要福利，不要负担——评居民医保断缴现象
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文 | 付能 打工人需要的是福利，不是负担！医保作为保障劳动力再生产所必需的社会保险，应起到兜底的作用。
3月13日，央广网一篇《农村断缴城乡居民医保背后》引发热议。此前的两会中，人大代表毛相林等建议减轻城乡居民医保缴费负担，也受到网友广泛关注与支持。
打工人与居民医保
作为打工人，不少朋友更关注职工医保，认为城乡居民医保与自己关系不大。央广网的报道主要也谈的是农村的事，似乎居民医保主要是农民的问题。但事实上，居民医保与打工人关系很大。
首先，不是每个打工人都能享受职工医保。且不说内地经济欠发达地区的企业，不缴社保是常态、缴社保是例外，珠三角等发达地区大量打工人同样没有职工社保，自然也没有职工医保。当然，单位不缴社保，从形式上看打工人是“自愿”接受的。
2023年年末全国就业人员74041万人，其中城镇就业人员47032万人。但是，据国家医保局数据，截至2022年底，在职职工医保参保人数仅为26604万人（包括企业、机关事业、灵活就业），占城镇就业人员比重约56%，占全国就业人员比重仅36%。
有近4.8亿城乡就业人员没有职工医保，扣除掉部分城乡个体就业人员和个体农民等，还有约2~3亿是打工人，这2~3亿打工人如果需要医保，绝大部分只能选择缴纳居民医保。
另外，打工人的家庭成员，老人和小孩，绝大部分需要缴纳居民医保。打工人的父辈或祖辈能够以职工或公职人员身份退休并享受医保的比例并不高。
据国家统计局数据，2023年末全国人口年龄构成，60岁及以上人口29697万人，而据国家医保局数据，截至2022年底，退休职工医保参保人数为9639万人，绝大部分（约2亿）老人无法享受退休医保待遇。
也就是说，60岁以上老年人中，三分之二享受不了职工退休医保，只能选择缴一年保一年的居民医保，缴到死为止。这就是我们不少打工人未来可期的命运。
因此我们说，大部分打工人家庭离不开居民医保。
国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》印证了这一点。截至2022年底，城乡居民基本医疗保险参保人数98349万人，约十亿，占人口总数约70%，远高于职工医保参保人数，后者为36243万人。
居民医保问题之所以引发热议，无外乎几条：
一，费用增涨太快
近两年过年回家，父母总会提到医保缴费的事，常年在外打工的我，记忆中老家的医保费用还是每人几十块钱，那时候大家都还挺愿意交这点钱，但这两年听父母说现在每人每年都要缴三四百块，村里很多人都不愿意缴这个钱了。我家人口比较多，每人都缴的话就是两三千块，虽然也不是特别贵，但是比起之前一家人几百块钱就能搞定，这笔开销也算不小了。
从2003年新农合初期的10元，涨到2024年的380元，涨了38倍。然而，380并不是全国标准，很多地区缴费标准高于甚至远高于380元。
各地朋友纷纷反映：
总体而言，江浙沪粤等相对发达地区缴费标准更高。江苏省内标准差别巨大，正如其省内经济发展差距一样。
二，保障功能鸡肋
按国家医保局统计数据，2022年居民医保住院费用目录内基金支付比例是68.3%，看上去不低。但门诊报销额度非常有限（每年80元—数百元封顶），住院报销，乡镇医院住院目录内能报销70%以上，但条件有限，大医院住院报销比例低，且存在大量的报销门槛。
我父母不愿意缴居民医保的一个主要原因是感觉不太划算，小病去村卫生室看，能开的药很少，药效好点的药卫生室基本没有，父母看病基本都是在镇里私人小诊所看，虽然贵点，但能及时把病看了，也好得快。但是又实在担心家里老人和小孩生了大病去大医院没法报销，犹豫再三，最终父母还是抱着花钱买个心安的想法把钱缴了。
朋友们纷纷吐槽：
三，穷
穷是相对的，费用在快速上涨，但就业形势不好，收入不涨甚至下降。这种情况下，一家几口人，按380元/计，对普通家庭特别是农村打工人家庭而言是笔不小的负担。380元，几乎相当于很多地方二三个月的农民基础养老金。
朋友们说：
只给老人缴，青壮年自己不缴，是不少人的选择。
四，强制缴费让人反感
各地政府为了提高参保率，也是操碎了心。面对断缴增多的情况，纷纷出台补缴政策。
我老家每个村都有医保缴费的指标，村干部经常来催缴，而且有时间限制，超过3月再缴的话，就涨到900多。多方考量后，父母咬咬牙还是在3月前把医保缴了。
学校成了催缴的最佳平台。
催缴的方式，并不像央广网报道的那样雅致，那样从容不迫，文质彬彬，那样温良恭俭让。毕竟，让人掏钱不是请客吃饭。
强制缴费的情况是大量存在的，上学的孩子是最佳“软肋”。
熟人社会，村干部的办法多得是。
