华山大众传染病学50讲-第四十七讲
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近日，美国疾病控制与预防中心（CDC）报告称，截至2019年12月2日，与黑莓有关的甲型肝炎疫情已导致6个州的16人患病。这起多州暴发的甲型肝炎疫情，这可能与来自Fresh Thyme 农产品连锁店的新鲜非有机黑莓有关。目前已有9人住院。尚无死亡报告。
美国Fresh Thyme 农产品店，在多个州均有连锁
回溯信息显示，这些浆果来自一个配送中心，该配送中心将新鲜浆果运送到11个州的Fresh Thyme农产品连锁店。FDA敦促消费者不要食用在2019年9月9日至9月30日期间从上述11个州的Fresh Thyme农产品连锁店购买的任何新鲜的非有机黑莓。 这起疫情现在看来似乎只是累及了很少一部分人群，但是却让我们想起了30多年前的上海，那起史无前例的甲肝大流行。
序
那一年在上海市民的心头留下了难以磨灭的记忆。这场突如其来的传染病暴发流行，打乱了上海这座大都市的正常生活。空前拥挤的医院门诊，摆满病床的工厂仓库，甚至是旅馆和学校教室，还有街头关于疫情蔓延的传闻和流言……今天让我们再次调回时钟，回到1988年的初春。
1988年一月初，上海进入寒冬季节。天空阴沉沉的，像抹了一层灰，好些天了，不见有阳光露脸，街上行人脚步匆匆，心情也像这糟糕的天气一样。
从第一例到每天一万例
1988年1月中旬，上海出现了当年第一例甲肝病人。之后，患者人数急剧攀升，开始每天约为一两百例病人，接着三四百例，后来是每天一两千例。至1月底，每天新增的甲肝病人已上升到一万例左右。
2月1日那天新发病人数量更是惊人地超过了一万九千例。各家医院都有大量的病人涌进来，他们大多伴有身体发热、呕吐、乏力，少部分有脸色发黄等典型症状。
门庭若市的华山医院毛蚶门诊，预检在检查患者有无黄疸
不可能满足的床位
上海各家医院，包括肝炎等传染病房，以及所有的内外科病房，当时总共也就5.5万张病床，但甲肝病人数以万计，且发病十分集中，即使医院里任何病人都不收治，腾出所有床位，也无法解决甲肝病人的住院问题。
然而很多人天没亮就来排队等待诊治。有的怕传染家人，医院没有空床位就自带折叠床、被褥，来到医院，要求立即住院。
为此，上海市政府要求沪上一些大中型企业腾出仓库，开办临时隔离病房，收住本企业的甲肝病人。由于适逢中小学放寒假，有的区就把部分学校的教室办成病房。一些小旅馆也被要求空出客房接收病人。部分正在进行改建的房子，也暂时停止改建，用来接收病人。
当时由工厂仓库改建的临时隔离病房虽然条件不佳
但仍一床难求
当时部分人群显得特别紧张，如果听说某户人家出了甲肝病人，同一幢楼里的居民上下楼都不敢摸栏杆，有病人的家庭会很快被周围人“孤立”起来。所以病人一旦得病，就要为家人、为楼里的邻居考虑，千方百计地想住进医院。
由于床位供不应求，甚至发生了不少病人和家属跑到病房抢床位的情况，引起了争执和吵闹，医院也不得不请来警察帮助维持秩序。
临床特点和暴露因素
至3月份，疫情基本得到控制，4月以后发病率逐日下降。据统计，至当年5月13日，共有310,746人发病，31人直接死于本病。对这些死亡病例作了调研分析，发现这31例死亡患者都有一些慢性病，如慢性支气管炎、肺气肿，有的原来就患有慢性乙型肝炎、肝硬化等等。
华山传染科徐麦玲教授带领下级医生在临时隔离病房查房
虽然暴发之处就已知是甲型肝炎流行，但却无法确定是什么原因导致如此来势凶猛的甲型肝炎的暴发流行。为此流行病学家、微生物学家和传染病专家进行了大量的调查分析，发现本次甲肝暴发流行的特点是：
