【第四十六讲】艾滋病在非洲的故事
华山大众传染病学50讲-第四十六讲
“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。
每年的12月1日是世界艾滋病日。世界艾滋病日最早由1987年8月由瑞士日内瓦世界卫生组织全球艾滋病规划全球方案的两名新闻官员詹姆斯·W·布恩和托马斯·内特构想而成。布恩和内特将他们的想法带给了全球艾滋病计划（现称为UNAIDS）的负责人Jonathan Mann博士。曼恩博士喜欢这个概念，批准了这一观点，并同意关于第一次庆祝世界艾滋病日应于1988年12月1日的建议。之所以选在12月1日这一日期，是因为这有可能使西方新闻媒体最大限度地报道世界艾滋病日，这个时间在美国大选后足够长的时间，但要在圣诞节之前。
所有世界艾滋病日运动都集中于一个特定主题，该主题是在与艾滋病规划署，世卫组织以及参与预防和治疗艾滋病毒/艾滋病的众多基层，国家和国际机构协商后选定的。2019年的主题是：社区有所作为。今天我们的重点还是要放到艾滋病的重灾区——非洲。
暴发案例
撒哈拉以南非洲，2002年至今
人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）的流行正在加剧南部非洲日益严重的致命饥荒。非洲饥荒是一个例子，说明HIV/艾滋病的影响如何超越了传统上与疾病有关的生命损失和医疗保健费用。
在第四个十年中，很明显，全球艾滋病流行与1981年在少数同性恋男子中首次认识到的流行大不相同。该流行已遍及全世界的每个国家和几乎所有人口。在资源有限的国家，特别是在撒哈拉以南非洲和东南亚，该病的蔓延尤其令人震惊，但继续威胁着东欧，拉丁美洲和加勒比地区的其他人口。
截至2016年底，报告的全球艾滋病负担统计数据如下：
3670万成年人和儿童感染了HIV
当年新感染HIV 180万人
当年有100万人死于艾滋病
世界上将近四分之三的HIV感染者位于撒哈拉以南非洲。撒哈拉以南非洲和加勒比海地区的国家成人HIV感染率最高。例如，2016年，成人HIV感染率从中东和北非的0.1％到整个撒哈拉以南非洲的7％不等，在某些撒哈拉以南的国家（如博茨瓦纳，莱索托和斯威士兰）超过25％。
儿童直接或间接承担着很大一部分HIV负担。全世界估计有180万儿童感染HIV/艾滋病。2016年，在15万名感染HIV的婴儿和儿童中，有70％出生在撒哈拉以南非洲。此外，据估计有2500万儿童由于艾滋病而双亲过早死亡成为孤儿，这给社区带来了巨大的责任。
在世界范围内，HIV/艾滋病已成为2010年代十大死亡原因之一，主要是由撒哈拉以南非洲与HIV有关的死亡率所致，那里是主要的死亡原因。
大约10％的世界人口居住在撒哈拉以南非洲地区，但该地区几乎是世界上四分之三的HIV感染人口的家园。该地区的HIV总感染率是7％，在某些国家超过25％。斯威士兰的HIV感染率是世界上最高的（27.2％）。在撒哈拉以南非洲地区，HIV感染人口中有25％在南非和13％在尼日利亚[22]。尽管如此，撒哈拉以南非洲最大的流行病（南非，尼日利亚，埃塞俄比亚，赞比亚和津巴布韦）已经稳定或呈下降趋势。东部和南部非洲的新的HIV感染人数从2010年的110万下降到2016年的790,000，下降了29％。但是，有些人实际上，在同一时期，埃塞俄比亚和马达加斯加等国的新感染病例有所增加。值得注意的是，仅南非在2016年就占该地区新感染HIV的三分之一。
