【第三十四讲】贾第虫：神秘的的微笑
华山大众传染病学50讲-第三十四讲
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今天介绍的病原体其实人类在刚有显微镜的时候就已经找到了它，但证实其致病性却花费了整整300年。那张神秘的“笑脸”始终困扰着一代又一代的医学和生物学家。不过，我们还是先从一个暴发案例开始说起。
暴发案例
1982年 美国阿拉斯加朱诺市
一个非盈利日托中心 - 托儿所照顾约30名儿童，包括婴儿和幼儿。日托中心照顾接受过如厕训练的2.5岁以上儿童，而托儿所则接受3岁及以下未接受过如厕训练的儿童。日托中心位于朱诺市中心的一栋古老建筑内。
在过去的5年中，托儿所每年都有腹泻暴发。儿童及其家庭成员记录了发病率。尽管过去几年建议采取多种控制措施，但实施效果不佳，疫情仍在继续发生。日托中心并未始终禁止接受生病的护理儿童或严格执行员工洗手程序。
1982年8月下旬，当一名托儿所员工将慢性腹泻患儿的粪便样本提交给公共卫生司东南区域实验室时，确定了5例腹泻病例。作为流行病学调查的一部分，朱诺健康中心与托儿所合作，发现另外8例由同一病原体引起的腹泻病例来自24名托儿所。不到16个月中，10名低于16个月的婴儿中有9名（90％）受到感染，24名（17％）幼儿中有4名（年龄16个月至3岁）受到感染。在阳性儿童的兄弟姐妹中确定了两例由病原体引起的腹泻病例。两人都在7月份就读于幼儿园，并随后在日托中心就读。
受感染儿童的临床症状和体征表明，52％的人在夏季患有泡沫性腹泻超过1周，其中一半患有腹胀和食欲不振。58%的受感染儿童无症状。
粪便中的卵圆形包囊
通过显微镜检查粪便涂片鉴定病原体。观察到卵圆包囊，表明蓝氏贾第鞭毛虫感染。
让我们一起来思考以下问题
除了贾第虫外，还列出了可能导致腹泻的四种病原体。
你怎么治疗那些被病原体感染的人呢？
描述管理疫情的适当方法。
贾第虫概况
肠贾第虫，旧称蓝氏贾第鞭毛虫（Giardia lamblia），也称为十二指肠贾第虫（Giardia intestinalis），是一种带有鞭毛的寄生微生物，在小肠中定殖和繁殖，引起贾第虫病，造成流行性或散发性腹泻疾病。
神秘的微笑
寄生虫通过腹侧粘性盘或吸盘附着于上皮细胞，并通过二元裂变进行复制。贾第虫病不会通过血液传播，也不会扩散到胃肠道的其他部位，只是局限于小肠腔。贾第虫滋养体从小肠腔吸收营养。如果病原体处于滋养体的分裂期，进行吉姆萨染色染色，其特征图案就呈现出神秘的“微笑”符号。
滋养体神秘的“微笑”
两种形态
贾第虫是一种原虫类寄生虫其具有包囊和滋养体两种形态。包囊是贾第虫的感染形态，包囊被摄入机体后，在近端小肠脱囊形成滋养体。未附着于小肠的滋养体会移动到大肠，在此处转化为感染性包囊形式，这些包囊随粪便排出体外，从而再次回到环境中。这些包囊在粪便中传播并在食物或水中被吞食时感染新个体。
包囊具有感染性
三种传播方式
贾第虫感染性包囊向人类传播的途径有3种：水源性、食源性或粪-口传播。
人类感染的主要途径包括摄入未经处理的污水，这种现象在许多发展中国家尤为常见; 天然水体的污染也发生在发生密集放牧的流域。
旅行者腹泻的重要病原体
贾第虫感染在全球均有发生。高危人群包括婴儿、幼儿、跨国被收养者、旅行者、免疫功能低下者和囊性纤维化患者。
水源污染和饮水卫生是主要的感染途径
贾第虫病在卫生设施落后、水处理条件有限的地区尤其常见。贾第虫病是荒野地区徒步旅行者腹泻的重要原因，这些旅行者饮用了未经充分过滤、处理或煮沸的水。贾第虫病也可通过摄入生的或半生的被包囊污染的食物或烹调后被污染的食物而传播。在儿童保育中心等卫生设施较差、存在大便失禁情况的环境中，贾第虫病也可通过人际传播。
