【第四十五讲】斑疹伤寒：虱子、战争和集中营
华山大众传染病学50讲-第四十五讲
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流行性斑疹伤寒对多数人来说是一种非常遥远而陌生的疾病，然而它在人类历史上却刻下了一道又一道深深的伤痕。它究竟是何方神圣，如今为何又消失不见了呢？我们还是从一个暴发案例说起。
暴发案例
布隆迪，1997年
卢旺达，布隆迪和扎伊尔的难民营中广泛暴发了流行性斑疹伤寒。自1993年内战暴发后，超过760,000难民在可怕的条件下生活在难民营中。卫生环境恶劣，干净的水很难找到，疾病很普遍。除了流行性斑疹伤寒以外，伤寒，痢疾和疟疾的暴发也影响了难民社区。
联合国世界粮食计划署分发了紧急口粮以遏制营养不良。在一些难民营中，人们被要求集中在一块土地上集体工作。那些离开营地的人被认为是叛军，可能被政府军开枪射杀。两个主要部落之间为控制政府而发生的内战变成了针对平民的屠杀。
在这种背景下，布隆迪的难民中出现了流行性斑疹伤寒流行。这种疾病的暴发可能始于1995年N'Gozi的一个监狱中的囚犯。该疾病的临床表现包括头痛，发冷，发烧，虚脱，神志不清，畏光，呕吐和皮疹（通常从躯干开始）。监狱囚犯的死亡率为15％。当时，这种疾病未被确认病因，被称为sutama。关于平民中的sutama的报道可追溯到1995年底，随着体虱的出没，该病随后席卷了该国的海拔较高和较为寒冷的地区。
布隆迪监狱囚犯身上出现的皮疹具有特征性
在1997年2月的一项研究中，有102名患有sutama的难民接受了临床检查和访谈。收集血清样品，并清除感染的体虱。通过免疫荧光显微镜分析血液血清发现存在针对病原体的抗体，病原体是一种小的专性细胞内病原体。在初步评估期间，102名sutama患者中的大多数表现出该病的典型表现。截至1997年9月，已临床诊断出45 558例病例，其中大多数发生在海拔1500米以上的地区。
让我们一起来思考以下问题
引起流行性斑疹伤寒暴发的病原体是什么？
病原体通常如何传播？
病原体如何引起导致皮疹的皮肤出血？
您对治疗这种病原体有何建议？解释为什么。
为什么该病在东非高海拔地区最常见？
为什么首先是在囚犯中暴发疫情？
什么是流行性斑疹伤寒？
流行性斑疹伤寒(epidemic typhus)又称虱传斑疹伤寒( louse- borne typhus)或典型斑疹伤寒，是普氏立克次体( Rickettsia prowazekii)通过体虱传播的急性传染病以稽留高热头痛、瘀点样皮疹(或斑丘疹)和中枢神经系统症状为特点，自然病程为2~3周。
普氏立克次体的来历
Henrique da Rocha Lima于1916年证明立克次体是引起斑疹伤寒的病原。他以H. T. Ricketts和Stanislaus von Prowazek的名字命名，这两位是在研究流行病时死于斑疹伤寒的动物学家和病理学家。
美国病理学家Howard Taylor Ricketts
捷克动物学家和寄生虫学家Stanislaus von Prowazek
人类：流行性斑疹伤寒的宿主
人类是流行性斑疹伤寒的主要宿主。患者自潜伏期末至热退后数天均具传染性，整个传染期约3周，但以第1周的传染性为最强。病原体在某些患者体内可长期潜伏于单核-吞噬细胞系统，在人体免疫力相对降低时即增殖而导致复发。
体虱：流行性斑疹伤寒的传播媒介