撒哈拉以南非洲地区的HIV感染是普遍流行的疾病，主要与异性传播有关。2016年，该地区妇女占受HIV感染的成年人口的50％，占新感染HIV的56％。性别差异在青少年中尤为明显；15至19岁女性的HIV感染率是同年龄男性的5倍。既定伴侣之间发生了许多异性恋传播。性工作者是撒哈拉以南非洲地区的一个高风险人群。在回顾性研究中发现，该地区女性性工作者中的HIV流行率估计为11.8％；与普通女性人群相比，性工作者中HIV感染机率要高13.5倍（95％CI 10-18.1）。
艾滋病与其他因素结合在一起，包括干旱，洪水，在某些情况下还包括缺乏眼光的国家和国际政策，这些因素导致农业生产稳定下降，并严重削减了家庭收入。农户中与艾滋病相关的死亡导致农作物产量暴跌，通常高达60％。例如，2002年在马拉维中部进行的一项研究表明，大约70％的被调查家庭因疾病而蒙受了劳动力的损失。家庭收入也有所减少，使人们没有更多的钱购买食物。仅在2001年，艾滋病就在六个面临饥荒的主要农业国家杀死了将近500,000人，其中大多数处于生产高峰期。直到现在依然有超过1400万人面临饥饿的风险。
让我们一起来思考一下问题
1.描述撒哈拉以南非洲的HIV流行病学。
2.为什么在非洲观察到的HIV/艾滋病发病率比世界其他地区高？
3.为了最大程度地减少六个受艾滋病相关死亡严重影响的农业国家的死亡人数，在以下所列活动中，您的首要任务是什么？假设您只有财务资源可以完成一个目标。解释您选择的理由。
a. 为诊断艾滋病的人提供抗逆转录病毒疗法。
b. 向公众宣传持续正确使用安全套的重要性。
c. 设立旨在开发HIV疫苗的研究中心。
d. 提供食物给那些目前处于饥荒的人群。
e. 对当地人群进行有关如何发展可持续农业生产的教育。
HIV全球流行概况
人类的HIV感染很可能源于非人类灵长类动物的人畜共患病传播。HIV-1和HIV-2是全世界确定的两种HIV。HIV-1是最主要的类型，由四个不同的病毒组组成；M组是最常见的，并且分布在世界各地。来自M组的病毒分为9个不同的亚型和这些亚型的重组体，它们具有不同的地理分布。
在人类发现艾滋病后的第四个十年中，HIV流行已遍及全世界的每个国家和几乎所有人群。在某些国家，通过抗逆转录病毒疗法的生存得以改善，HIV的总体流行继续增加，但是自2000年以来，新的HIV感染的发生率有所下降。
HIV感染是通过性交、暴露于被感染的血液或围生期传播获得的。对于所有传播方式，HIV感染源个体的病毒载量越高，传播的风险就越大。HIV的综合预防措施包括降低HIV感染个体的传播风险，以及降低风险个体的获得风险。
HIV的性传播风险因暴露的类型不同而有很大差异。一般而言，相比于其他暴露，导致黏膜破损和出血的暴露传播风险更高。无保护的肛交传播HIV的几率最高。男性中未行包皮环切术与HIV获得相关，合并性传播感染(STI)疾病与HIV的传播和获得均相关。其他行为因素也会影响总体的HIV性传播风险，如是否使用避孕套、性伴侣的数量，以及消遣性药物影响下的性行为。
HIV经破损处传播的风险取决于个体暴露于污染血液的量，以及损伤或暴露的深度(如，黏膜暴露、针刺或注射入血管)。
全球将近四分之三的HIV感染者位于撒哈拉以南非洲，那里的异性传播是HIV流行的主要诱因。在其他地方，其他感染方式更为重要。注射毒品的使用正在加剧中欧和东欧以及亚洲某些国家的HIV流行。在包括美国在内的一些资源丰富的地区，与男性发生性关系的男性中HIV感染的发生率一直在增加，尽管总体趋势是发病率呈下降趋势。