临床表现轻重不一
贾第虫病相关临床表现的严重程度不一。一般情况下，约半数暴露者可在无临床症状的情况下清除感染，将近15%的感染者可在无症状的情况下排出包囊，剩余35%-45%的个体为症状性感染。
主要侵犯十二指肠
急性贾第虫病的症状包括腹泻、不适、腹部痛性痉挛和体重减轻。吸收不良可能是慢性贾第虫病患者体重明显减轻的原因。多达40%的患者可出现获得性乳糖不耐受。
诊断方法优选抗原或核酸
贾第虫病的诊断方法包括抗原检测分析、核酸检测分析及粪便检查。在条件允许的情况下，相较于粪便检查，优选抗原或核酸检测。
有症状就应该治疗
一般而言，对有症状的贾第虫病患者应进行抗生素治疗。在没有传播风险的情况下，对没有症状的个体可以不给予治疗。但对以下无症状贾第虫病患者仍应该进行治疗：食物处理人员、患者家中有孕妇或免疫功能受损者，或者日托中心或其他机构里可能传染他人的儿童患者。
贾第虫病初始治疗的首选药物包括替硝唑和硝唑尼特。症状持续可能是由于耐药、依从性不够或免疫抑制。初始治疗有效后症状复发的原因可能是持续感染或再感染。然而，更多时候症状持续或复发是非感染性因素的结果，包括感染后乳糖不耐受、其他吸收障碍和肠易激综合征。
预防是关键
贾第虫病的预防方法包括感染控制措施和水净化。目前还没有预防贾第虫病的疫苗。注意卫生对预防贾第虫病在人与人之间传播很重要。
严格洗手、小心处置尿布以及治疗有症状的儿童，可预防贾第虫病在日托中心传播。在手卫生方面，使用肥皂和清水洗手的效果要优于酒精手部消毒(AHD)。AHD可有效抵抗随粪便排出的滋养体，但是无法有效抵抗存活在环境中的包囊。
探索贾第虫的300年历史
第一阶段：看到
贾第鞭毛虫（Giardia lamblia）是第一个被认可的原生动物寄生虫。1681年，显微镜的发明者Antoine van Leeuwenhoek首次在自己的粪便中发现了贾第鞭毛虫。
微生物学之父van Leeuwenhoek首先观察到了鞭毛虫
出生于1632年的荷兰商人van Leeuwenhoek被称为“微生物学之父”。他在他的显微镜下检查自己的粪便时，首次发现了（最有可能的）贾第鞭毛虫的观察结果。
他在写给英国皇家科学学会的Robert Hooke的一封信中描述了类似于贾第鞭毛虫滋养体的“小动物”。一封信中描述了这一寄生虫。他在试图评估自己的间歇性慢性腹泻时，在他的粪便中观察到这种寄生虫。他并且观察到只能在水样的粪便中找到，而不是在正常形成的粪便中。
第二阶段：进一步的描述
尽管Leeuwenhoek是第一个发现G. lamblia的人，然而，Van Leeuwenhoek没有将这个观察到的生物与任何病理学联系起来。
这一发现之后，Alfred Mathieu Giard和Vilem Dusan Lambl在近两个世纪之后对该生物进行了更深入的描述。
捷克医生Vilem Lambl于1859年对其肠道环境中生物体的形态进行了进一步的研究和更好的说明。他还将该生物命名为Cercomonas intestinalais。尽管他有显着的贡献，但Lambl没有将腹泻病与贾第虫寄生虫联系起来，而是错误地认为该生物体是肠道正常无害菌群的一部分。
Lambl因为对虫体的描述，从此名字加上了兰氏
1888年，Raphaël Blanchard以Lambl的名义更名为Lamblia intestinalis。
第三阶段：相关性推测
直到1902年美国寄生虫学家Charles Wardell Stiles首次怀疑与腹泻存在因果关系前，寄生虫几乎没有受到关注。
第一次世界大战期间，当大量士兵发生腹泻时，贾第鞭毛虫的致病性得到了进一步研究。从它们的粪便中分离出贾第鞭毛虫包囊，并发现它们在实验室动物中引起腹泻症状。
