益盒为什么关注卫生健康？
图源：Unsplash ©️ Dyana Wing So
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文章大纲：
益盒目前的研究正从卫生健康议题开始，扫描具有高成本效益的干预措施，寻找在中国从事相关干预措施的公益组织。
不过，做公益为什么要选择卫生健康？本文将回答这个问题。本文的主要观点有：
健康是最主要的生命福祉之一，是实现其他一切生命福祉的基础；
健康是一种可衡量的生命福祉；
在中国，卫生健康仍是一个大规模且有较大提升空间的议题领域；
卫生健康领域重视循证研究，有成本效益极高的干预措施。
用Givewell创始人Holden Karnofsky(2007)的话来说，“从根本上讲，卫生健康领域之所以突出，是因为它有很多成本低却同时可以带来可衡量、可证明、可量化的好处的干预措施。从事这些干预措施的项目暂时还没有得到很好的资助，从而让每个人都能从中受益。这是我知道的唯一符合这种描述的援助领域。”
摘要
健康是最主要的生命福祉之一，也是实现其他一切生命福祉的基础。拥有健康会让一个人获得教育机会、进入社会生活、追寻理想，并促进发展、为人赋能，让人有机会去争取幸福人生。
得益于现代医学、统计学和经济学的发展，健康逐渐成为了一种可衡量的生命福祉。我们已经有血压、心率、体温、BMI（身高体重指数）、心理及精神疾病量表等医学工具。此外，我们可以用伤残调整生命年（DALY）与质量调整生命年（QALY）来衡量疾病带来健康影响，比较不同疾病给社会带来的负担、提升的生命福祉，并计算促进健康给患者、家庭及社会省下的费用。
在中国，卫生健康是一个规模非常大、深刻地影响非常多人的问题。2017年中国疾病负担的测算显示，各类疾病将夺走国人大约3.7亿年的健康寿命，其中，慢性病造成88%的死亡，导致70%以上的疾病负担。
整体来看，作为中高收入国家，中国的医疗卫生事业的发展情况基本与国情相符，仍有显著的提升空间。在全球医疗可及性与质量排名中，中国排名第48名。北京和上海可与最发达的欧洲地区比肩，而西部省市则多位于全球后1/2国家的水平，东西部差距显著。2019年，中国个人卫生支出占全国卫生总费用的28.4%，个人负担的医疗成本仍然较高。
从解决方案上来说，循证的金标准 - 随机干预试验 - 便诞生于临床医学领域。卫生健康领域的循证研究开启地最早、发展地最成熟，使得我们可以较为全面地筛选干预措施。很多常见的疾病可以通过已知有效的廉价手段来消除，以不到100美元的价格挽回一年健康的生命。我们暂未发现卫生健康之外的哪个领域有如此多且能高效挽救和改善生命的干预措施。
1. 健康是最主要的生命福祉之一，是实现其他一切生命福祉的基础
很多时候，我们几乎会不假思索的认为健康是重要的，因为其关乎到生命的存续与发展，构成人类一切其他活动的前提。不过，我们仍然可以退后一步，系统性地追问：健康的重要性究竟在哪儿？它如何与我们的生命发生联系？
这让我想起在考虑筛选什么议题时，益盒遇到的第一个问题是定义什么是“好”（good）、什么是值得追求的。世界上珍贵的东西颇多，不同的公益项目的关切也不一样。我们该如何比较一家救治先天性心脏病患者的公益组织和一家专注于资助画家创作的基金会呢？
在哲学上，这个问题被称作“价值论”（Theory of value），即探索什么事情、什么结果是有价值的。你可以认为对于生命有益的东西是有价值的，也可以认为美、文化、生态与自然的平衡共生是有价值的。几乎所有哲学中的主流价值理论都会认可生命福祉（wellbeing or welfare）——即对生命有益的事物——的价值(Schroeder, 2016)。 同样的，我们也认为那些能有效促进生命福祉的公益项目是“好项目”、“有价值”的项目。这并不意味着我们否定世界上的其他价值，艺术、美学、诗歌、文化都有其存在的必要，一个精彩、丰富的世界应该是一个价值观多元的世界。
