【第四十一讲】莱姆病：困扰美东30年

华山大众传染病学50讲-第四十一讲

“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。

让我们先来看一则旧闻：

加拿大女歌手艾薇儿拉维尼曾经一度爆红全球，成为万众瞩目的摇滚小天后，但却在2013年之后毫无预兆的就消失了，一直到2015年才出面回应关于自己消失的原因，原来是生病了，罹患了一种叫莱姆病的罕见疾病。

2015年艾薇儿接受采访，承认罹患莱姆病影响其演艺生涯

在上述新闻中提到的莱姆病，在中国或许是属于罕见疾病，但在美国和加拿大，特别是美国东北部地区，莱姆病几乎是属于家喻户晓的常见病。莱姆病于1972年在康涅狄格州的莱姆首次报道，此后已传播到美国大部分地区。那些受到莱姆病影响的人通常有直径为5厘米的靶心形状的皮疹。对于没有皮疹的人，莱姆病是往往是通过晚期时骨骼肌，神经系统或心血管疾病的表现并经实验室确认感染才被诊断出来的，比如艾薇儿据传在发病时就已经是出现了某些慢性症状，而不是急性期症状。从1990年到1996年，报告的莱姆病病例分别为7,943、9,470、9,908、8,257、13,043、11,700和16,455。1999年，报告了16273例莱姆病病例（总发病率，每10万人中有6.0例），比1998年报告的16801例减少了3％，比1997年报告的12801例增加了21％。大多数病例报告在东北部，中部。-大西洋和北部中部各州。有9个州报告的莱姆病发病率高于全国水平（即，康涅狄格州为98.0；罗德岛州为55.1；纽约，24.2；宾夕法尼亚州，23.2；特拉华州，22.2；新泽西，21.1；马里兰，17.4；马萨诸塞州，12.7；和威斯康星州，9.3）。这些州占全国报告病例的92.0％。在马萨诸塞州的楠塔基特县，全县最高的发病率（950.7）。莱姆病的病例在各个年龄段之间以及在男性和女性之间相对平均地分布。在报告发病月份的12479例患者中（76.7％），其中6月份（28.5％）和7月（28.9％）发病的7 161例（57.4％）；5.8％的病例在1999年1月，2月和1999年12月发病。

每年6、7月份是莱姆病高发时间

肩突硬蜱

让我们来思考以下问题

1. 什么病原体导致莱姆病，病原体如何传播？

2. 为什么该疾病主要分布在美国东北部？

3. 如何预防莱姆病？

4. 解释为什么莱姆病主要发生在夏季。

5. 病原体如何避免免疫系统的正常防御？

什么是莱姆病

莱姆病是由蜱虫传播的疾病，通常是由疏螺旋体的三种病原体引起的。在美国，伯氏疏螺旋体是该病的主要原因。这三种病原体为伯氏疏螺旋体，阿氏疏螺旋体和伽氏疏螺旋体，均发生在欧洲，而后两种在亚洲已鉴定发现。莱姆病具有多种多样的临床表现，并且其严重程度也有所不同，部分原因是感染物种的差异。

莱姆病的历史还很年轻

莱姆病于1977年在康涅狄格州莱姆市对一群被认为患有青少年类风湿性关节炎的儿童进行研究期间首次被临床上称为“莱姆关节炎” 。在1980年代初期，病原体被发现是一种螺旋体。1991年，该病在美国被指定为全国应通报的疾病，此后，在美国该病的发病率和地理分布明显增加。

上世纪90年代后，莱姆病在美国的发病率逐年上升

莱姆病是美国重要的传染病

2007年至2016年，美国共报告确诊的262,481例莱姆病病例。2016年，该疾病是第六大最常见的可报告疾病。在对16种可报告媒介传播疾病的国家监测数据进行的分析中，莱姆病占2004年至2016年报告的所有媒介传播疾病病例（例如蚊子或蜱虫传播的病例）的63％，占报告总数的82％传播感染。

可以看到2014年和2001年比莱姆病发病地区在扩大，病例数在增加

但是研究表明，患病数要远远高于实际报告病例数。在美国，每年大约有30万人被诊断出患有莱姆病，是报告病例数的8至10倍。

 美国东部是莱姆病的重灾区

2016年， 14个州报告的病例占美国所有病例的近95％；这些州包括康涅狄格州，特拉华州，缅因州，马里兰州，明尼苏达州，新罕布什尔州，新泽西州，纽约州，宾夕法尼亚州，罗德岛州，佛蒙特州，弗吉尼亚州，西弗吉尼亚州和威斯康星州。从历史上看，马萨诸塞州已跻身莱姆病发病率最高14个州的榜首。