1、来势凶猛，发病急；2、病人症状明显，大多数患者SGPT在1000单位以上，90%以上的病人出现黄疸，85%以上的病人抗HA试验阳性；3、发病主要集中在市区，人群分布以青壮年为主，20－39岁的占83.5%；4、80%以上的病人有食用毛蚶史。同时，一个家庭有两个人以上发病的情况很多，发病时间比较集中。
毛蚶，凭啥说就是毛蚶
由此认定和食用毛蚶有很大的关系。很快，上海市政府决定上海市场严禁销售毛蚶，一经发现、立刻重罚。对于这样的决定，很多人提出质疑，因为还无法确定甲肝就是毛蚶引起的。那么毛蚶到底是不是上海甲肝暴发流行的罪魁祸首呢？
早在疫情初期的一月，临床医生就已经怀疑
毛蚶与甲肝相关
毛蚶，是生长在河口和海湾泥沙中的贝类生物，也一直是上海人餐桌上的美食。上海人多喜欢生吃毛蚶，操作也简单，将毛蚶先放在自来水浸泡二个小时，让其把泥土吐出来。再切点姜丝、蒜末，放上生抽、醋，做个调料。然后烧一锅水，待水烧开后，将洗净的毛蚶倒入，等到毛蚶张开口就马上取出来，这时的毛蚶最鲜嫩。
1987年之前，上海市场供应的毛蚶都来自山东潍坊附近的海域。而1987年底，与上海邻近的江苏启东毛蚶大丰收，一下子占据了上海市场。但糟糕的是，那一年启东水域环境受到大量人畜粪便的污染，吸附力极强的毛蚶将甲肝病毒聚集在体内。实验感染的研究表明，毛蚶可浓缩甲肝病毒29倍，并可在其体内存活3个月之久。
研究从不同角度证明毛蚶就是罪魁祸首
微生物学家从毛蚶提纯物中，分别用直接免疫电镜、甲肝病毒核酸杂交试验及甲型肝炎病理组织培养分离等方法，进行甲肝病毒检测，均获阳性结果。一般情况下，要从毛蚶体内分离自然受污染的甲肝病毒，是很困难的，但这次却能从受污染的毛蚶中分离到甲肝病毒。 同时，流行病学家的研究也很好支持了食用毛蚶是甲肝暴发源头的理论。1988年，上海甲型肝炎流行，总发病率为4083 / 100,000人口。流行曲线在1月和2月出现三个高峰。
一项对1208对配对的病例对照研究支持毛蚶是甲肝病毒的媒介（总比值比为9.47；P小于0.001）。对食用毛蚶的亚组的分析表明，患有甲肝的人会食用更多的毛蚶。一项历史队列研究表明，在1987年12月9日至1988年1月3日之间，大约有31.7％的人口食用毛蚶一次或多次。估计食用和不食用毛蚶的人的发病率分别为11.93％和0.52％（相对风险为22.94；归因风险为11.41％）。
毛蚶的供应曲线中的三个峰值与流行曲线中的
三个峰值相关
毛蚶的供应曲线中的三个峰值与流行曲线中的三个峰值相关。从上海市场和捕捞区域采集的毛蚶中均检测出甲型肝炎病毒。
一篇1991年发表在ISDA官方杂志JID上的关于毛蚶和上海1988年甲肝流行因果关系的流行病学文章，其中的作者包括上海流行病学的诸多大牌教授，如康来仪教授、潘启超教授、胡善联教授等
对整个社会的巨大影响
在卫生防疫部门的跟踪检疫下，确定这是由毛蚶携带的甲型肝炎病毒所致。随即，市政府作出了严禁销售、食用毛蚶的决定。并开展了声势浩大的卫生知识宣传。上海甲肝流行给全市人民的身体健康和生产、交通以及对外交往等方面都造成很大的危害和损失，严重影响了正常的社会秩序。
对甲肝的恐慌心理很快从上海蔓延到了兄弟省市。一时间，兄弟省市对上海人都比较忌讳，认为上海人就是肝炎的传播源。上海生产的食品被封存；上海运出的蔬菜被扣留；民航飞机上一些标有“上海生产”的食品，都会被乘客当作垃圾扔掉，避之惟恐不及。各处都不欢迎上海人，排斥上海人。上海人在外地住旅馆，迎接他们的往往是“客满”；上海人出差在外，上馆子吃饭，服务员连连谢绝；上海人到北京开会，会场要给他们单独划定区域。