那么，什么是对生命有益的东西？什么构成了一个人的生命福祉？不同人或许有不同答案，不过主要有三类观点。享乐主义者（Hedonist）看重能让人快乐幸福、避免痛苦的东西；欲望满足理论者（Desire satisfaction theorist）看重满足个体的欲望；客观清单理论者（Objective list theorist）说，许多事情具有客观的幸福价值，比如事业、友谊、教育、知识等，它们合在一起构成了人的生命福祉(Crisp,2013)。
这些观点虽然各异，但他们都在某种程度上认可了健康对于生命的重要意义：拥有健康意味着能使人免去疾病缠身的痛苦；获得健康的生活是人最基本的欲望之一；健康是让人幸福的价值清单上不可或缺的一员(Crisp, 2013)。益盒同样认为，健康是最主要的生命福祉之一。相信我们每个人都有过这样的经历，当病痛来袭时，我们几乎无法正常生活。饱受疾病折磨会给人带来极大的痛苦，而过早死亡则会剥夺一个人的发展潜力与幸福生活的可能。在这个意义上，保障与促进健康就是在提升一个人的生命福祉。
同时，健康是实现其他一切生命福祉的基础。因为任何人的所作所为都要以有质量地活着为前提，免于健康不良和死亡是人类享有幸福与良好生活的前提。诺贝尔经济学奖得主、福利经济学家阿马蒂亚·森(1985)曾将健康描述成一种最重要的“可行能力”（capability），他认为，“几乎每个人都会珍视和向往长寿，而不是在幼年或壮年就过早死亡；每个人都希望在活着的时候过好日子，而不是过一种痛苦的、不自由的生活。这些都需要健康——一种最为基本的、能让我们能去实现其他价值的可行能力"。
换句话说，如果一个人没有健康，那Ta有更大的可能无法正常获得受教育的机会、无法顺利进入社会生活、无法自由地追寻理想。并且，这种限制是无法通过其他途径替代或补偿的，因为失去健康意味着从最底部摧毁了扩展人生选择的可能。
因此，增进健康不仅是一种兜底保障，更是一种促进发展、为人赋能之举，让人有机会去争取自定的幸福人生。
2.健康是可衡量的生命福祉
在这篇文章中我们曾经提到，益盒希望寻找影响力可衡量的公益项目。通过度量和计算，公益组织能更具体、直观地展现自己的有效性，持续地提升自己行善的公信力与影响力。
得益于现代医学、统计学和经济学的发展，健康逐渐成为了一种可衡量的生命福祉。上世纪八十年代以来，学界已经发展出了卫生经济学评价（health economic evaluation) 领域，构建了一套分析投入与健康结果（health outcomes）的体系。它基于经济学理念评估卫生健康问题的不同方案的成本和产出，从而使有限的资源发挥出最大的价值(Rudmik & Drummond, 2013)。
健康结果大体上可以被分为三类：效果（effectiveness）、效用（utility）和效益（benefit）。通过分析它们，我们能知道一个卫生健康公益项目有多有“效”。
2.1 健康效果（effectiveness）
这个“效”首先是效果，即一个项目能带来哪些具体的健康好处。快乐或幸福的感受或许因人而异，但生理上的健康状态对于大多数人来说都是一致的。医学已经为我们提供了非常多的量化指标来说明一个人有多健康，一些例子如下：
a) 血压：衡量心脏为将血液透过动脉泵至全身各处所承担的工作强度，测量血液对血管壁的推压力量。高血压是心脑血管病最主要的危险因素。（A+医学百科，2013）
b) 心率：测量一分钟内心脏跳动（心肌完全收缩）次数，心率过快会导致心脏供血不足、心肌缺血，同时还会增加心肌梗死、房颤、慢性心衰、猝死的概率。（A+医学百科，2012）
c) 体温：反应了机体新陈代谢的结果，也是机体发挥各项正常功能的必备条件之一。过高的体温可能是由许多疾病造成，从小病到重症都有可能。（A+医学百科，2013）
d) 身高体重指数：由一个人的质量（体重）和身高计算出的一个数值，反应营养状况与健康状态。超重或消瘦都将带来较多的疾病和死亡风险。（A+医学百科，2011）
e) 心理健康指数：通过各类心理学量表估测，能够反应抑郁风险、焦虑水平等精神健康状况。（A+医学百科，2015）