以上，就是摆在打工人面前的一个基本图景：名义上，我国医保覆盖率非常高，2022年底，全国基本医疗保险（职工+居民）参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。实际上，近10亿人参与的是低水平的居民医保。而这低水平的医保，也由最初的福利性质较强的新农合，转化为水涨船高的居民医保，最终成为打工人一项负担，甚至是强制性的负担。
我国打工人的工资水平是很低的，最低工资与在岗职工月平均工资的比值远低于70%的发展中国家的标准。为了获得微薄的四五千元的工资，打工人需要经常加班，工作十一二小时是常态，996很常见。工资偏离劳动力的正常价格，靠工资维持打工人的家庭开销已经很困难，至于繁衍后代、子女教育更是难上加难。
在此情况下，打工人还要负担部分职工养老、医保等费用，尽管相对于企业而言是小头，对普通打工人而言，每月三五百元的开支也是一笔巨款。所以，不少打工人宁愿让老板多给点钱，也不愿缴社保。老板们当然乐见这种“国情”，与这些打工人一拍即合。
于是，城乡居民医疗保险，成为打工人在职工医保之外的一项非常重要的选择。近年来，经济形势不好，居民医保费用却连年高速上涨，断缴现象愈演愈烈，也就在所难免了。
据观察者网报道，医保收缴已经成为乡村两级基层必须完成的中心工作。医保缴纳虽然遵循自愿原则，但是各地市县为了完成收缴扩面和确保基金总量，对乡村核定任务指标，市县乡三级分别采取了排名考核的工作办法，县对乡镇的收缴情况每周都会进行考核排名，乡镇进一步对村级工作进行考核排名。排名落后的乡镇要列入县级督查约谈问责。以至于基层干部感叹，2006年全面取消农业税，过去是农业税和“三提五统”收缴难，现在则变成了医保收缴更难。
但官方也觉得很“冤”，个人缴费快速上涨，官方同时也在提供高比例财政补贴。在中西部省份，财政补贴占比很长时间持在70%~80%。2024年政府工作报告又承诺居民医保人均财政补助标准提高30元。目前大部分地区个人缴费标准是每人每年380元，财政补助标准则是每人每年不低于640元，补助仍然达62.7%，由中央、省、市县级财政分担。比如2023年西部某县，按照每人每年筹资标准960元计算，个人缴费350元，中央补助488元、省级补助110.8元，县级补助11.2元。
一个声音总在说，国家已经为打工人付出够多了，要感恩。但是，个人与国家出的钱都在快速增涨，钱还不够用，问题出在哪呢？
不管公立还是私立医院，但在市场条件下，过度医疗是必然的产物。医疗专业知识博大精深，现代医疗科技日新月异，患者和监管者再怎么谨慎，也无法避免入坑。患者和医保基金的口袋不断被掏空。医疗行为的升级速度，远远高于医保资金的投入速度。
有个词，叫“医疗通胀”，即看病越来越贵，过去几十块钱能看好的病，现在几百块也打不住。疫情前的2016~2019年，国内的通货膨胀率在2%-3%之间，医疗通胀率却达9%-11%。疫情期间有所回落，放开后又大幅反弹。低水平的医保，无法适应医疗通胀的速度。
这是市场化医疗改革的代价。这些代价，不应由打工人来承担。打工人的工资已被压到极低的水平，只能勉强维持正常条件下的劳动力再生产。医保作为保障劳动力再生产正常进行所必需的社会保险，应起到兜底的作用，而不能增加打工人的负担。国家出的居民医保补贴再多，如果连医疗通胀的黑洞都填补不了，对打工人来说就毫无意义。
打工人不要忘了，包括了医保在内的社会保障体系的建立，并不是老板和国家的恩赐。1883年，德国制定《疾病社会保险法》，1891年，《养老和残疾保险法》在德国开始生效。这是现代社会最早的社会保障制度，它建立的前提，是风起云涌的德国工人运动。19世纪下半叶，第二次工业革命的兴起使得德国工业化进程加快，劳资矛盾激化，在社会民主党的组织下，德国的工人罢工时间越来越长、规模越来越大。这迫使俾斯麦改变策略，采用“蜜糕加大鞭”的策略，提出所谓的“积极的国家政策计划”来改善工人的处境。这项制度是为了雇佣奴隶制度的长治久安。
打工人不能忘了，我们的先辈曾经享受过完全免费的社会保险福利。新中国成立后，百废待兴，当时的政务院即于1951年2月25日颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，这是新中国第一部社会保险法律。其待遇包括工伤待遇、医疗待遇、养老待遇、死亡丧葬费与直系亲属抚恤金，以及其他职工福利待遇等。条例规定，劳动保险的各项费用全部由企业行政方面或资方负担，个人不需缴费，不得在工人与职员工资内扣除，并不得向工人与职员另行征收。计划经济年代，职工们不用担忧生老病死以及住房、教育等问题，这是真正的社会福利。
打工人需要的是福利，不是负担！
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