陈伟教授：医学减重的研究与临床应用
本文整理内容来自中营惠营养健康研究院举办的“体重控制与营养科技” 创新研究与标准专题会上，北京协和医院陈伟教授/主任医师题为《医学减重的研究与临床应用》的报告部分内容。
常见的医学营养减重方法有哪些？
1
限能量膳食
限能量膳食（CRD）是最常见的医学减重方法。一般来说，蛋白质摄入比例和来源是影响限能量膳食减重效果的重要因素。通过证据研究，我们发现提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平。其中一项为期8周的小样本随机干预试验，进行了不同饮食方式的比较，结果指出总蛋白、动物蛋白、植物蛋白、肉源性类蛋白和鱼源性蛋白均与炎症呈正相关，而大豆蛋白在此基础上可以进一步降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）（图1）。这表明在同等能量摄入的条件下，用大豆蛋白替代一部分动物蛋白有利于血脂的改善。
乳制品含有乳清蛋白、乳铁蛋白和酪蛋白，我们通过证据研究发现，增加乳制品摄入量，也可降低超重/肥胖者的体重和体脂肪，而单纯增加钙并不能加强减重效果。
图1 蛋白质来源对CRD干预的影响
2
高蛋白膳食
高蛋白膳食（HPD）也是一种常见的医学营养减重方式。通过对5篇文献进行证据评价，我们发现高蛋白膳食有助于超重/肥胖2型糖尿病患者减轻体重，并有利于血糖控制。一项RCT的研究显示，高蛋白膳食组（30%供能比）比高碳水化合物组（55%供能比）能够更显著地减轻体重，降低糖化血红蛋白（HbA1c）。一项比较多种膳食模式的研究指出，不同膳食模式减重效果差异很小，减重效率相差无几，但是不同的方式略有区别，比如HPD组饱腹感和依从性更好。另有研究显示，相对较多的蛋白质更令人饱腹，促进较少的能量摄入（图 2）。
图2 HPD对减重依从性和维持减重效果的影响
很多减重者担心高蛋白膳食减重会引起骨质丢失。针对这一问题，我们对4篇文献进行证据评价，包括对绝经后肥胖女性为期一年的HPD干预，得出结论：高蛋白膳食以保证乳制品为主的优质蛋白的摄入量，更有助于维持骨量。
3
低碳水化合物饮食
低碳水化合物饮食（LCDs）是时下较为热门的减重膳食模式。我们发现，短期低碳水化合物饮食有益于体重控制、血糖控制、改善代谢。一项RCT研究显示，所有的低碳水化合物组（LC组）如果不限制能量，结合运动可显著降低体重，且腰围、臀围均显著缩小。一项随机临床试验，在进行了低碳水或低脂肪饮食12个月后，受试者均实现减重目的，短期内，健康低碳组减重效率更高，但是长时间内，两种饮食模式的减重效果没有区别，这可能与减重者的执行力有关（图3）。
图3 LCDs长期使用的效果
相似的，通过对一些文献的证据分析，我们得出结论：超重/肥胖的2型糖尿病患者在短、中期采用LCDs有利于改善血糖控制。需要注意的是，《中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)》并不推荐儿童和青少年以减重为目标而执行长期LCDs，但是可以在临床营养师严格指导下短期内进行。
生酮饮食也是目前广为关注的一种LCDs。一项纳入13项RCT的meta分析，比较干预12个月的生酮饮食和低脂饮食对体重的影响，结果显示生酮饮食干预者的体重减轻更显著，血压和甘油三酯（TG）水平均显著下降，但LDL-C和HDL-C水平均显著升高。我们建议在充分考虑安全性情况下，尝试其他减重饮食模式无效后，可以在临床营养师指导下进行短期的生酮饮食管理。
4
代餐食品减重
时下很多医生在对患者进行饮食指导的过程中，还给与了一些代餐食品。有RCT研究显示，选择符合标准的代餐食品，结合复合维生素和矿物质补充剂保证减重期间营养充足。同时，在多项研究之中，发现代餐食品在减重过程中，带来的不良反应较轻，大多数低于5%，发生频率＞5%的不良反应包括便秘（10.6%）、腹胀（10.6%）、恶心（22.3%）、易饿（18.1%）、疲劳（11.0%）和压力/焦虑（5.2%）。近期研究也表明，对于重度的肥胖患者，短期内进行完全代餐减重，可有效降低心血管代谢疾病发病风险，有效控制血糖，改善生活质量。
减重后如何维持管理？
除了帮助患者有效的减重，困扰大多数人最难的问题还是维持体重。在减重之后进行3-6个月的限能量HPD饮食可能更有助于体重的维持。长期的体重维持（≥1年），需要执行综合的体重管理计划，才能更好维持体重。有效的行为干预政策可提高生活方式管理的依从性并达到良好的减重效果。有研究表明，定期自我称重者较没有定期自我称重者在1年减重维持期体重反弹更少（平均恢复1.23 vs 1.83kg)。
图4 减重后体重维持管理问题
常见的医学营养减重方法有哪些？
医学减重的基本流程为，先通过测量就诊者身高、体重等指标进行筛查，之后对患者的病史进行采集，并去完善相应的体格检查。在提出初步诊断后，对患者的疾病状态进行初步分析。接下来需要评估患者的减重意愿，如果患者无法避免不良生活、饮食习惯，还需要进一步对他们进行医学营养减重的评估，最终给予患者标准化的医学减重干预方案。后续如果对方案进行调整，还需要对患者进行药物联合生活方式的干预，来减少不良并发症的发生。目前我们主要推荐的减重膳食模式为限能量膳食、高蛋白膳食和轻断食。最终的目标是让患者体重减轻5-10%，相关代谢指标达标。
图5 肥胖症医学营养治疗完整流程
为了帮助患者达到减重目标，我们以“六步法”作为医学营养减重的关键技术：
第一步：根据患者的各项身体、生理指标，以及生活方式和饮食摄入的情况，设计出个体化的减重计划。
第二步：根据病人的实际情况确定医学营养减重方案。
第三步：让患者保持每周5次以上，每次40分钟以上，中等强度的有氧运动。
第四步：改变饮食习惯，积极记录每日饮食情况，并成为生活的习惯，帮助患者长期坚持减重。
第五步：邀请健康管家（体重管理专员）来监督。
第六步：监督、监测权威指标来鼓励患者。
减重之后的体重维持也至关重要。需要让减重成功者先进行为期3个月的轻断食，让大脑适应新的体重，减少反弹。每周非连续的两天，日摄入能量的25%，其余5天相对正常进食，配合营养指导。3个月后，如果体重未反弹，再回到日常生活，参考中国居民膳食指南（2022）膳食宝塔，进行限能量平衡膳食。
报告主讲人：陈伟
主任医师、教授
中国医学科学院北京协和医院临床营养科副主任，中国营养学会临床营养分会主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员。致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，从人工营养支持的适应证把握、支持途径的建立与选择、营养支持的实施全过程以及终末期营养支持的缓和医学工作。在国内率先开发营养诊断体系、牵头进行家庭肠外肠内营养支持的教育和培训工作。参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖3项。发表学术论文64篇，SCI收录19篇，撰写科普书籍17部。
编辑：Terrence
转载、投稿及合作请联系
邮箱：rh@cnsci.org
电话：010-83554778-815
010-83554778-808
中营惠营养健康研究院
依托中国营养学会专家智库，面向世界科技前沿，专注营养科技在食品研发、法规标准、功能评价、消费者等方面的创新应用，助力营养健康产业的大发展。