贾第鞭毛虫的致病性由Fantham和Porter于1915年详细描述，当时返回的退伍军人感染了这种疾病，而人类粪便分离物则导致小猫腹泻。
同年，Charles Stiles将其更名为蓝氏贾第贾第鞭毛虫（Giardia lamblia），以同时纪念 Lambl和巴黎的Alfred Mathieu Giard教授。
1921年，Charles E. Simon发表了寄生虫形态的详细描述。同年，Clifford Dobell认为贾第鞭毛虫是一种病原体。
Charles E. Simon描绘的贾第鞭毛虫插图
1925年，罗伯特·W·赫格纳（Robert W. Hegner）描述了美国家猫的贾第鞭毛虫（Giardia felis），同时Robert Deschiens描述了法国猫的贾第鞭毛虫（Giardia cati）。
1926年，伦敦一位名叫Justin Achoo的医生发现，贾第鞭毛虫在一些儿童中会导致吸收不良，而在其他儿童则不会。
第四阶段：证实因果关系
1954年，贾第鞭毛虫与该疾病之间的因果关系终于由美国的Robert Rendroff博士确定。为了阐明贾第虫的自然历史，例如潜伏期和感染所需的最小包囊数，Rendroff向囚犯志愿者喂食含有已知数量的贾第虫包囊的胶囊。潜伏期显示为6至15天，并且少至10至25个包囊能够产生感染。此外，Rendroff观察到一些患者在没有治疗干预的情况下自发治愈了贾第鞭毛虫。
在20世纪60年代，JD Karapetyan第一次能够培养出G. intestinalis。
20世纪70年代，社区暴发后以及从流行地区返回的旅行者出现疾病后，进一步证实了其作为致病生物的作用。至此，贾第鞭毛虫才被确认为病原体。
贾第虫流行病学
贾第鞭毛虫病现在被认为是世界各地旅行者的疾病，在世界范围内，它是导致人类腹泻病的最重要的非病毒感染之一。贾第虫病的最高患病率发生在热带和亚热带地区。在卫生条件差，食物或水源受污染的发展中国家，贾第鞭毛虫可能会严重影响20-30％的人口。
生活在发达国家的人们也发现了贾第虫病，这些国家的卫生条件充足，供水管道和净化。在发达国家，贾第鞭毛虫急性感染2-5％的人群，携带包囊的人可能不知道他们被感染，因为目前大肠中没有贾第虫病包囊的治疗方法。它也是美国和加拿大最常诊断的肠道寄生虫病。
贾第虫病是一个普通旅行者到发展中国家，即苏联，墨西哥，东南亚和西南美洲的游客和商务旅行者的常见感染。一项对俄罗斯圣彼得堡旅行者的研究报告发现率为95％。据报道，这些地区居住着受感染的野生动物，因此美国的徒步旅行者和露营者已经报告了这一比例。旅行者是美国最大的贾第虫病感染风险群体之一。许多研究报告同性恋男性中贾第虫病的患病率也在增加。
下面总结一下，自贾第鞭毛虫首次被发现以来的300年间，它已成为世界公认的常见寄生虫和病原体。一个微生物，人类从发现、到了解其生活特征，再到确认是致病的病原体，花费了整整300年的历史。300年间贾第虫一直在同人类捉迷藏，那张“笑脸”仿佛一直在嘲笑人类，看你何时才能把我找出来。笔者联想到现在临床中有很多目前医学知识所不能解释的临床现象，或许要等到未来的某一天，谜底才能揭开，而真相可能和现在设想的情况并不一样。
你是否能再举一个病原体的例子，人类早已观察到，但花了好久才最终确认其致病性的吗？请您在留言区留言，和大家一起交流。如果您觉得本讲对您有帮助也请您在朋友圈分享给您的朋友，大家一起学习传染病知识。
编写 王新宇
编辑 王新宇
校对 王新宇
图片来自网络
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