HIV抗逆转录病毒疗法（ART）的显着进步已导致HIV感染者的生存率和生活质量发生重大变化。在资源有限的国家中改善抗病毒治疗的提供一直是国际抗击HIV流行努力的主要重点。尽管在这种情况下提供抗逆转录病毒治疗已有进展，但仍有很大一部分受HIV感染的患者无法获得抗逆转录病毒疗法或不接受抗逆转录病毒疗法。
截至2017年底，全球抗逆转录病毒疗法的覆盖人数约为2100万人，而2010年为750万人。一项分析表明，在提供最大抗逆转录病毒治疗覆盖率的非洲国家，HIV资金与全因死亡率下降有关。仿制药的开发也是在资源有限的国家提供抗逆转录病毒疗法的重要进展。2013年12月，联合国艾滋病规划署计划协调委员会呼吁联合国艾滋病规划署支持由国家和地区主导的工作，以建立到2015年以后扩大HIV治疗规模的新目标。为此，在联合国艾滋病规划署的所有地区就新目标进行了利益相关者磋商。世界到2020年的这些目标是：
90％的HIV感染者知道自己的HIV状况。
在所有诊断为HIV感染的人中，有90％会接受持续的抗逆转录病毒治疗。
接受抗逆转录病毒治疗的所有人中有90％会受到病毒抑制。
世界艾滋病日
自1988年以来，每年的12月1日为世界艾滋病日，旨在提高人们对由HIV感染引起的艾滋病大流行的认识并哀悼死于该病的人。世界各地的政府和卫生官员，非政府组织和个人通常通过有关艾滋病预防和控制的教育来纪念这一天。
世界艾滋病日是与世界卫生日，世界献血者日，世界免疫周，世界结核日，世界无烟日，世界疟疾日和世界肝炎日一起以世界卫生组织（世卫组织）确认的八项正式全球公共卫生运动之一。
说完了世界艾滋病日，让我们跟随我们的老朋友约瑟夫·麦克科密克和苏珊·费希尔一霍克，回到1983年，来体会一下流行病学家当年在非洲寻找HIV来源的艰辛和艾滋病对非洲带来的巨大创伤。
来自CDC的病毒猎手
约瑟夫·麦克科密克和苏珊·费希尔一霍克是一对一辈子追猎与研究病毒的夫妇。他们以研究诸如艾滋病、拉撒热等病毒而成为世界最顶级的病毒学家。
病毒学家Joseph McCormick和Susan Fisher-Hoch
他们以其疫病调查员的身份几乎踏遍了非洲、欧洲、南美、亚洲。不论是在战乱烽起、难民流离、饥饿贫穷、环境恶劣的国度里，还是在灯红酒绿的“文明”都市，他们都置身于一条特殊的战线上，与人们看不到的，却是疯狂肆虐吞噬人类生命的死神——超级病毒进行着殊死的博杀。
艾滋病的非洲往事
以下内容摘选自《第四级病毒》
在非洲开展艾滋病感染调查
1983年HIV尚未分离出来，因此我们没有任何特殊的试验来证明一名患者真正得了艾滋病。我们仅有的是艰巨的，高度技术性的CD4+/CD8+比例试验，它测量感染免疫系统中T细胞的损失——能揭示艾滋病感染的一种症状。事实上，那时我们甚至不能确定艾滋病是一种病毒性感染，而没有病毒也就无所谓抗体试验。对于CD4+/CD8+试验，我必须找一位技师，不仅能做这种复杂的试验，而且也能将所需的材料运到非洲，并在那里跟在“疾病控制中心”试验室一样，进行试验。我挑选了希拉･米契尔，她已和我一同在试验室工作了两年。虽然这可能是她第一次非洲之行，我感到她是最能胜任这项艰巨任务的人。我很高兴他说我作了正确选择。她不仅为我做了极为出色的工作，后来又继续发展了一项独特的职业，为发展中国家建立检验人体免疫缺陷病毒的实验室机构。
性传播在非洲
我们对于这种传染病的研究还处于早期阶段，对它们的情况所知不多。他们极为高兴地告诉了我。当他们谈到有关旧金山浴室中的事以及关于大量同性恋者和几百个毫不相识的伴侣发生性关系的嗜好时，我不知道想什么好。我从来没有听过这样的事情，而且不只是我一个人如此。我从眼角望出去，可以看到邻桌的每一个人似乎都在认真地倾听着每一句话，这不仅是因为汤姆和彼得极为生动的描述。倘若你是专门研究通过性传播的疾病（STDs）的，你必然会听到一些惊人的信息。
