危险”的观点。

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污名变化趋势的部分影响因素

一般来说，研究更多的是记录污名发展趋势的方向，而不是了解这些趋势背后的机制。但最近趋势的某些方面表明了一些特殊因素的影响。首先，观念的变化趋势在各社会群体中普遍存在，这表明存在着一种广播式的机制（broadcast-type mechanism）。例如对治疗的支持在有/没有精神障碍的群体中都有所增加，这意味着使用服务的增加不是由服务需求的增加所驱动的。同样，对生物医学原因的认可在不同社会人口群体中都有增长，因此不能归因于人口组成的变化。其次，变化基本上仅限于一小部分观念，特别是关于治疗效果和生物原因的观念。其他观念要么变化不大，要么被认为只是由于对病因观念的变化而发生变化。鉴于这些方面，人们的猜测集中在精神科药物直接面向消费者的广告(DTCA)上，这种广告随着时间的推移大大增加。

关于DTCA的影响，既有观察性证据，也有实验性证据，其中大部分集中在医生的处方模式上。Donohue和Berndt利用DTCA支出的时间变化表明，在DTCA支出高的时期，被诊断为抑郁障碍的病人开始用药的几率比在支出低的时期的病人高32%。这种差异可能反映了医生或病人的行为，但有很好的证据表明，病人的要求对开药模式有影响。在一项随机控制试验中，Kravitz等人使用演员冒充病人，探讨了病人提出要DTCA广告中的抗抑郁药的效果，并发现了复杂的、乃至是相互抗衡的效果。研究发现，抑郁障碍的服务质量得到了改善：那些指名要服用何种药物的病人有90%得到了最低限度的可接受的护理，而这在没有指名的病人中只占56%。然而，患者的具体要求并不总是得到满足：只有53%的要求特定药物的患者得到了抗抑郁药的处方，只有27%的患者得到了他们要求的特定药物。此外，药物治疗请求增加了不适当处方的情况：请求增加了那些患有适应障碍（adjustment disorders，指在明显的生活改变、环境变化、生活事件出现时所产生的短期和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但并不出现精神病性症状。）的患者开抗抑郁药的可能性，但目前尚无相关数据。

对于社会学家来说，一个关键的问题是DTCA是否导致了更多的医学化（见第4章），因为消费者对不适当的服务的需求增加或医生的过度开药而加速。从这些研究来看，DTCA对医学化的净影响并不确定。当病情严重且治疗有效时，DTCA可能是有益的，为防止治疗不足提供了保障；但当病情不严重且治疗无效时它可能有害，且鼓励了不必要的治疗。在这两种情况下，医生仍然是一个重要的中间人，当病人提供的信息帮助医生认识到疾病时，医生会从中受益，并能够在医生认为没有必要时阻止治疗。就抑郁障碍而言，高质量治疗的一个强大障碍仅仅是医生不能识别病人的抑郁障碍，因此，DTCA的好处并非不重要，而且风险原则上是可以控制的。然而从病人的角度来看，DTCA更明显地推动了医学化的进程。研究表明，DTCA通常会关注那些可能还不被消费者认可的疾病，而不是那些几乎所有人都认可的能够治疗的（treatable）疾病。

事实上，这种识别因素已经成为药品广告的一个重要特征。沿着这些思路，Arney和Rafalovich探讨了抗抑郁药广告的逻辑，对广告的说服力进行了深入的研究。根据Arney和Rafalovich的解释，广告邀请观众探索个人的痛苦经历，作为一个更大的叙事的一部分，论证这种经历是常见的，特定的治疗是有效的，从而鼓励社会对诊断和治疗的接受。广告以暗示的方式缓慢进行：它们首先用普通语言和第一或第二人称陈述一个特定的前提（"你"经历了这些情绪），然后用更具体的医学术语陈述一个一般性前提（这些情绪是一种疾病的症状），观众会从中推断出自己经历的症状是严重的，更进一步，自己也患有这种疾病。