康来仪教授接受采访，消除周边地区对上海人的“歧视”
甲肝暴发流行后，为治疗疾病，控制甲肝蔓延，投入了大量的人力、物力和财力。经过这次疫情，上海市民的卫生习惯有了很大改善。很多市民洗手非常勤快，养成了“饭前便后勤洗手”的习惯。饭店里面使用公筷的做法也在那时得到推广。从整体而言，甲肝的暴发，给上海的公共卫生体系敲响了警钟，也可以说，全体上海人民经受了一次考验和锻炼。
甲型肝炎病毒（HAV）常通过粪口途径，经人际接触或摄入污染的水或食物传播。HAV传播的危险因素包括：居住在卫生条件差的地方或去这些地方旅行、与甲型肝炎患者家庭接触或性接触、男性同性性行为、暴露于日托中心或寄宿机构，以及使用违禁药品。
HAV的平均潜伏期为28日(范围从15-50日)。大多数感染HAV的成人都会出现症状，首发症状为突发的恶心、厌食、发热、不适和腹痛。数日到一周内，会出现深色尿及无胆色粪，随后出现黄疸和瘙痒。当黄疸出现后，早期的临床表现通常会减轻，而黄疸一般在两周内达到高峰。
异常的实验室检查包括：血清氨基转移酶升高(通常>1000 U/dL)，继而出现血清胆红素升高。病毒感染后1个月左右血清氨基转移酶达到高峰，然后每周约下降75%。血清胆红素浓度通常于两周内从峰值逐渐下降。
一旦患者突然出现胃肠道的症状和体征、黄疸，或者血清氨基转移酶升高，尤其是有HAV暴露风险时应当考虑急性HAV感染。在血清中发现抗HAV的IgM抗体时确诊该病。
HAV感染通常是自限性的，给予支持疗法。慎用可能引起肝损伤或通过肝脏代谢的药物。
大多数患者的临床表现和生化指标在2-3月内完全恢复，几乎所有患者到6个月时完全恢复。HAV感染后可获得终身免疫。
感染HAV后，患者发生暴发性肝功能衰竭的比例不足1%。暴发性肝功能衰竭会出现严重的急性肝损伤并伴随脑病和合成功能受损，最常发生在50岁以上个体以及合并乙肝或丙肝等其他肝病的患者。暴发性肝功能衰竭患者应转送至能进行肝移植的治疗中心。
甲型肝炎病毒(HAV)感染在许多发展中国家流行。在可预防的旅行者获得性感染中，HAV感染最为常见。在暴露于HAV之前，可提供保护的主要手段是疫苗接种；就可达到的抗体浓度和免疫应答的持久性而言，疫苗接种均优于免疫球蛋白。
HAV暴露后的防护方法包括接种疫苗和免疫球蛋白；选用哪种方法取决于患者个体情况。当学校、办公室或医院发生了单例甲肝时，无需暴露后预防，但应加强周全的卫生措施。
预防HAV感染的卫生措施包括：洗手；在卫生条件不佳的地区避免接触自来水和生食；恰当加热食物[加热至>85℃1分钟就可灭活病毒]。如果食物烹制温度不足以杀灭病毒，或者食物在烹制后受到污染，则熟食也可传播HAV。
下面小结一下，从1988年初的上海甲肝大流行到现在已经过去了30多年的时间，然而老一辈的上海人对于当时甲肝流行造成的全市恐慌还是历历在目，而正是由于此次传染病的大流行，以及15年后SARS在流行，给上海乃至全国的公共卫生体系敲响了警钟。
两次大流行分别从食源性和呼吸道传染病的传播和控制留下了深刻的教训和认识，对于我国改善公共卫生条件、应对公共卫生突发事件、建立流行病预警机制、构建现代公共卫生安全体系等方面具有积极影响。而人们也越来越认识到，医防结合的大城市传染病防控体系建设对于保障城市的安全，维护民生有着多么重要的作用。
当然我们从美国的流行病例中可以看到，食源性疾病这根弦是一刻也不能放松，只要稍不留意，被污染的食品就有可能流入市场，造成疾病流行。
在曾经破败不堪的华山医院肝炎临时病房前
华山感染人一直严阵以待