在我的经历中，没有同70年代同性恋者生活有关的部分。即使我有在扎伊尔的经历——那里的性习俗实行的完全是一夫多妻制，是西方所厌恶的，也使我对像彼得和汤姆在吃肉未烧前片和填满葡萄叶馅以后所提供的那信息感到意外。因为在扎伊尔的性行为和汤姆及彼得所描述的旧金山的情况是那样不同，我很难相信这种病竟在两地以同样方式传播。确实，扎伊尔大多数病人去比利时求治艾滋病的都是男性，他们似乎是异性恋者。我还怀疑这种病是否专门为男性所感染。我猜想这仅仅是经济因素造成的，因为男人控制了大部分金钱，他们可以随心所欲地一路旅行到比利时并能担负医疗费用。
玛玛･那模医院
我们首先的任务是在金沙萨找一处能够建立一个实验室的场所。它必须让我们能够方便地得到清净的水和充足的电力。我们也必须决定为我们的研究将去考察哪几家医院。该城两家主要医院是玛玛･那模医院（纪念蒙博托母亲的），和地处郊区的大学医院（University Hospital）。大学医院主要为比较富有的人服务，而玛玛･那模医院则是为金沙萨绝大多数穷人服务的。
玛玛･那模医院是一所散乱的医院。它是殖民时代设计的典型医院。病房宽大，高高的马口铁天花板因锈蚀而变得不牢固了。水泥地板带着无数受苦人的污迹而发暗。空气流通就靠老式头顶扇和没有玻璃的窗。每间病房大约有30张金属床，基本都住满了病人。床垫是用棉花或草做的，被单很难得到。伙食由病人家属提供。由于医务人员短缺，家属还要担负更多的护理。浴室很少，而且难得用上。发出难闻的臭气朝你扑面而来，并尾随你直至你离开。病房普遍地塞满了受重病折磨的人。他们之中有黄疸病、肿涨病、极度瘦弱症、昏迷症和呕吐症。许多人还得了痢疾。带着伤口进了玛玛･那模医院的患者，他们的伤面上有痴皮并已化浓，散发着可怕的臭气。他们无穷无尽地来到医院。整个阴湿的走廊里都回荡着尖叫和呻吟的声音。这就是世界上穷苦人面临的疾病和死亡。
哪些艾滋病晚期的病人
我们就是在地狱般的环境中寻找艾滋病的病人。我们从疾病所表现出来的症状和CD4+/CD8+比例来评定病人是否患了艾滋病。人体免疫缺陷病毒（HIV）有选择地杀死CD4+淋巴体细胞而剩下CD8+细胞。CD4+淋巴体细胞是人体杀死入侵的微生物的机制的关键细胞。如果CD4+细胞对比CD8+细胞相对减少，我们便知道病人要患艾滋病或已经患了艾滋病。由于我们知道只有艾滋病才能这样，因此，CD4+/CD8+比例为我们提供了一种诊断试验。为了进行CD4+/CD8+试验，希拉开始在大学医院建立试验室。玛玛･那模医院的试验室设施条件不足。
我们的办法很简单，连续三个星期，我们按计划调查了玛玛･那摸和大学医院的男、女病房。每当接收一位新病人时，我们将对他或她进行检查并作了病历，然后抽血样，以便作CD4+/CD8+的试验。同时我们对已发现的病人进行检查以便了解他们的病情。我们立即被所看到的情况所震惊。倒不是因为有很多类似艾滋病的病人，那已经够糟的了，而是摆在我们面前的病人总是疾病的晚期。这就是我们所知道的美国和欧洲的艾滋病病例和1983年在金沙萨所看到的情况之间的主要区别。
这里的病人都因未得到及时医疗而感染，其症状都是晚期的，真惨。例如，有人整个一只脚肿到正常尺寸的三倍，因为被黄曲霉所感染。在西方，会对这样的感染迅速进行消毒处理，而在这里，病人等待着直到病情进一步发展到更严重的阶段。在任何情况下，有效的抗菌药在像扎伊尔这样的国家是负担不起的。艾滋病患者每日服用一片抗菌药目前是15美元，这是金沙萨人两周的工资，而他还必须有固定的工作。患有艾滋病的人没有希望得到这种治疗。