广告在另一个层面也发挥了作用。虽然公众认为药品广告能提高他们对疾病和治疗的理解，但他们对广告传递的信息的价值并不清楚。对处方药电视广告的内容分析显示，它们很少描述病症的原因、风险因素或流行程度。没有广告提到生活方式的改变可以替代药物，也没有广告承认产品有效性的个体差异。此外，广告的商业维度正在增加：1992年至2002年期间，广告的教育内容有所下降，而促销内容有所增加。诚然，广告传递了一些信息，但它们通常是针对特定行为的。DTCA的传播最终可能会产生更微妙的影响，例如公众表达悲伤的习语（idioms of distress）。Horwitz认为，对某种精神疾病的重视程度取决于对其他疾病的相对关注程度，此外，疾病之间的平衡可能会因商业利益而改变。虽然当下的代表性精神障碍是抑郁，但不久的将来可能会转移到焦虑，影响个人表达痛苦的术语以及他们向临床医生呈现的症状也会受到影响。这类假设虽然很微妙，但也适用于之前讨论过的关于公众眼中“神经崩溃”（“nervous breakdown”）或“精神疾病”（“mental illness”）的含义到底是什么的调查。

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危险性感受的持久影响

当然，并非所有的媒体都是商业性质的。对媒体是如何延续精神障碍患者危险形象的研究是一个长期的研究传统。电视对精神障碍的提及是很常见的，将近三分之一的黄金时段网络节目至少包含一个患有精神障碍的角色，而描写很少是正面的。大多数报纸上关于曾经患过精神疾病者的故事都强调暴力，而且有证据表明将施暴者认定为精神疾病患者会增加偏见。即使没有被描绘为暴力的，那些精神障碍者也很少被描绘成成功者。Signorielle强调了媒体是如何把患有精神障碍的人描绘成不太可能在家庭以外就业，而当他们就业时，又把他们描绘成失败者。当然，其中一些描述反映了那些患有精神障碍的人的真实劣势——事实上，患有精神障碍的人的失业率更高，但是负面的描述也延伸到了那些提供帮助的人。Gabbard回顾了流行电影中对精神疾病医生的描述，揭示了一套相对有限的负面类型，从"古怪的小丑"（“eccentric buffoon”）到"社会压制者"（“repressive agent of society”）。

除了这些对病人和医护人员的负面描写之外，关于污名的认知层面的实验证据也强调了减少污名的挑战。在一项关于纠正性信息的潜在效果的研究中，Wahl和Lefkowits发现，一部解释精神疾病的非暴力性质的预告片不足以减轻随后一部描述患有精神疾病的杀人犯的影片的负面影响。一般来说，熟知的刻板印象很难被推翻，即使面对相反的证据，因为个人很可能以一种与刻板印象一致的方式回忆和解释信息。对于精神障碍来说，这种情况也不例外：即使是持续一学期的精神障碍课程，对人们的态度和恐惧也只有很小的影响。尽管有些研究能够通过实验诱导降低对精神分裂症的暴力感知水平，但它们只是通过将有关精神分裂症患者的暴力信息与有关药物滥用障碍患者的暴力信息进行锚定，这意味着研究参与者可能只是将他们的消极态度从一种障碍转移到另一种障碍，同时保留对精神障碍的总体消极印象。

也许缓解污名化的最有效手段是个人接触，这是由与一个假定的外群体成员见面的正常化效果所驱动的结果。至少在一项研究中，与精神障碍患者接触的受试者在态度上的变化比接受简单教育干预的受试者要大。这类示范是有希望的，但扩大规模的挑战是艰巨的。许多自然发生的与精神障碍有关的经历本身不太可能促进宽容，而且，鉴于媒体中无处不在的负面形象，积极的个人接触很容易被解释为非典型的（例如，"他和那些精神有病的人不一样"）。

精神障碍的耻辱是很难克服的，部分原因是关于危险性的负面观念包含了一丝真理：即使是倡导者也承认，那些患有某些精神障碍的人事实上比普通人更危险。Link, Monahan, Stueve和Cullen发现，相对于没有精神障碍的人的8%，有超过四分之一的精神障碍患者参与了打架。同样地，Swanson发现，有精神障碍的人的暴力比率比没有精神障碍的人高出五倍。虽然媒体可能夸大了危险的程度——往往是耸人听闻的程度——有严重精神障碍的人更有可能犯下暴力罪行，而且公众在很大程度上依赖对危险性的评估来指导他们的反应。例如，Corrigan及其同事报告说，在感知的危险性和恐惧之间存在着近乎完美的关联。

