流感凶猛，我们该知道点什么？
流感凶猛
我们该知道点什么
眼下，全国各地又进入了流感高发季。据中国CDC流感监测周报（2023年第8周）的数据显示，本周南、北方省份流感病毒检测阳性率继续上升，A(H1N1)pdm09为主、A(H3N2)亚型流感病毒共同流行。南、北方省份流感样病例百分比继续上升。
2019-2023年度南方省份哨点医院报告的流感样病例%。注：数据来源于国家级哨点医院。来源：chinacdc。
2019-2023年度北方省份哨点医院报告的流感样病例%。注：数据来源于国家级哨点医院。来源：chinacdc。
流感凶猛，要做到从容面对，我们需要知道些什么？
流行性感冒（流感）是由流感病毒引起，具有高度传染性的急性呼吸道疾病。患者多表现为发热、头痛、咳嗽气急、乏力、肌肉酸痛等。大多为自限性，3~4天自行缓解，咳嗽和疲倦感可能需要1~2周恢复。但可决不能因此小瞧流感，重症流感患者病情会迅速进展，出现急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、脓毒性休克甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。季节性流感，如甲型H1N1，H3N2和乙型流感可导致有慢性基础疾病的患者的死亡风险较健康人群增加11.3倍，人感染高致病性禽流感（如H5N1、H7N9）的死亡率甚至可达60%以上。
作为临床医生，尤其是急诊科、感染科、呼吸科、儿科和妇产科医生，来来往往的“感冒”患者可是屡见不鲜。轻症感染相比大家早已驾轻就熟，但面对可能存在的重症感染时，如何尽快识别和诊断，并尽早加以干预和合理治疗，就成了性命攸关的问题。
防患未然
{ 关注重症流感好发人群 }
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出现流感样症状后，以下特定人群较易发展为重症病例：住院患者，5岁以下幼儿，65岁以上老年患者，孕妇和慢性疾病患者。
同时，19岁以下长期使用阿司匹林的青少年，和长期生活在养老院的老年朋友也是重点保护对象。因此在怀疑上述人群感染流感时，要长个心眼，不可听之任之，嘱咐一句“多喝点水”蒙混过关。应给予高度重视，尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查，留意全身情况，及早干预，把病情扼杀在摇篮里。
知己知彼
{ 发现重症表现 }
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肺炎
季节性甲型流感可在婴幼儿、老年人慢性心肺疾病及免疫功能低下者人群中引起严重的病毒性肺炎。不会自然消退，症状随着持续发热、呼吸困难和发绀的发生逐渐恶化。患者的 X 线可表现弥漫性间质渗出和伴有显著缺氧的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺组织或分泌物的标本培养病毒滴度高。流感还可以合并细菌感染或其他病毒感染，出现继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。
2
肺外表现
(1) 心脏损害：主要有缺血性心脏病，心肌炎和心力衰竭。多在流感病毒感染后4~7天出现，严重者出现急性暴发性心肌炎。
(2) 神经系统损伤：包括流感相关性脑病、瑞氏（Reyes）综合征、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱和格林巴利综合征。
(3) 肌炎和横纹肌溶解综合征：主要症状有肌无力、肾功能衰竭、肌酸激酶（CK）升高、危重症患者可发展为多器官功能衰竭和弥漫性血管内凝血（DIC）等。
(4) 噬血细胞综合征（HLH）：是淋巴细胞和巨噬细胞过度活化导致炎症反应失调而引起的高细胞因子血症。HLH发作的中位时间是23天，病死率高，死亡原因为难治性休克和MODS。
见微知著
{ 及早识别重症流感 }
对于高危人群，符合下列1项或1项以上标准者即可判定为重症流感：
持续高热大于3天，伴有剧烈咳嗽，咯脓痰、血痰或胸痛；
呼吸频率快，呼吸困难，口唇发绀；
神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
合并肺炎；
原有基础疾病明显加重；
需要住院治疗的其他临床情况。
见招拆招
{ 正确处理重症病例}
对于诊断为重症流感的病例，治疗原则：尽早予以抗流感病毒治疗、纠正低氧血症、抗休克治疗、加强营养支持并进行有效的器官功能支持。