这些指标被称为中间结果（biomarks）。不过，如果一个项目只是说明了患者平均血压值的变化，还不足以反应其价值，最终的落脚点应该在帮助患者救治疾病、避免死亡上。因此，一般的健康效果分析会关注终点指标，如降低了心脑血管病的发病率（morbidity rate），或避免了这些疾病最终导致的死亡（mortality）、延长了患者多少年的寿命（life years saved）等等（Aronson, 2005）。
不过，上述的效果并没有考虑如残疾或疾病带来的生活质量的损失。很多疾病并不致命，比如白内障、自闭症和慢性抑郁症等等，但它们往往会持续很久，给人的生活状况造成极大危害。我们如何全方位地衡量健康的这种特征呢？
2.2 健康效用（utility）
健康的效用（utility）考虑了疾病状态给患者带来的综合影响，包括死亡、致残和生活质量的改变。学界主要以两个指标来衡量：伤残调整生命年（Disability Adjusted Life Years, DALY）与质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years, QALY）。而益盒也尤为关注这两个指标。
来源：Wikimedia Commons, 2020
伤残调整生命年（DALY)是指患者从发病到死亡所损失的全部健康寿命年 (Sassi, 2006)。这里的损失由两部分组成：早死生命损失年 ( years of life lost to premature death，YLL)和伤残引起的生命损失年( years lost due to disability，YLD) 。前者计算由于疾病使人提前死亡的年数，后者计算由于受疾病持续困扰而损失的健康年数。两者加在一起就是DALY。通俗地说，DALY计算的是疾病让人少活了多少年的健康时光。
“早死”较好理解，即患者受疾病影响而提前死亡，没有活到人群的平均预期寿命。“伤残”指的是疾病的非致死影响，如造成的行动不便、无法自我看护、丧失日常活动能力、疼痛、不适、焦虑等等。
依据不同的严重程度，我们可以为伤残赋予不同权重：0代表完全健康，1代表死亡，各类伤残在0到1之间 ，对生活质量（娱乐、教育、生育、就业、起居等）造成负面影响，数字越高代表该疾病对人正常生活的影响越深 (Reidpath et al., 2003)。
来源：DALY 计算中权重值确定的方法研究，2010
以下展示了世界卫生组织与华盛顿大学公布的全球各类疾病的伤残权重（disability weight)。值得注意的是，由于人们对疾病所带来的痛苦和对生活的影响的感受不同的，各个国家的社会医疗情况给予患者不同程度的支持，因此该权重在不同地区、在不同的测算方法下可能也略有不同。此处列出的数据综合了全球各地33份对伤残权重的研究，代表性较强：
这些伤残权重能帮我们折算疾病带来的生活质量下降。以重度抑郁症为例，其伤残权重是0.658，这意味着该疾病造成65.8%的生活质量降低，患者每带病生活1年，就有0.658年被疾病夺去。
让我们来用一个案例来说明DALY的计算逻辑。假设一个人在50岁患上了糖尿病，在60岁因其并发症去世。ta的：
早死生命损失年 = 中国的人均预期寿命（77岁）- 患者因病去世年龄（60岁）= 17年；
伤残引起的生命损失年= 患者带病生活年数【患者因病去世年龄（60岁）- 患者患病年龄（50岁）= 10年】* 糖尿病的伤残权重（0.4）= 4年；
因此，伤残调整生命年（DALY）= 早死生命损失年（17年）+ 伤残引起的生命损失年（4年）=21年。
换句话说，患者因病少活了17年，且因为带病生活，生存质量下降损失了相当于4年的健康寿命，则糖尿病一共夺去了该患者21年的健康寿命。作为一个整体的指标，DALY反映的是疾病夺去的健康生活的年数，常被用来衡量一种疾病给人（个体或群体）带来的负担。
质量调整生命年(QALY)可以被理解为DALY的反面。DALY描述疾病造成的“健康损失”，而QALY描述“健康收益”。