那玛和“自由妇女”
在我们调查的第五天，一位20岁的妇女昏迷不醒地被送进卡皮塔医生的医务室。她的家属告诉我们她已病了几个月，发高烧，体重明显减轻并剧烈咳嗽。他们说过去两周里，这些症状继续发展，她开始感到剧烈的头痛并昏昏欲睡。当他们实在不能把她唤醒时，才决定送到玛玛･那模医院。就这样我们和那玛（Yema）相逢了。
九年前，当那玛全家从卡南加（Kanange）迁往金沙萨时，他们很自然地被吸引到这“城里”来。（卡南加有一百多万人口，有着世界上最大的无电城市的不光彩的名声）。
“城里”位于金沙萨的中心，是个破乱不堪的贫民窟。由木材、水泥、泥上、铁皮和破纸板搭成的一排排房屋组成。实际上，任何材料都行，只要能挡雨、防止害虫和侵犯者，以及恶鬼。这里是金沙萨的一部分，有很多小商店，人们可以买到便宜的中国或泰国制造的玩具，可以修理汽车和自行车。或用废轮胎修补鞋跟。“城里”是没钱人定居的地方。他们相信一旦找到工作便可以迁到好一点的地方去住，但是这种美梦很少成真。
在“城里”，妇女挣钱的办法之一是出卖自己。所谓的“femmes libres”（“自由妇女”）并非必须是未婚女子，更常见的是寡妇、离了婚的、分居的，或者索性就是被抛弃的妇女。她们没有其它的供养来源，亟需金钱来养活自己和孩子们。说她们是“自由”的，是从这样的意义来说的，就是她们可以提供随意的“性”来换取金钱或礼物，而不是职业意义上的“妓女”。这种区别很重要，“职业的”是指经常的工作，而“自由妇女”只是偶而为之。由于人口增长，经济衰落，城里的情况日益恶化，“自由妇女”现象越来越普遍。这只是又一个例子，说明妇女低下的社会地位加剧了对健康的危害。
那玛是七个孩子中的老二，虽然她的父亲是文盲，却在啤酒厂找到一份扛啤酒箱的工作。步行或乘公共汽车上工，每天来回要几小时。有时他几天不回家，结果那玛的母亲只好担负起养活她自己和一家的重任，尽管她竭尽一个母亲所能做到的一切，但常常入不敷出，她的微薄工资无济于事。她被生活的重担压垮了，以至不能照顾到所有的孩子，当然不能指望他们能够上学。而且也没有足够数量的学校能容纳那么多需要入学的儿童。因此，不可避免地他们在很小的年纪就要懂得怎样靠自己挣钱糊口。
那玛仿效“城里”其他年轻的、处于青春期的女孩那样，起初偶而和当地男人发生性关系去赚钱。在扎伊尔农村，这种行为是不允许的，而在此地，则或许是缺乏教养而被容忍。当她20岁时，她已经两次堕胎。1982年末和1983年初，她的体重开始下降，同时经期不正常，最后在1983年5月完全停经。由于体重下降，她日益感到疲乏。她常常打寒战，食欲下降，并有干咳。由于无力工作，她完全依赖家庭过活。由于无钱请医生，那玛得不到医治。迟至9月，当她的母亲不再能叫醒她时，在绝望中，家里人才把她送到玛玛那模医院。
艾滋病与隐球菌脑膜炎
那玛是我们所看到的第一个当时认为有不寻常艾滋病症状的病例。我们一位同事，在金沙萨工作的比利时医生奈斯特博士（Dr. Nyst）称，他曾遇到过类似的病例。他告诉我们，去年以来，得隐球菌脑膜炎的病人不断增加。那玛可能也感染了这种脑膜炎，这是一种在正常人中很少发现、由酵母状微生物侵入脑部所致的疾病，有时发生在免疫系统被放射和化学疗法所抑止的晚期癌症病人身上。