体虱是流行性斑疹伤寒主要媒介，头虱和阴虱虽也可作为媒介。体虱以吸血为生，在适宜温度(29℃左右)下行动活跃，易在人群中散布。当患者高热时，即迅速逃离而另觅新主。叮咬患者后，立克次体在虱肠壁细胞内繁殖，胀破细胞后排入肠腔。受染体虱的唾液中并不含有立克次体，但吮吸人血的同时排泄含病原体的粪便于皮肤上，或者因搔抓而压碎体虱，此时立克次体可通过伤口或抓痕而进入体而感染。
流行性斑疹伤寒的临床表现
本病的流行以冬、春季为多见，因气候寒冷，衣着较厚，且少换洗故有利于虱的寄生和繁殖。本病以往较多发生于寒冷地区，但近年来热带如非洲等地也有较多病例报道。
普氏立克次体感染会产生两种截然不同的临床症状：暴露于受感染虱子后10至14天会发生急性潜在的严重感染，以及可能会在原发感染后10至50年发生的称为Brill-Zinsser病的复发性形式。
流行性斑疹伤寒躯干上的皮疹
急性期症状包括严重头痛，持续高烧，咳嗽，皮疹，严重的肌肉疼痛，发冷，血压下降，木僵，对光敏感，谵妄和死亡。发烧约五天后，皮疹开始出现在胸部，并扩散到躯干和四肢。所有形式的斑疹伤寒的共同症状是发烧，可能达到39°C。
Brill-Zinsser病：流行性斑疹伤寒的复发
西奈山医院的布里尔医生首先描述了流行性斑疹伤寒的复发症状
Brill-Zinsser病最初由内森·布里尔（Nathan Brill）于1913年在纽约市西奈山医院描述，是一种轻型流行性斑疹伤寒，在长期潜伏期后复发（类似于水痘和带状疱疹之间的关系）。这种复发通常在相对免疫抑制的时候发生，这通常是在营养不良和其他疾病的背景下。再加上卫生条件差和卫生习惯导致体虱密度增加，这种重新激活就是为什么斑疹伤寒在社会混乱和动荡时期形成流行病的原因。
流行性斑疹伤寒的治疗并不难
四环素、多西环素和氯霉素等对斑疹伤寒均具特效。成人多西环素的剂量应为每天两次100毫克口服。治疗需持续至体温正常后2~3d。
未经治疗的死亡率和经过治疗的死亡率之间存在显着差异：未经治疗的死亡率为10-60％，而在初始感染后的8天内用抗生素治疗的死亡率接近0％。
疫苗的发展与局限
当认识到普氏立克次体是导致流行性斑疹伤寒的病原体后，鲁道夫·韦格（Rudolf Weigl）在1930年就可以通过研磨感染了吸血的体虱的内部，形成一种实用而有效的疫苗生产方法。但是，生产非常危险，并且对进行此操作的人来说感染的可能性很高。
鲁道夫·韦格：波兰生物学家，开发了第一种有效针对流行型斑疹伤寒的疫苗
Herald R. Cox在1938年提出了一种使用鸡蛋，更安全，可批量生产的方法。这种疫苗到1943年已广泛使用。
Herald R. Cox是美国细菌学家，Q热的病原体考克斯体就是以其名命名
流行性斑疹伤寒发生流行时，应对疫区居民及新进入疫区人员注射疫苗。人工免疫只能减轻病情，不能完全阻止发病，故无法代替灭虱。
流行性斑疹伤寒与人类历史
斑疹伤寒的最初描述可能是在1083年在意大利萨勒诺附近的拉卡瓦修道院中提出的。1546年，佛罗伦萨的医生吉罗拉莫·弗雷卡斯托罗（Girolamo Fracastoro）在他关于病毒和感染的著名专著《 De Contagione et Contagiosis Morbis》中描述了斑疹伤寒。
佛罗伦萨的医生吉罗拉莫·弗雷卡斯托罗首次描述了斑疹伤寒
古希腊与斑疹伤寒
在伯罗奔尼撒战争的第二年（公元前430年），古希腊雅典这个城市遭受了毁灭性流行病的袭击，这种疾病被称为“雅典瘟疫”，该病在其中杀死了伯里克利（Perikles）和他的两个大儿子。