在上述的案例中，糖尿病患者将在带病生存10年后去世，糖尿病的伤残权重是0.4，这意味着患者的生存质量将降低40%、变为原来的60%，则：
患者在不接受任何治疗时的QALY = 带病生活年数（10年）* 生活质量折损（60%）= 6年，这意味着从生活质量上来看，患者带病生活的10年所能享受到的福利与自由约是他在完全健康的6年内可以享受到的。如果患者有选择，在带病生活10年与完全健康地生活6年之间，Ta会选择后者。
QALY这个指标常被用来衡量一种卫生干预措施的有效性。假如，我们可以通过A或B两种方案来治疗这位糖尿病患者：
A治疗方案：
持续用药。药物有一定副作用。会使生存质量变为原来的80%（如需要持续地注射胰岛素），但能让Ta持续生活、避免因病死亡。
方案A的质量调整生命年QALY= 患者带病生活年数【平均预期寿命（77岁）- 患病年龄（50岁）= 22年】* 生活质量折损（80%）=21.6年；
B治疗方案：
开展手术。手术会使Ta在术后10年内生存质量和正常人一样，但在60岁时复发，使患者的生存质量变为正常人的60%，直到正常死亡年龄。
方案B的质量调整生命年QALY= 术后10年*生活质量折损（100%）+ 复发后带病生活年数（77-60=17年）*生活质量折损（60%）=20.2年
两相权衡，第一种方案贡献地QALY更多（21.6>20.2），更值得被选择。
实际上 , DALY与QALY是从两个方面反映健康的效用。QALY是对生命福祉的一种正向测量，即健康的获得；DALY 是疾病对生命福祉的消极影响，即健康的失去。当卫生经济学家评价一个项目的健康结果时，一般会说它贡献了多少QALY/避免了多少DALY，其本质都是指该项目增进了多少健康生活的寿命 (Robberstad, 2005)。
DALY可以让我们横向地比较不同疾病给人群带来的负担，而QALY能够统一不同的医疗项目、治疗方案的结果，测算其如何影响了患者的生命福祉。健康效用测算的一大突破是用标准化指标来衡量、比较不同的疾病状况与救治手段。不过，在考虑医疗资源的投入与产出时，价格也是非常重要的测量维度，这就需要引入健康效益。
2.3 健康效益（benefit）
前文所述的效果（effectiveness）、效用（utility）实际上都还是在测量健康作为一种生命福祉的价值，有时候，我们也需要以货币来衡量健康的效益（benefit），来计算避免疾病能为患者和社会节省的费用和带来的经济价值。
健康效益分析涉及到对患病成本的货币核算，主要包括直接成本与间接成本两部分(Robinson, 1993)。
直接成本是指某种治疗方案所消耗的医疗资源，如药费、医疗费、检验费、护理费、住院费，以及患者因寻求医疗服务而直接消耗的医疗资源以外的资源，如交通费、食宿费、营养食品费等(Frew, 2010)。
间接成本是由于疾病、伤残或死亡造成的患者和其家庭的劳动时间及生产率损失（Productivity Loss），包括休学、休工、早亡等所造成的工资损失等(Frew, 2010)。
通过分析一个项目通过促进健康从而给患者、家庭及社会省下的费用，我们能更好地判断其经济价值与货币收益。
总得来说，健康目前已经是一个可以被多维度衡量的生命福祉，而卫生健康项目也因此可以被较为科学、成系统地比较分析。在健康领域，益盒希望站在每一笔新的捐赠的角度上，思考如何让有限的资源最有效地服务于社会、挽救与改善生命。
3. 中国的卫生健康问题规模大，有显著的提升空间
3.1 中国卫生健康问题的规模
疾病负担（burden of disease）是分析卫生健康议题的规模的常用工具。它计算了疾病、伤害和早死给社会和国家造成的健康及经济影响，包括健康和寿命损失、经济损失以及除此之外的其他损失（WHO, 2008)。
自上世纪80年代起，随着健康需求增长，卫生花费在发展中国家不断上涨，令各国财政吃紧。各国家亟需对各类疾病的负担进行客观评价，从而确定需要优先解决的卫生问题，公平、有效地分配和利用卫生资源，尽可能地促进人民健康与社会经济发展。面对这样的诉求，世界银行与世界卫生组织自1988年开始资助全球疾病负担的研究，并在1990年之后开发出了较多的工具 (Mathers, 2020)。