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抗病毒药物治疗
在发病48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗，发病时间超过48小时的重症患者，使用抗病毒药物仍可获益。抗病毒药物有神经氨酸酶抑制剂【目前国内已上市的有奥司他韦（口服剂型）、扎那米韦（粉雾吸入剂型）以及帕拉米韦（静脉制剂）】，血凝素抑制剂【目前国内已上市的主要有阿比多尔】和RNA聚合酶抑制剂【目前国内已上市的有玛巴洛沙韦和法维拉韦】可供选择。推荐的抗病毒治疗疗程一般为5~7天（玛巴洛沙韦在全病程只需要单次服用），治疗后病情仍严重或有病毒复制依据的患者，应考虑延长疗程。
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2
器官支持治疗
呼吸支持
流感引起的重症肺炎能引起呼吸衰竭、难治性休克和多器官功能衰竭，需要及时积极的呼吸支持。对于呼吸衰竭的危重症流感患者，建议在机械通气效果不佳的情况下尽早使用体外膜肺氧合（ECMO）。
循环支持
流感患者的休克多为感染性休克。同时病毒引起的免疫因子释放可对心肌造成损伤，在有心脏基础疾病患者中可引起心源性休克。
肾脏支持
流感重症患者中，肾脏也是常受累的器官。合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉-静脉血液滤过或间断血液透析治疗。
糖皮质激素治疗
糖皮质激素的抗炎作用能够有效减轻机体全身炎症反应状态，但继发感染的风险增高，导致死亡风险升高。
其他支持治疗
在重症流感病例，要重视营养支持，注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱，尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒。
抗菌治疗
合并细菌/真菌感染时，采取相应的抗菌治疗，根据培养和药敏结果调整用药。
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慎之又慎
{ 及早发现重症表现 }
作为对各种病原体“见多识广”的一线医生，保护自己在你来我往的流感病毒中不受侵犯是极其重要的，更能防止自己作为感染源向其他患者传播。下面便给大家一些小贴士吧。
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“时刻准备着”！——接种流感疫苗
接种疫苗是预防流感最有效的手段，高危人群（见上文）和医务人员应每年秋季接种季节性流感疫苗；流感高发季节频繁接受体温检测和流感样症状排查，若出现发热或流感样症状时，要及时报告医院感染管理部门并接受排查。一旦确诊，尽早治疗干预。
老生常谈——手卫生
每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等）揉搓1—3分钟。尤其病人血液、体液、分泌物、排泄物等物质应被视为具有传染性，接触或接触被其污染的物品时应戴手套，脱去手套后也应立即洗手。具体规范步骤可参考《医务人员手卫生规范》。
口罩的正确打开方式
流感最常见的传播方式就是飞沫，佩戴口罩可以有效地保护自己。其中，医用防护口罩：能阻止经空气传播的直径≤5μm的感染因子或近距离（< 1m）接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。注意：进入流感留观室、隔离病房即须戴医用防护口罩。
眼睛是流感的窗户
眼结膜等黏膜也是流感病毒入侵的门户，应注意保护。近距离接触经飞沫传播的流感患者，或患者血液、体液、分泌物可能喷溅时，应佩戴防护眼镜，隔离衣以及防护服等。
流感凶猛，但无需恐慌，加强防护，科学应对，积极治疗，这仍然是一个温暖和煦的春天。
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参考文献：
1、https://ivdc.chinacdc.cn/
2、https://www.cdc.gov/flu/index.htm
3、成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识 (2022 版)
文字：钱奕亦，喻一奇，阮巧玲
排版：喻一奇
审阅：王新宇 教授