从整个美国来看，发病人群主要集中在东北部

欧洲和亚洲也有莱姆病

尽管直到1980年代初期，莱姆病的病因仍不为人所知，但欧洲早在1883年就描述了慢性萎缩性肢端皮炎（欧洲莱姆病的皮肤表现）病例。在欧洲，和美国一样，林区中有莱姆病高发地区。欧洲患病率最高的地区是奥地利，爱沙尼亚，立陶宛，荷兰和斯洛文尼亚。2005年，斯洛文尼亚和奥地利的发病率估计分别为每10万人206例和135例。莱姆病也发生在俄罗斯，日本和中国。我国于1985年首次在黑龙江省林区发现本病病例。

不同地区引起莱姆病的疏螺旋体种类不同

• 伯氏疏螺旋体是北美莱姆病的主要原因。在美国中西部上部地区，第二种基因型，即梅氏疏螺旋体，也被描述为人类疾病的病因。

• 在欧洲和亚洲，造成人类疾病的主要物种是阿氏疏螺旋体，伽氏疏螺旋体和伯氏疏螺旋体。

疏螺旋体放大的形态外观

### 美东只有一种硬蜱能够传播莱姆病

在美国东部，经常叮咬人的三种蜱科物种包括肩突硬蜱，孤星蜱和美洲犬蜱。在这三种中，现场和实验室研究表明，在美国东部的高流行地区，肩突硬蜱是莱姆病病因伯氏疏螺旋体的唯一有效媒介。

美东常见的三种蜱虫中，只有第一排的肩突硬蜱（黑脚蜱）能够传播莱姆病，第二排的孤星蜱和第三排的美洲犬蜱并不会传播莱姆病

不同地区不同蜱虫传播莱姆病

莱姆病通过各种硬蜱传播，这取决于地理位置。传播莱姆病的硬蜱的区域分布如下：

• 肩突硬蜱在北美东部和北部中部地区

• 太平洋硬蜱在北美西部（例如，北加州和俄勒冈州）

• 全沟硬蜱在亚洲和东欧

• 蓖子硬蜱在欧洲和西亚

不同地区传播莱姆病的蜱虫种类各不相同

蜱虫一生的三个阶段

肩突硬蜱的生活有三个阶段：六足幼虫，八足若虫和双态八足成年蜱。幼虫，若虫和成年雌性需要从脊椎动物宿主中吸食血液，而成年雄性则不需要。

蜱虫不同时期吸食不同动物的血液，伯氏疏螺旋体的宿主是鼠类

美国东北和中北部的肩突硬蜱经历了从幼虫到若虫再到成年的两年周期：

• 虫类幼虫在初夏孵化，并在夏末开始在林地的落叶中觅食。新生幼虫吸食血液，通常是从老鼠，其他小型哺乳动物或鸟类那里获得的。蜱虫幼虫即使在高流行地区也不会在孵化时被感染。感染是由幼虫在其第一次吸食血液中从被感染的老鼠身上获得的。即使被感染，小鼠依旧保持健康，但是它们具有持续的传染性。吸食血液后，蜱幼虫从老鼠身上掉下来，蜕变，并在第二年春天变成若虫。

• 感染的若虫将在春季末期或初夏的吸食血液的过程中将病原体传播到第二个宿主（例如，老鼠，田鼠，花栗鼠）。然后，该宿主将生物体传播到后代的幼虫，以完成水平传播周期。一旦吸食血液，蜱虫就会掉下宿主，并在秋天蜕化为成虫。

• 在秋天，冬天和初春的温暖天，成虫会再次吸食血液。他们的首选寄主是白尾鹿。

• 在秋冬季节，成年雌蜱在进食后掉落到森林的地面，但是直到第二年春天才产卵。因此，两年的生命周期不断重复。

只有蜱虫的若虫才传播莱姆病

肩突硬蜱的若虫阶段是伯氏疏螺旋体的主要媒介。肩突硬蜱若虫比雌性成虫能更有效地将伯氏疏螺旋体传播给人，原因之一是相对大小差异。当它们初次附着在人身上时，肩突硬蜱若虫可能很小（<2 mm），而雌性成虫则要大得多。

伯氏疏螺旋体的宿主是老鼠

在美国东北部，伯氏疏螺旋体的主要宿主是啮齿动物。特别是，描述了莱姆病后不久，白脚小鼠被鉴定为伯氏疏螺旋体的主要储存宿主。在美国东北部莱姆病高流行的地区，大多数白脚小鼠感染了伯氏疏螺旋体。最近的研究表明，肩突硬蜱的小型啮齿动物通常还包括花栗鼠和田，以及鼩鼱和鸟类。