流行性斑疹伤寒可能改变了伯罗奔尼撒战争的进程
伯利克里是一位活跃在公元前五世纪的雅典政治家、演说家兼指挥官，也是伯罗奔尼撒战争期间的城邦首席将领。作为开辟雅典黄金时代的传奇统帅，伯利克里将它的思想与政治文化推向了巅峰。
雅典政治家、演说家兼指挥官伯利克里
在公元前429年和公元前427/6年冬季，瘟疫又两次来袭。虽然距今2000多年，目前的医学和学术界均表明，流行性斑疹伤寒很可能是导致这种疾病暴发的可能原因。
宗教战争与斑疹伤寒
斑疹伤寒也与在塞浦路斯战斗的士兵一起抵达欧洲。该疾病的第一个可靠描述出现在1489年格拉纳达战争期间，当时天主教君主围攻格拉纳达酋长国。这些描述包括发烧和手臂，背部和胸部发红斑，进而发展为谵妄，坏疽性溃疡以及肌肉腐烂的描述。在包围期间，天主教徒因敌军行动而损失了3,000人，却有17,000人死于斑疹伤寒。
天主教徒多半死于斑疹伤寒而非战死
监狱热
斑疹伤寒在监狱中（以及在其他拥挤环境中）也很普遍，这些地方体虱容易传播，被称为监狱热。当囚犯经常在黑暗，肮脏的房间里挤在一起时，经常会发生监狱热。犯人直到下一次庭审前往往就已经死于该病。
它是如此的具有传染性，以至于囚犯被带到法庭时有时会感染法庭的工作人员。Black Assize是指1577年7月6日至8月12日在英格兰牛津多人死亡。这个事件导致至少300人死亡，其中包括议长罗伯·贝尔，财政大臣首席男爵。它之所以得名，是因为它被认为与牛津城堡巡回法院的审判有关。
随后的暴发是在1577年至1579年之间，造成约10％的英国人口丧生。在Taunton（1730年）举行的巡回法院期间，斑疹伤寒导致财政大臣，萨默塞特郡高级警长，中士等数百人丧生。当时判处了241起死刑，而死于“监狱热”的囚犯人数超过了该领域所有刽子手执行的死刑人数。1759年，英国当局估计，每年有四分之一的囚犯死于监狱热。在伦敦，斑疹伤寒经常在纽盖特监狱的囚犯中暴发，然后传播到普通城市人口中。
伦敦的纽盖特监狱
斑疹伤寒在欧洲肆虐
流行病遍及整个欧洲，发生在英国内战，三十年战争和拿破仑战争期间。拿破仑在1812年从莫斯科撤退期间，死于斑疹伤寒的士兵多于被俄国人杀死的士兵。
1812年拿破仑兵败莫斯科，与其说输给了俄国人，不如说输给了寒冬和斑疹伤寒
爱尔兰在1816-19年之间发生了一次主要的流行病，在1830年代末又发生了一次，而在1846年至1849年的大爱尔兰饥荒期间，又发生了一次严重的斑疹伤寒。爱尔兰的斑疹伤寒传播到了英格兰，有时也被称为“爱尔兰热”，并以其毒力着称。由于体虱是地方性的和不可避免的，它杀死了所有社会阶层的人，但在下层或不洗澡的社会阶层中遭受的打击尤其严重。
南北战争中的伤寒与斑疹伤寒
在美国，1843年在新罕布什尔州的康科德市的斑疹伤寒流行杀死了富兰克林·皮尔斯（美国第十四任总统）的儿子，并于1837年在费城暴发。
在加拿大，1847年的北美斑疹伤寒流行导致超过2万人丧生，其中主要发生在“发烧棚”和其他形式的隔离区中的爱尔兰移民，他们在“棺材船”上染上了这种病。
美国第十四任总统：富兰克林·皮尔斯
1865年至1873年之间，巴尔的摩，孟菲斯和华盛顿特区发生了数次流行。在美国南北战争中，尽管斑疹伤寒同样有广泛流行，但伤寒是美国南北战争“阵地热”更普遍的原因。伤寒是与斑疹伤寒完全不同的疾病。
参考链接-【第十五讲】伤寒玛丽的故事
医学社会学的诞生