尽管如此，重要的是要理解围绕这些高比率的背景，当公众面临是否要避开某人的决定时，他们可能很难做到这一点。在这种情况下，社会距离可能只是反映了公众不愿意将自己置于危险之中，但是，如果是这样的话，将精神障碍与危险性联系在一起仍然是对真实风险的扭曲，而且精神障碍本身也许不是做出决定的最佳指标：患有精神障碍的人只在疾病的某些阶段更危险；精神障碍所带来的额外风险并不比男性相对于女性或年轻人相对于老年人所带来的风险大；而且严重的精神障碍太罕见了，甚至不可能占到美国总暴力的一小部分。不幸的是，这类比较很难传达给公众。说服公众认为精神障碍有生物或遗传因素，比证明一般的精神疾病人对他们的安全不构成真正的风险，或者个人风险评估最好针对其他特征，要容易得多。

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结论

也许我们可以推断，美国人对精神障碍的观念是一种不一致的观念、事实和偏见的混合体，而且任何趋势，比如说它们，都没有朝着明显积极甚至一致的方向发展。例如，公众可能越来越支持生物医学模式，但他们仍然害怕那些患有精神障碍的人，也许比他们过去更害怕。公众可能认识到那些患有精神障碍的人对他们的状况没有责任，但他们仍然对那些他们认为有病的人使用贬义词。公众可能会支持心理健康治疗，但许多能从治疗中受益的人仍然没有接受治疗，许多接受治疗的人也没有明显的需要。

理解这种复杂性需要更好地理解公众观念的意义，而许多最常见的理解观念的框架可能都不足以完成这一任务。通过对公众观念的解释，该领域的进展将得到改善。例如，人们对心理健康的"素养"有很大的关注，从这个角度来看，公众对生物医学方法的欣赏也有一定的热情。许多人希望看到公众的观念在这个方向上不断进步，直到他们接近心理疾病作为一种"与其他疾病一样"的理想。但同样明显的是，公众对精神障碍事实的理解并没有使精神障碍的耻辱感明显下降。即使是对于精神障碍中最有争议的方面，公众似乎也是有分寸的，并能接受，这表明识字不是唯一的问题：例如，公众认识到遗传影响的重要性，但并不赞同遗传决定论。此外，公众对某些治疗方法持怀疑态度并不是不合理的，甚至与精神障碍的科学不一致：例如，公众看到了精神药物的价值，但他们对药物的过度应用以及在更有限的程度上对其副作用感到担忧。尽管一些倡导者认为"有些令人不安"，近一半的公众报告说，当他们的症状减轻时，他们会停止服用精神疾病药物，但这与公众消费其他身体健康问题的药物的情况并无不一致。此外，将精神障碍定义为一种"疾病"可能会鼓励人们进行正式的治疗，但这种认识也会产生其他的影响，这些影响与病情的改善是相反的：例如，那些否认自己的问题是精神障碍的严重精神障碍患者报告说他们的生活质量更高。简而言之，公众的观念可能比学者们使用目前的一些框架所能理解的更为复杂。

也许是认识到了这些不足，Luchins主张转变公众的健康观念，倡导者应该强调身体健康的社会和心理层面，而不是将心理健康向身体健康标准靠拢。这个建议有很多值得推荐的地方，而且，如果它可能过于雄心勃勃而不切实际，那么它至少有一个重要的含义，研究人员应该铭记在心：将关于心理健康的观念与关于身体健康的观念统一起来，并不一定会减少污名或改善治疗。已经有证据表明，公众看待心理健康的方式与看待身体健康的方式基本相同，而且商业利益可能会进一步推动这种一致性，但没有什么证据表明污名已经减少，而且许多社会和心理力量正在合谋维持这种污名。精神障碍的独特之处在于对危险性的担忧挥之不去，事实证明，在这方面对公众进行教育的努力比鼓励公众认识到“精神障碍也是疾病”的努力更难。社会学在推进这方面的知识方面处于有利地位，因为除了关于公众对精神障碍的观念的长期文献，该学科还拥有关于精神障碍患者中危险性的社会层面的丰富文献。

对手册的翻译。

这本书好长（闭眼），

但是要看，因为很好。

deepL立大功，

只是改了一点点。