成虫以吸食鹿血为生，但鹿却不携带疏螺旋体

鹿对于传播莱姆病的蜱虫的生存至关重要但并不适合螺旋体的生长。肩突硬蜱成虫不会寄生在啮齿动物那样较小的宿主上，而是在较大的动物上寄生吸食血液，尤其是鹿。尽管肩突硬蜱的公认通用名是黑脚蜱，但在许多地方俗称鹿蜱。但实际上，鹿的补体似乎可以溶解伯氏疏螺旋体，因此鹿体内检测不到螺旋体。

蜱虫成虫主要叮咬鹿，但鹿却不会感染疏螺旋体

莱姆病的临床表现包括三类

莱姆病的临床表现通常可分为三个阶段：早期局部，早期播散性和晚期疾病。早期疾病包括游走性红斑（EM）和类似于病毒综合征的非特异性发现。EM发生在大约80％的患者中，通常在蜱虫叮咬后的一个月内。伴有急性神经系统或心脏疾病的早期传播的莱姆病通常发生在蜱虫叮咬后数周至数月，也可能是莱姆病的首发表现。

莱姆病常见的临床表现：靶心症，面瘫和关节肿胀

游走性红斑能否诊断莱姆病

居住在或近期去过莱姆病流行地区的患者，如果出现特征性游走性红斑(EM)病变，则可以仅根据临床表现做出早期莱姆病的诊断。因为出现特征性EM时，还未发生有诊断价值的适应性免疫应答，所以存在特征性EM损害的患者极可能为血清反应阴性。不需要进行实验室检测，也不推荐进行。 

典型的单发性游走性红斑

什么时候需要进行莱姆病血清学检测

应对满足以下所有标准的患者进行血清学检测：近期有莱姆病流行地区居留史或旅行史且存在接触蜱虫的危险因素且症状符合早期播散性疾病或晚期莱姆病，例如脑膜炎、神经根病、单神经炎、颅神经麻痹、关节炎、心脏炎。

感染组织中的病原体

莱姆病的晚期表现多种多样

晚期莱姆病发生于感染发作后数月至数年，并且可能没有早期局部或播散性莱姆病的病史。在美国，晚期莱姆病患者最常见的特征是单个或几个关节的关节炎，但也可能会出现神经系统表现，例如轻微的脑病或多发性神经病。在欧洲，患者可能会出现一种慢性皮肤病，称为慢性萎缩性肢端皮炎。

莱姆病可以累及人类多个系统

莱姆病可能和其他蜱传疾病同时感染

在少数患者中，伯氏疏螺旋体与微小巴贝西虫和/或嗜吞噬细胞无形体（人粒细胞无形体病的病原）共同感染，因为这些生物体具有蜱虫媒介（硬蜱属）。

不同的蜱媒传染病在美国的分布不完全相同，但粒细胞无形体病、巴贝西虫病和莱姆病分布基本一致

多种药物都能有效治疗莱姆病

口服多西环素、阿莫西林和头孢呋辛酯对治疗早期莱姆病均有不错效果，大环内酯类疗效不如前三者，仅用于不能耐受上述药物的患者。第一代头孢菌素(如头孢氨苄)对莱姆病无效。有莱姆病急性神经系统表现的患者均需要使用静脉用抗生素治疗，如头孢噻肟、头孢曲松和青霉素G。对莱姆病的晚期神经系统表现的治疗和早期推荐相同。

如何有效预防感染莱姆病

预防莱姆病的工作集中在四个主要领域：个人防护，环境干预，预防性治疗和疫苗接种。任何给定的预防性干预措施的有效性都取决于干预措施的有效性和目标人群的接受程度。

个人防护的正确做法

• 户外活动后检查并去除蜱虫。

• 在有大量蜱虫的户外活动后洗澡。

• 在户外活动后短时间内将干衣服放在干衣机中加热。

• 穿着防护服。

• 在皮肤上使用DEET等防虫剂，在衣服上使用苄氯菊酯（扑灭司林）。

• 避开蜱虫较多的地方。

预防莱姆病需要从多方面着手

为什么洗澡可以预防莱姆病

暴露于蜱虫栖息地后不久洗澡可降低莱姆病的风险。尽管洗澡不会去除附着的蜱虫，但它可以洗掉尚未附着的蜱虫，增加在皮肤上发现蜱虫的可能性，并减少暴露在衣服中残留的蜱虫的可能。

沐浴有助于减少莱姆病的发生

有没有莱姆病疫苗

1998年FDA批准了一种疫苗（Lymerix），该疫苗由伯氏疏螺旋体外表面蛋白（OspA）的全长片段加佐剂组成，用于预防莱姆病。虽然上市后的监测表明该疫苗具有良好的安全性，但制造商却由于销售不佳而停止了该疫苗的生产。