内科医生，人类学家，历史学家鲁道夫·卡尔·魏尔啸（Rudolph Carl Virchow）试图控制上西里西亚的斑疹伤寒暴发，随后发表的190页报告中指出，该暴发的解决方案不在于个人治疗，而提供食物、衣服和住所也于事无补，而是需要直接解决贫困问题。魏尔啸在上西里西亚的经验使人们发现“医学是一门社会科学”。他的报告导致德国公共卫生政策发生变化。
内科医生，人类学家，历史学家鲁道夫·卡尔·魏尔啸
第一次世界大战和斑疹伤寒
第一次世界大战期间，斑疹伤寒在俄罗斯造成300万人死亡，在波兰和罗马尼亚造成更多死亡。在西部战线为军队建立了除虱站点，但这种疾病肆虐了东部战线，仅塞尔维亚就有15万人丧生。死亡人数通常是被感染者的10％至40％，这种疾病是护理人员的主要死亡原因。
一战西线为军队建立了除虱站点，以减少斑疹伤寒在部队中的传播
在1918年至1922年之间，斑疹伤寒在2-3千万例病例中造成至少300万人死亡。第一次世界大战后的俄罗斯，在俄罗斯白军和红军之间的内战期间，斑疹伤寒杀死了300万人，其中大部分是平民。
纳粹集中营和斑疹伤寒
在第二次世界大战期间，德军在1941年入侵苏联的巴巴罗萨行动中遭到了斑疹伤寒的袭击。1942年和1943年，斑疹伤寒重创了法属的北非，埃及和伊朗。在纳粹集中营斑疹伤寒流行导致大量囚犯死亡；在卑尔根-贝尔森集中营拍摄的照片中可以看到斑疹伤寒受害者的坟墓。
在第二次世界大战期间，成千上万的囚犯在纳粹集中营（如奥斯威辛集中营，特莱西恩施塔特集中营和卑尔根-贝尔森集中营）中由于生存条件恶劣，而死于斑疹伤寒，其中包括15岁的安妮·弗兰克（Anne Frank）和她的姐姐Margot。
战后欧洲通过新发现的DDT的广泛使用来灭虱，从而使数百万难民和流离失所者幸免于难，避免了更大规模的流行。
一名美军士兵正在演示DDT手工喷涂设备。DDT被用来控制携带斑疹伤寒的体虱的传播
流行性斑疹伤寒在中国
我国在1850~1934年，由于灾荒、战争等原因曾发生15次较大的流行，波及全国大部分地区。据估计，流行性斑疹伤寒造成的死亡人数超过历史上所有战争。
二战后的最大暴发
在第二次世界大战期间开发出疫苗后，流行只是发生在东欧，中东和非洲部分地区，尤其是埃塞俄比亚。
自第二次世界大战以来，这是第一次大规模暴发。1995年，流行性斑疹伤寒在布隆迪N'Gozi的监狱中再次出现。这次暴发发生在1993年布隆迪内战暴发之后，内战造成76万人流离失所。难民营拥挤不堪，卫生条件差，并往往远离城镇和医疗服务。
生物武器与第二宿主
在美国总统理查德·尼克松于1969年中止美国生物武器计划的所有非防御性措施之前，斑疹伤寒是美国研究的数十种潜在生物武器之一。
疾病预防控制中心将下列地区列为人类流行性斑疹伤寒的流行高危区域：南美的安第斯山脉地区，非洲的某些地区；另一方面，在美国，疾病预防控制中心发现了人之外的另一个普氏立克次体的宿主——鼯鼠。
流行性斑疹伤寒的传播模式主要是人->虱->人，在美国，研究者发现鼯鼠感染了普氏立克次体并可能再感染人类
贫困与流浪汉
尽管通常认为流行性斑疹伤寒仅限于发展中世界的地区，但休斯顿无家可归者的血清学检查发现了暴露于引起流行性斑疹伤寒和鼠类斑疹伤寒的细菌病原体的证据。一项涉及法国马赛930名无家可归者的研究发现，普氏立克次体的血清阳性率很高，无家可归者中体虱传播的感染率很高。