前文提到的DALY诞生于1993年，是目前国内外公认的、最常用的疾病负担评价指标之一，描述了疾病造成的健康损失。自 2009 年以来，中国疾病预防控制中心联合美国华盛顿大学健康测量与评估中心（IHME），通过对中国各类疾病监测数据、大型流行病学调查、重要的卫生调查报告，以及相关的社会、经济和人口数据的梳理和整合，研究分析了中国和各省级行政区人群的疾病负担，并定期进行更新 (Zhou et al., 2019)。
最近一次更新是在2019年发布的中国2017年疾病负担研究。数据显示，中国2017年全因（所有疾病和意外伤害）的DALY 达到了 37148.5 万人年。1个人1年的健康寿命即为1人年，这意味着目前的各类疾病将夺走国人大约3.7亿年的健康寿命 (Zhou et al., 2019)。
2017年中国全国与各省伤残调整生命年（DALY）顺位排布。来源：2005~2017 年中国疾病负担研究报告，2019
依病种来看，导致DALY最多的疾病为脑血管疾病（DALY 数为 4429.1 万人年，约占所有疾病负担的12%）、缺血性心脏病（3010.6 万人年，约占所有疾病负担的 8.1%）、 慢性阻塞性肺疾病（2041.8 万人年，约占所有疾病负担的 5.5%）等(Zhou et al., 2019)。中国作为世界银行所划定的收入等级中的中高收入国家与其它发展水平相似的国家相比，中风、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肝癌、颈痛和胃癌的患病率显著高发(Zhou et al., 2019)。
中国疾病负担最重的三种疾病
来源：2005~2017 年中国疾病负担研究报告，2019， 制图©️益盒
整体来看，中国目前最主要的疾病负担来自于慢性病，导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上(Zhou et al., 2019)。2016年，在全球4.22亿成年慢性病患者中，有1.293亿（31％）是中国人。而研究显示，中国65岁以上人口慢性疾病的患病率一直维持在50%以上，考虑到中国人口老龄化的加速，各种慢性病如心脑血管病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等的疾病负担将会持续增加（Wang et al., 2019）。另外，一些老年性的认知疾病——如阿尔兹海默症——也会愈发严重。据预测，到2050年，世界上半数阿尔茨海默病患者（4500万人）将来自中国(Fuhrman & Wang, 2017)。
从地域来看，不同省份的健康问题存在巨大差异。中国东部城市、沿海区域和富裕省份的人们通常比西部农村和贫困地区的人们更健康。不过值得关注的是，有10个省的DALYs率（即每十万人口的DALY数）低于同等社会发展水平预期值至少30％，这些省份包括重庆（-37％）、安徽（-35％）、浙江（-33％）、福建（-33％）、上海（-32％）、贵州（-32％）、宁夏（-31％） 、江苏（-30％）、海南（-30％）和北京（-30％）(Zhou et al., 2019)。这意味着这些地区的卫生健康成就较为显著，整体疾病负担要显著低于同等发展水平的地域 。
2017年中国全国与各省伤残调整生命年（DALY）的危险因素顺位排布
来源：2005~2017 年中国疾病负担研究报告，2019
从风险归因来看，高血压、吸烟、高钠、颗粒物和高血糖是导致中国居民 DALY 损失的前五位危险因素。高血压在大部分省级行政区（17 个省级行政区 ）中列为第一位危险因素，吸烟在16 个省级行政区列为第一位危险因素。此外，空气污染（颗粒物）、肥胖（高BMI）、饮酒和糖分摄入都是导致中国人伤残和早死亡的重要因素 (Zhou et al., 2019)。