发现蜱虫叮咬如何评估

询问以下问题有助于在蜱叮咬后评估患莱姆病的风险：

• 叮咬您的蜱是否为硬蜱？

• 叮咬您的蜱是幼虫、若虫还是成虫？

• 叮咬您的蜱是否附着在身上？

• 附着了多长时间？

• 蜱是否吸饱了血？

吸饱血的若虫体积可以增加数十倍

蜱的大小和外观可能是确定疾病传播风险的有用线索，但这一信息的有效性高度依赖于蜱观察者的专业知识。患者有时候会把蜱叮咬与其他节肢动物叮咬混淆。例如在一项研究中，临床医生报送的蜱鉴定样本中有6%实际上是其他节肢动物(最常见的是甲虫和虱)、而不是蜱。蜱附着持续时间对评估莱姆病的传播风险很重要。正在吸血的蜱会紧附于皮肤上。在皮肤表面爬行或可轻易去除的小而圆的蜱尚未开始吸血，因此不会传播莱姆病。伯氏疏螺旋体极少在蜱附着的最初48小时内传播。

拔除蜱虫关键是应该尽量连同口器一同拔出

尽管常难以确定蜱已经附着了多长时间，但如果患者能想起可能被蜱叮咬时所处的环境(如，步行穿过树林)，也许会有帮助。蜱在吸饱血之后会与人体分离并脱落。吸饱血的蜱更大并呈球状。因此，如果患者报告发现一只吸饱血的蜱(在其身体上或其家中)，那么疾病传播风险很可能较高。

发现蜱虫如何处理？

当发现蜱附着时，第一步是将其移除。采用合理方法来移除蜱很重要。移除附着蜱的恰当方法包括以下步骤：

• 如果可以，使用小钳子或小镊子尽可能贴近皮肤表面夹住蜱。如果没有小钳子，在拔下蜱时应使用纸或布保护手指。

应该借助镊子等工具拔除，避免用手直接拔除

• 保持稳定的力道，轻柔而牢靠地将蜱直接向上拔出。不要猛拉或扭转。

• 不要挤压、碾压或刺穿蜱虫身体，因为其体液可能含有感染因子。

• 移除蜱后彻底消毒皮肤并用肥皂和清水洗手。

• 如果蜱的口器部分遗留在皮肤里，不需管它，因为通常会自发排出。

• 在移除蜱和清洁皮肤后，被咬的人(或其父母)应观察叮咬部位是否出现EM，直至暴露后30日。蜱的唾液成分可引起一过性红斑，不应将其与EM混淆。

• 蜱通常需要附着2-3日后才能传播莱姆病病原体，因此在该时间段内移除蜱常可预防感染。

蜱虫叮咬后是否需要服用抗菌药物预防

发现蜱附着后就诊的部分患者如果符合特定标准，可接受抗菌药物预防。根据美国感染病学会(IDSA)的指南，仅对符合下列所有标准的患者推荐给予抗菌药物预防：

• 确认附着的蜱是肩突硬蜱(鹿蜱)成虫或若虫

• 估计蜱已附着≥36小时(根据蜱吸血后鼓胀程度或暴露时间)。

• 预防应在移除蜱的72小时内开始。

• 当地蜱感染伯氏疏螺旋体的比例≥20%(已证实在美国的新英格兰部分地区、大西洋中部各州部分地区以及明尼苏达州和威斯康星州部分地区的感染率达到该水平)。

• 无多西环素禁忌证(即患者≥8岁、未妊娠且未处于哺乳期)。

下面我们来总结一下，莱姆病是一种通过特殊蜱虫传播的传染病，病原体是一种螺旋体细菌，在北半球的各大洲都有发现，尤其以北美洲，美国东北部地区最为常见。莱姆病的临床表现可以分为急性期局部病灶，急性期播散性症状和慢性期症状，很多病人往往一直到出现慢性症状后才被诊断为莱姆病。莱姆病的分布和媒介以及宿主的分布密切相关，而媒介中蜱虫的特定阶段——若虫才是感染人类最主要的类型。虽然对于莱姆病的病原体有特效抗菌药物治疗，但对于自然疫源性传染病，只有从研究环境这一因素入手，才可能更好预防疾病的扩散和患病率的增长。今天我们提到莱姆病是一种自然疫源性传染病，您还知道哪些自然疫源性传染病呢？欢迎您在留言区留言，和大家一起交流。如果您觉得本讲对您有帮助也请您在朋友圈分享给您的朋友，大家一起学习传染病知识。

编写 王新宇

编辑 王新宇

校对 王新宇  

图片来自网络

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