斑疹伤寒在发达国家的无家可归者中越来越多地被发现。无家可归者中的斑疹伤寒尤为普遍，因为这些人倾向于在各州和国家之间迁移，从而使他们的迁徙容易感染。同样的风险也适用于穿越国界旅行，经常居住在附近且无法保持必要的卫生标准以免有可能携带斑疹伤寒的体虱的难民。
由于感染斑疹伤寒的体虱生活在衣物中，因此斑疹伤寒的流行还受到天气，湿度，贫困和缺乏卫生的影响。在较冷的月份，尤其是冬季和早春，体虱和斑疹伤寒更为普遍。在这些季节中，人们倾向于穿多层衣服，使体虱有更多的地方不被宿主注意到。对于贫困人口来说，这尤其是个问题，因为他们通常没有多套衣服，妨碍他们养成良好的卫生习惯，可以防止体虱出没。
美墨边境的卫生检疫和消毒站点
由于担心流行性斑疹伤寒的暴发，美国政府于1917年在整个美墨边境建立了斑疹伤寒隔离区。修建了卫生站点，要求移民在过境之前要接受彻底的检查和沐浴。那些经常在边境上来回工作的人必须每周进行卫生检疫，并在下一周的卫生日期更新检疫卡。尽管斑疹伤寒威胁已经消失，在接下来的二十年中，这些边境卫生站仍然维持运行。
美国关于美墨边境为防止斑疹伤寒传播强制卫生检疫的公告
对斑疹伤寒的恐惧以及由此产生的隔离和卫生条例的极大地加深了美国和墨西哥之间的隔阂，加剧了对墨西哥人的偏见歧视。因为移民可能与该疾病有关，这加剧了种族紧张局势，并且禁止南半球的移民进入美国。
文学中的斑疹伤寒
（1847）在夏洛特·布伦特（CharlotteBrontë）的简爱（Jane Eyre）中，简的学校洛伍德（Lowood）暴发了斑疹伤寒，突显了女孩们所居住的不卫生状况。
（1862）在伊凡·屠格涅夫（Ivan Turgenev）的《父与子》中，叶夫根尼·巴扎罗夫（Evgeny Bazarov）剖析了当地农民，并在染上斑疹伤寒后死亡。
（1886）在安东·契科夫（Anton Chekhov）的短篇小说《 Excellent People》中，斑疹伤寒杀死了俄罗斯一个地区的居民。
（1922）丽莎（Lisa）是斯特凡·茨威格（Stefan Zweig）的小说《一封陌生女人的来信》的主角，她和儿子一起感染了斑疹伤寒，并在去世前在病房中写给昔日恋人一封信。
（1945）《安妮·弗兰克日记》记录了安妮和她的妹妹玛格特在卑尔根-贝尔森集中营的斑疹伤寒中的死亡。
（1955年）在弗拉基米尔·纳博科夫（Vladimir Nabokov）的《洛丽塔》（Lolita）中，亨伯特·亨伯特（Humbert Humbert）的初恋情人安娜贝尔·利（Annabel Leigh）死于斑疹伤寒。
（1956）在鲍里斯·帕斯捷尔纳克（Boris Pasternak）撰写的日瓦戈医生（Zhivago）中，主角在俄罗斯革命后的冬天住在莫斯科，感染了流行性斑疹伤寒。
下面我们小结以下，流行性斑疹伤寒在历史上曾发生过多次大流行，造成重大危害。目前流行性斑疹伤寒仍是WHO流行病学监测项目之一。随着人类社会的进步和健康卫生的促进，当今的世界已经很难见到流行性斑疹伤寒的暴发流行，但是我们必须牢记，这种疾病和体虱的密切相关，一旦出现各种人道主义危机时，流行性斑疹伤寒可能会再度出现，危害人间。
今天我们留给大家的讨论议题是：伤寒和斑疹伤寒，你能够说出两者的不同点有哪些吗？欢迎您在留言区留言，和大家一起交流。如果您觉得本讲对您有帮助也请您在朋友圈分享给您的朋友，大家一起学习传染病知识。
编写 王新宇
编辑 王新宇
校对 王新宇
图片来自网络
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