《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院政策例行吹风会
┃来源：国家医保局
国务院新闻办于2021年2月20日（星期六）上午10时举行国务院政策例行吹风会，请国家医保局副局长施子海先生，司法部立法三局局长王振江先生，公安部刑事侦查局政委秦运彪先生，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉女士介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况，并答记者问。
主持人：
女士们、先生们，大家上午好。欢迎出席国务院政策例行吹风会。近日《医疗保障基金使用监督管理条例》已经国务院常务会议审议通过，并于日前公布。为帮助大家更好地了解相关情况，今天我们非常高兴邀请到国家医保局副局长施子海先生，请他为大家介绍有关情况，并回答大家的提问。出席今天吹风会的还有：司法部立法三局局长王振江先生，公安部刑事侦查局政委秦运彪先生，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉女士。
下面，首先请施子海先生作介绍。
施子海
国家医保局副局长施子海:
各位媒体界的朋友，大家上午好。首先，代表国家医保局向各位表示感谢，感谢大家长期以来对医保工作的支持和关心。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。
2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。去年，我们会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作，作出了一系列重要决策部署。习近平总书记多次作出重要指示批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，要加强监管，李克强总理强调，要拿出有效的监管措施，王沪宁、韩正、孙春兰等中央领导同志都多次提出了工作要求。
去年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障，制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。国家医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，会同司法部等相关部门聚焦医疗保障基金使用环节存在的突出问题，按照科学立法、民主立法、依法立法的要求，在广泛听取有关部门、地方和专家意见，并向社会公开征求意见的基础上，研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》。
2020年12月9日，国务院第117次常务会议审议通过了《条例》，李克强总理今年1月15日签发了条例。这个条例将于今年5月1日起正式施行。条例昨天已经全文公布，共五章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。《条例》的颁布是医疗保障系统认真贯彻习近平法治思想的一次具体行动，是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，顺应了社会各界对尽快出台《条例》的期盼和呼吁。
我们相信，在党中央、国务院的坚强领导下，有《条例》作为法律武器，有相关部门及社会各界的共同努力，医疗保障基金使用监督管理工作一定会取得更大的成效。谢谢。
主持人：
下面开始提问，提问前请大家通报一下所在的新闻机构。
中央广播电视总台央视记者提问
中央广播电视总台央视记者:
我的问题是，医保基金是人民群众的“救命钱”，体量非常巨大，涉及到各方的利益。我们在制定《条例》时总体的考虑是什么?谢谢。
施子海:
谢谢您的提问。这部《条例》确实非常重要，社会各界高度期盼，也是我们依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。在《条例》制定过程中，我们坚持以习近平法治思想为指导，将党中央、国务院有关的政策要求转化为法规的规定，着力提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，努力保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用。维护公民医疗保障的合法权益。具体来说，主要有以下几方面的考虑：
首先，在立法过程中，始终坚持以人民健康为中心的价值取向。一是在立法目的方面体现了“为民”。着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民的健康权益。
其次，把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。具体来说：一是对基金使用相关主体的职责进行了明确。二是对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定。三是对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。四是对加强医保协议管理提出了要求。五是对监管的形式作出了规范。六是对监督检查的措施及程序作出了规定。
第三，着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。谢谢。
北京日报记者提问
北京日报记者:
近年来，医保诈骗犯罪呈高发多发态势，请问下一步公安机关如何应对此类犯罪?谢谢。
秦运彪
公安部刑事侦查局政委秦运彪:
谢谢，首先感谢各位媒体朋友对公安工作的关心和支持。近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。公安部历来高度重视打击医保诈骗犯罪，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。
