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妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是常见的妊娠并发症之一，且患病率一直在上升。据国际糖尿病联合会估计，2019年全球每6名孕妇中就有1名孕妇患GDM。GDM不仅增加了孕期及围产期的不良结局，也对产后母亲和孩子的长期健康带来了深远影响。有研究发现，GDM实际上是一种慢性心脏代谢性疾病，患有GDM的女性今后患2型糖尿病（T2DM）和心血管疾病的风险较高。![]()
截图来源：eClinicalMedicine
近期，一项发表在《柳叶刀-发现科学》旗下期刊 eClinicalMedicine 的综述，不仅探讨了GDM对妊娠当下的直接影响和对未来健康的影响，还分析了在临床实践中需要克服的挑战和对未来的展望。
正常情况下，从妊娠中期开始，孕妈妈的胰岛素敏感性会逐渐下降，这有助于支持胎儿的营养供应。为了应对妊娠后半期的这种胰岛素抵抗，胰腺β细胞就会增加胰岛素的分泌来维持葡萄糖稳态。但是部分孕妈妈存在β细胞功能的慢性缺陷，这让她们无法完全弥补生理性妊娠晚期胰岛素抵抗（如下图所示），从而导致出现妊娠期高血糖的现象。 ▲GDM女性胰岛素抵抗（蓝线）、β细胞功能（橙线）和血糖（黑线，绿线为糖尿病诊断阈值）变化的生命历程 具体来说，患有GDM的女性有慢性β细胞缺陷，甚至在怀孕前就会出现血糖轻度升高。当怀孕时，妊娠后期β细胞对胰岛素抵抗的补偿不足会产生高血糖，从而确诊GDM。在分娩后，妊娠期胰岛素抵抗可能会减轻，虽然最初血糖会改善，但是随着时间的推移，β细胞功能会持续恶化，最终可能出现糖尿病。（图片来源：参考资料[1]）孕妈妈出现高血糖会导致胎儿高血糖，进而刺激胎儿分泌胰岛素。胰岛素除了有代谢活性外，还有合成代谢的作用，因此胎儿高胰岛素血症可促进宝宝过度生长。研究表明，胎儿过度生长和母亲血糖过高可能会导致一系列不良结局，如剖腹产、巨大儿、肩难产、产伤、早产、围产期死亡、先兆子痫、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等。因此目前，筛查GDM已成为妇产科护理的标准组成部分，控制孕妈妈的血糖，也被证明可以减少胎儿过度生长和不良新生儿结局的风险。对于GDM的临床管理，降糖治疗是GDM女性临床管理的重点。降糖治疗包括针对饮食和身体活动的改变，必要时需进行药物治疗（通常使用外源性胰岛素）。一般认为，分娩结束后，妈妈的胰岛素抵抗会减弱，因此GDM女性的血糖水平会恢复到正常范围，无需进行持续的降糖治疗。但其实，GDM对母与子的影响可没有这么简单。
对于孩子来说，虽然产前降糖治疗有助于降低新生儿不良结局风险，但GDM对孩子的健康仍然有长期不良影响。有研究发现，妈妈患过GDM，孩子在儿童期出现超重/肥胖、血糖异常、血脂异常和代谢综合征的患病率会增加，而且对GDM的女性进行产前治疗并不能降低孩子以后患这些疾病的风险。研究者指出，这种将母亲和孩子联系在一起的代谢功能障碍，可能由多种因素导致：对于母亲来说，GDM的影响也远远超出了妊娠期。具体而言，患有GDM的女性通常在初次怀孕后的几年内，经历胰岛素抵抗和β细胞功能的逐渐恶化，从而导致血糖随着时间的推移而逐渐上升，最后可能导致糖尿病前期和2型糖尿病。有研究发现，与同龄人相比，患GDM的女性今后发展为2型糖尿病的风险要高7倍到10倍。除了2型糖尿病外，患有GDM的女性在今后发生其他慢性非传染性疾病（NCD）的风险也较高，如肾功能不全、严重肝病、高血压、血脂异常和心血管疾病等。从这个角度来看，GDM可以看作是一种慢性心脏代谢性疾病（如下图)。▲GDM的潜在代谢缺陷、随着时间推移而恶化的心脏代谢风险因素，以及心脏代谢性疾病和相关晚期并发症的风险升高。