奈斯特医生给那玛进行了腰椎穿刺并将脑脊液样本送到试验室。在显微镜下，在黑色印度墨水的背景下显现出成百上千个圆形半透明的微生物——一个明显的标志，证明那玛确实患了隐球菌脑膜炎。这种微生物从字义上说就是糖衣裹着的霉菌，它生长在病人的脊髓中。对我们来说，最大的问题是我们没有必需的药品来医治这种病，在任何情况下，在扎伊尔，没有人能买得起这种药品。注射剂的毒性很高，而片剂则一片药就需十五美元以上。我们无能为力地看着那玛走向死亡。
从外表看，由于她陷入长期的昏迷状态而似乎死得安详。然而，这是假象。事实是，在她体内进行着一场猛烈的战斗。那是在糖衣包裹的隐球菌和希拉测量的少数幸存的CD4+细胞——她的消耗殆尽的免疫细胞——之间的斗争。
这种酵母完全既不同于普通的烤面包用的酵母，也不同于假丝酵母菌，即一种引起常见的皮肤和粘膜的真菌感染的酵母。隐球菌自然滋生的地方是在土壤，在鸟粪，特别是鸽粪中繁殖。我们能为那玛做的事那么少，我们对她的照顾甚至还不及医院的工友所做的事情有意义。至少，事后他们可以打扫干净，得到完成一件工作后的满足感。而我们则只能站在一旁，眼睁睁地看着我们所受过的一切高深的训练毫无用武之地。
那玛的家属对那玛的死，比我们想像的更为淡漠。我有一种感觉，就是因为她们很久以前就明白她注定要死，她们根本无能为力，或许只是抱着一线希望能够出现奇迹，才求助于玛玛那模医院。我们提不出任何帮助。
只能期待有朝一日
在三周考察中，我们发现那玛是几个类似情况中唯一的一个病例，而脑膜炎只是该病的一种症状。我们看到，病人症状的范围之大是惊人的，像扎伊尔这样贫穷的国家，艾滋病患者根据权利期望得到的那种医药方面的帮助是享受不起的，这些穷苦的人们得病后直到病情发展到十分危险的地步，才来到公立医院。
这些是我们眼前发生的人间悲剧，有些人嘴和舌头剧痛，以至不能进食。那些能吃几口食物的人则会突然得急性腹痛，吐出大量胃液。他们的皮肤出现大面积的皮疹。在他们身体的内部和外部都出现大面积的感染的真菌团块。即使感染不包含贪婪的酵母细胞，还会有其它寄生虫准备吞噬活人的大脑。
没有一个患者明白他们身上发生了什么事？或为什么会发生？而我们呢？我们能够做的只是在恐怖中注视。我们作为医生的作用降为顾虑重重的观察者和文件的精确的记录者。我们希望，倘若我们能够理解所观察到的过程，那么，或许有朝一日有人会找到解决问题的办法。
下面我们对本讲的内容做一下小结，获得性免疫缺陷综合症（AIDS）于1981年在美国的同性恋男子中首次被发现。尽管最初传播速度并不快，但人类免疫缺陷病毒（HIV）的感染在过去的三十年间激增，成为20世纪最严重的流行病。就死亡人数而言，目前HIV的死亡人数超过3500万，与1900年代初的流感大流行和14世纪的鼠疫并列。这种疾病对人类造成的苦难，对文化，人口，经济乃至政治的影响已在全球几乎每个社会中感受到。
发现HIV之后，人们最初的乐观态度是，用于监测流行病的诊断方法的开发，预防机会性感染，鉴定有效的抗逆转录病毒药物以及预防围产期传播，已被严峻的现实和严重程度所削弱。全球HIV大流行。该流行病继续肆无忌惮地传播到新的地区，并在许多其他地方本地化。在撒哈拉以南非洲的一些国家，艾滋病的流行已导致预期寿命的急剧下降，而现在只有获得抗逆转录病毒药物才可能反弹。
今天留给大家讨论的议题是：对于HIV感染的预防策略，您认为什么才是最重要的？欢迎您在留言区留言，和大家一起交流。如果您觉得本讲对您有帮助也请您在朋友圈分享给您的朋友，大家一起学习传染病知识。
编写 王新宇
编辑 王新宇
校对 王新宇
图片来自网络
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