下一步，公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，坚决遏制案件高发多发态势。一是强化线索排查。加强与医保、审计、卫健委、药监等部门沟通协调，强化跨部门数据共享，畅通线索移送渠道，多途径获取违法犯罪线索。二是强化联动打击。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规，认真履行公安机关职能，加强部门协作配合，增强打击医保诈骗犯罪整体合力，形成快侦快破、严打高压态势。三是强化机制建设。对各类医保诈骗案件深入分析研判，及时发现隐患漏洞，通报有关部门完善监管机制，加强源头防范，最大限度预防减少此类案件的发生。谢谢。
中央广播电视总台央广记者提问
中央广播电视总台央广记者:
刚才讲到了国家医疗保障基金在使用过程中也存在一些问题，为了解决这些问题，加大惩戒力度，请问《条例》在法律方面有什么样的规定?谢谢。
王振江
司法部立法三局局长王振江:
感谢媒体界的各位朋友长期以来对司法部行政立法工作的支持。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”，也是“救命钱”，它的安全有效使用与广大人民群众的切身利益密切相关，与我们的医疗保障制度的健康持续发展也密切相关。在整个使用过程中，它的主体很多，链条也比较长，风险点也比较多，尤其是有些使用的行为，在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性。这些特点都增加了监管难度，这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生，在一定程度上造成了基金的流失，影响了基金的安全，损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性。
党中央和国务院对医疗保障基金使用监管工作高度重视，习近平总书记多次作出重要指示，李克强总理多次作出明确批示，国务院有关领导同志也多次提出工作要求。为了贯彻落实有关重要指示和批示、要求，有效遏制违法行为，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。具体有几个方面：
一是针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。二是针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。三是对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。四是对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。五是对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。此外，《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。时间关系，我就简单介绍到这儿。
上游新闻记者提问
上游新闻记者:
医疗保障基金是老百姓“看病钱”“救命钱”，然而有些医院存在着过度医疗的现象，在一定程度上浪费了医保基金。请问针对医院过度医疗方面有哪些监管?谢谢。
施子海:
谢谢提问。从目前医疗保障基金监管实践来看，一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。这次对这类违规违法行为，《条例》作出了明确的处罚规定。我们将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力;另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，把《条例》的要求落实到位。近期，中央深改委审议通过了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，对规范医疗服务行为作出了一系列改革性的工作部署。相信各类医疗机构按照有关政策规定，进一步规范医疗服务行为，过度医疗行为将会得到有效控制。谢谢。
中国新闻社记者提问
中国新闻社记者:
这次《条例》的出台就是为了加强医保基金使用的监督和管理，保障医保基金的安全，同时促进它的有效使用。请问医疗机构的行业主管部门将如何促进医保基金的规范合理使用?谢谢。
焦雅辉
国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉:
谢谢您的提问。作为国家卫健委，我们高度重视这项工作，《条例》的出台对于依法加强医保基金使用的监管是具有重要意义的。同时，对于医疗机构依法合规规范的使用医保基金，用好管好老百姓的救命钱，也是非常重要的。国家卫健委主要是从以下几方面开展工作的：
首先，规范医疗机构的医疗行为。我们多年以来形成了一套诊疗规范的体系，出台了一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径，合理用药指导原则。同时，也督促医疗机构要发挥主体责任，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。
第二，开展一系列专项行动。刚才施局长也提到了，去年经过国务院同意，6个部门联合印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》;中央深改委审议通过并经国务院同意，8个部门联合印发了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的意见》。这两个文件一个是通过加强合理用药的管理，重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，还有大家常说的辅助用药，我们叫重点监控药物，通过这些来加强管理，节约并合理使用医保基金，降低不合理的医疗费用。另外，促进合理检查，今年我们要会同相关部门开展专项整治，重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作。再就是在公立医疗机构开展“经济管理年”的活动，促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范，推动公立医院的经济运行管理，促进医保基金合理使用。