总体来说，中国各类卫生健康问题造成的疾病负担与生命损失仍不容小觑。益盒的研究着重关注那些负担重且具有高效的干预措施的疾病。在目前的排行榜上，我们已经关注到了心血管疾病、抑郁症、失明和视力障碍、新生儿疾病等领域。我们希望通过为公益项目筹款来尽可能多的改善和挽救生命。
3.2 中国卫生健康问题的被忽略程度
中国自2009年开始了新一轮综合医药卫生体制改革，建立起了覆盖城乡全体居民的医疗保险制度，对基本药物制度、基层医疗卫生服务等都进行了相当程度的完善，取得了显著的健康成就。
《英国医学杂志》在2019年发布了“中国医药卫生体制改革：10周年进展回顾”专辑，含7篇文章和1篇评论，来自国内外的卫生经济学家与医疗政策研究者们系统性地回顾了中国卫生健康领域的进展与待完善的空间：
2009-2018中国医改主要成就、进展和挑战。来源：从中国医药卫生体制改革中可以学到什么，2019
益盒认为，尽管进步显著，目前中国的医疗健康领域仍有许多方面值得更多投入，尤其是在提高西部与农村地区的医疗服务可及性以及整体卫生健康服务的可负担性上。公益项目可以在其中发挥卓著的作用。
3.2.1 整体进步快，但与高收入国家仍有差距
从2000年到2019年间，中国居民人均寿命随着医疗卫生投入的增加而延长，2000年，中国的人均卫生总费用仅仅361.9元，到2019年已达4656元，二十年间增长了11倍，人均预期寿命相应地从71.4年延长至77.3年，这是相当显著的成就(Meng et al., 2019)。
医疗可及性与质量指数排名前60的国家和地区。来源：Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016, 2018
柳叶刀在2018年发布的《对全球195个国家和地区医疗可及性和质量指数(Healthcare Access and Quality Index)的系统分析》(Fullman et al., 2018) 是评估一个国家的卫生投入与结果水平的重要依据。它以在有效护理情况下不应发生死亡的32种疾病的治愈率与死亡率为指标，评估计算世界各国的医疗可及性和质量指数（Healthcare Access and Quality Index，HAQ指数）。满分100分，得分越高，说明该国个人获得的医疗服务机会和质量越高。
在这个榜单上，中国获得了78分，排名第48名，是进步最大的国家之一：从1990至2016年， 中国的HAQ指数增加了35.5。但与世界一流水平仍有不小差距：排名前二十的国家普遍得分在90以上。
依病种来看，得益于全民基本医疗体系的完善，中国在部分疫苗可预防的疾病（白喉、百日咳、破伤风、麻疹）、孕产妇健康和消化系统急症（阑尾炎、疝）等表现优异，而部分需要持续管理的复杂疾病(如癫痫、糖尿病、呼吸道疾病)，得分也较为不错。但在癌症、心血管疾病、中风等慢性病的管理和治疗上得分较差 (Fullman et al., 2018)。
各国医疗卫生投入和HAQ得分的分布。来源：同上
依投入来看，卫生总支出与国家医疗可及性与质量得分之间存在着正相关。国家卫健委2020年公布的数据显示，2019年中国卫生总费用预计达65195.9亿元，卫生总费用占GDP百分比为6.6%（在图中显示的2016年是6.2%），在同等支出中算得分较高的国家，这意味着中国的医疗支出利用地较好。
以医生数划分，中国2019年每千人口执业医师2.77人 (国家卫健委，2020)，相较于其他发展水平类似的国家已经较为突出。不过，高收入国家在2009年的平均每千人医生数已是2.86，且在2018年已公布的国家数据中，德国以平均每千人拥有4.2名医生位居榜首，而德国的医疗HAQ得分也高达92。其他得分在90以上的高分国家，每千人医生数也都在3以上（Fullman et al., 2018）。
总体来看，作为中高收入国家，中国的医疗卫生发展情况基本与国情相符。但是与高收入国家相比，仍然存在较大差距。而据益盒的观察分析，目前中国的医疗资源配置失衡问题在两个方面特别突出。
3.2.2 西部与乡村地区医疗可及性弱