（图片来源：参考资料[1]）还有研究表明，发展成GDM的女性，其羊水在妊娠早期就已经显示出了代谢变化，并且在诊断为GDM之前就可能出现了胎儿过度生长的情况。而且在妊娠早期测量心脏代谢生物标志物（如血糖、血脂、C反应蛋白等）也可以预测GDM。研究者指出，GDM可能会作为慢性心脏代谢性疾病的新兴标志物。将GDM看作一种慢性心脏代谢疾病，为2型糖尿病的初级预防和心血管疾病的早期风险调整干预提供了潜在机会。然而，在临床实践中还需要克服一些挑战和障碍。迄今为止，美国妇产科学院（ACOG）和美国国立卫生研究院认可的是两步法，即先进行餐后1小时口服50克口服葡萄糖激发试验（GCT）；筛查GCT呈阳性的女性随后进行餐后3小时100克OGTT （口服葡萄糖耐量测试）诊断。此外，国际糖尿病和妊娠研究组协会（IADPSG）推荐使用空腹2小时75克OGTT来筛查GDM（一步法）。在临床应用过程中发现，该方法诊断出来的GDM比其他方法诊断出的GDM患病率增加了约三倍。有研究发现，虽然在两步筛查中，有些女性没有被诊断出GDM，但也有1.4%的女性接受了空腹高血糖治疗，这可能增加了“两步法”的效果。- 对其他妊娠前尚未被诊断为糖尿病的孕妇，在妊娠24周~28周或在28周后首次就诊时行75克糖耐量试验，测量空腹、服糖后1小时、2小时血糖，其界值分别定为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，任意一项达到或超过即确诊为GDM。
- 建议对于伴有GDM高危因素孕妇或医疗资源缺乏地区的孕妇，妊娠24周~28周测量空腹血糖，若低于4.4 mmol/L，则暂时排除；若在4.4 mmol/L至5.1 mmol/L之间，则行75克糖耐量试验；若在5.1 mmol/L或以上，则直接确诊为GDM。
由于GDM女性在产后进展为2型糖尿病的风险较高，通常建议在分娩后的前6个月内接受75克口服OGTT的葡萄糖耐量测试。虽然这条建议已经被纳入了临床实践指南，但是有48.9%~73%的患者缺乏依从性。为了改善GDM女性产后筛查依从性较差的问题，研究者建议专业医生可以通过口头或书面咨询，发邮件或短信，或者打电话提醒等方式充分提高GDM的一级预防，解决产后随访不理想的挑战。对2型糖尿病风险的适当干预也是优化GDM管理要面临的挑战。其中，生活方式和药物干预在预防产后糖尿病方面显示出了不同的效果。
生活方式干预，即饮食和体育锻炼，已被证明可以降低既往GDM女性产后的体重、BMI和腰围，有助于将今后发生2型糖尿病的风险降低43%。药物预防也得到了一些研究的支持。著名的糖尿病预防计划（DPP）研究表明，二甲双胍可作为降低既往患GDM女性今后患糖尿病风险的干预措施。在这些女性中，相较于安慰剂干预，二甲双胍和强化生活方式改变都能降低糖尿病发生风险约50%，且二甲双胍的预防作用可持续长达15年。此外，吡格列酮和达格列净也可能有相似的作用。文章提出，在未来的研究中，非常有必要关注患者的心脏代谢风险因素（如血脂和血压）来确定适当的干预措施，以改变该患者群体患2型糖尿病和CVD的长期风险。
解决GDM的筛查和诊断仍然是未来的焦点。现在要采取的关键步骤是从根本上转变对GDM的认识，将从妊娠并发症（妊娠结局）的观念转变为具有终生影响的慢性心脏代谢性疾病（母与子的长期影响）。更广泛地了解GDM，也有助于提高有GDM病史的女性后期进行心脏代谢监测的依从性。[1] Fu, J., & Retnakaran, R. (2022). The life course perspective of gestational diabetes: An opportunity for the prevention of diabetes and heart disease in women. E ClinicalMedicine, 45, 101294.
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