第三，进一步加大监管力度。长期以来，我们建立了一系列信息化的监管系统，比如合理用药监管系统，医疗质量监管系统。从2018年以来，在国务院医改领导小组的直接领导下，我们开展了三级公立医院的绩效考核，去年启动了二级公立医院绩效考核。通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内涵管理，进一步规范医务人员的诊疗行为。通过加大监管的力度来促进医保基金的合理使用。
第四，积极配合相关部门开展工作。去年配合医保部门联合开展对医疗机构医保基金使用的专项检查，对报道出来的或者我们发现的骗保案件积极进行查处，发现一起、处理一起。通过公立医院的改革，从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题，包括支付方式的改革、医务人员薪酬制度的改革、现代医院管理制度的建立。昨天在中央深改委的会议上通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，“十四五”期间我们也要以建立现代医院管理制度为目标，促进公立医院高质量发展，规范医院的精细化管理、信息化管理，以此来进一步提高我国公立医院的管理水平，促进医保基金的合理使用。
最后，我们通过加强医德医风建设，进一步弘扬职业精神和伟大的抗疫精神，在行业树立风清气正的行业作风。谢谢。
中国日报记者提问
中国日报记者:
我们知道，医保基金监督管理的涉及主体比较多，包括医保行政部门、经办机构、定点医疗机构、参保人。请问根据《条例》，对不同的主体需要遵循哪些行为规范?谢谢。
施子海:
谢谢。正如您所说，医保基金使用链条非常长，涉及主体也非常多，至少包括四大类，一类是医保行政部门，同时还有医保经办机构、定点医药机构以及参保人。所以必须把这些主体在基金使用过程中的职责清晰界定，明确各方职责，做到各尽其职，规范行为，这样才能保障基金的安全有效使用。
《条例》对各类主体的行为规范都作出了明确规定。
一是医疗保障行政部门，主要职责是明确基金使用的规则和标准，并督促落实。《条例》要求医疗保障行政部门应当制定医疗保障基金的支付范围、支付标准，加强对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理，依法查处医疗保障领域的违法违规行为。
二是医疗保障经办机构，主要职责是健全经办管理体系，提高经办服务能力。《条例》规定，医疗保障经办机构要健全全国统一的经办管理体系，提供标准化、规范化的经办服务，要加强业务、财务、安全和风险等管理制度的建设，做好协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等相关工作。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构签订医保协议，规范医药服务行为，明确违反协议的行为及其责任。
三是定点医药机构，这是我们最关键的一个主体，直接影响到参保人的切身利益和就医购药的感受，《条例》主要从三个层面进行了规定。首先在管理层面，定点医药机构必须加强内部管理，按规定保管资料、报送信息等。其次在一般行为规范层面，定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。第三是在禁止欺诈骗保层面，为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。四是参保人员，其行为也直接影响着医保基金的安全和效益，因此《条例》作出了相应规定，要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。相信《条例》实施以后，各相关主体严格遵守规定的行为规范，医疗保障基金使用中存在的问题会得到根本改善。谢谢。
北京青年报记者提问
北京青年报记者:
此前医保局宣布新冠疫苗是免费接种，居民个人不负担费用，是由医保基金和财政共同负担。请问目前疫苗接种费用保障细化操作方案拟定的进展如何?另外建立免疫屏障需要比较大比例的人群接种疫苗，目前我国医保基金的滚存结余有多少，是否有足够的能力来保障?谢谢。
施子海:
按照党中央、国务院的决策部署，本轮新冠病毒疫苗及接种费用政策已经明确，主要是两个要点：一是疫苗和接种费用由医保基金负担，财政对医保基金给予适当的补助，居民个人免费接种。二是医保基金主要通过动用历年的结余来负担，不影响当期基金的收支，也就是说，不会影响群众当期的看病就医待遇。这是应对特殊事件采取的特殊措施，充分体现了以习近平同志为核心的党中央坚持人民至上、生命至上的理念，充分体现了社会主义制度的优越性，有利于快速建立免疫屏障，维护正常的生产生活秩序，也有利于最大限度地保障人民群众的根本利益。
目前，国家医保局已经与相关部门一起研究制定了疫苗附条件上市后疫苗和接种费用保障的细化操作方案。下一步，我们将指导各地认真组织实施，把党中央、国务院好的政策落实好。
刚才提到关于基金结余的问题，根据统计快报，去年基金的总收入是2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元，目前基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕，动用结余不会影响到群众当期的医保待遇。同时，我们也要注意到，尽管目前滚存结余比较大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右，而且基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。据我们统计，人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国44.7%，去年已经上升到56.6%。特别是随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。
下一步，我们将认真做好医保基金运行分析，积极会同有关部门加强医疗保障基金使用监督管理，确保基金中长期可持续平衡运行。
总体来看，这次医保基金负担疫苗和接种费用是没有问题的。谢谢。
主持人：
谢谢各位发布人，也谢谢各位记者朋友们，今天的吹风会就到这里，大家再见。
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