首先，中国西部地区与农村地区的医疗水平较差，医疗资源可及性与质量的区域、城乡差距明显。
整体来看，中国医疗可及性与质量得分仍然呈现出东部>中部>西部的阶梯式分布，医疗能力评分最高的地区如北京和上海，可与最发达的欧洲地区比肩，而西部省市则多位于全球后1/2国家的水平（Fullman et al., 2018）。北京HAQ得分最高91.5，西藏最低48.0。
来源： 同上。制图©️益盒
从医疗资源的供给来看，中国城乡医院数、卫生人员及床位数配置差距悬殊，且在近年来呈现扩大的趋势。
来源：2019年我国卫生健康事业发展统计公报，制图©️益盒
西部与农村地区卫生医疗资源落后的结果也是显著的。
以中国统计年鉴（2011）公布的各地区人口平均预期寿命来看，2010年（最新的数据止于此）上海市、北京市人口预期寿命已经达到了80岁，而排名最末的云南省、西藏自治区的人口预期寿命还不足70岁，差距足足达到了10余年。尽管预期寿命还受到地理环境、人口及民族生理素质等其他复杂要素的影响，但医疗资源的匮乏在其中还是扮演了很重要的角色。
图：2010年中国各地区人口平均预期寿命
来源：中国统计年鉴；制图©️益盒
同样，如果我们关注前文所提的疾病负担最高的几种疾病，农村居民所面临的死亡风险要远高于城市居民。
来源：中国统计年鉴；作图©️益盒
3.2.3 个人卫生支出负担重
个人卫生支出是衡量医疗可负担性的重要指标，它反映了患者在面对疾病威胁时的经济安全，是否能看得起病且不因此而陷入窘境。
在2019年全国卫生总费用中，中国的个人卫生支出达18489.5亿元，占比28.4%。其余部分由政府财政（26.7%）和公共及私人保险（44.9%）承担（国家卫健委，2020）。在2000年前后，中国医疗费用的自付比例曾高达60%，是现在的两倍。可以说，中国卫生健康服务的可负担性在近20年内有了长足的进步。
与其他国家相比，中国居民自付的卫生费用相对于欠发达国家而言已经较低。但与发达国家自2000年起卫生自付的比例便普遍小于20%的情况相比，中国居民个人负担的医疗成本仍然较高。2018年，美国居民的医疗自付支出占卫生总支出的10.81%，法国是9.25%，日本是12.75%。
不同收入等级国家的医疗费用自付比例
来源：New Perspectives on Global Health Spending for Universal Health Coverage，2018
较高的医疗自付比例曾给脱贫工作带来不少阻碍。根据国务院扶贫办(2016)公布的数据显示：截至2015年底，中国因病致贫、返贫户有近2000万人，占建档立卡贫困户的44.1%。而到了2018年末，全国1600多万农村贫困人口中有561万是因病致贫、因病返贫的，占35.1%。同时也有研究指出，2005年到2015年间，中国由家庭医疗支出而导致的贫困差距的比例高于泰国和南非（Wagstaff et al., 2018）。
此外，较高的个人自付医疗费用使得中国家庭发生灾难性卫生支出的概率居高不下。灾难性卫生支出通常指的是一个家庭的自付医疗费用占到整个家庭可支付能力的40%或者以上。根据北京大学方海教授(2019)的研究，按照这一标准，中国灾难性卫生支出的比例在2003、2008和2011年分别为12.2%、14%和 12.9%。尽管2011年之后没有全国的灾难性卫生支出统计数据，但是使用地区数据的研究显示，2011年以来灾难性卫生支出的比例并没有降低。
来源：提高中国社会医疗保障制度的经济保护，2019
究其原因，中国患者自付比例居高不下受卫生费用攀升速度加快的影响。服务提供者可能过度提供、患者可能过度利用，加上按项目付费支付制度，是推升医疗卫生费用快速增长的重要因素。研究显示（国家卫健委，2018）：
在综合性医院，2005年到2008年， 每出院患者费用增加了17.2%，门诊次均费用增加了15.52%
2010年到 2013年，每出院患者费用增加了22.1%，门诊次均费用增加了21.7%。
与居民自付卫生费用的比例相关的另一个问题是国家的医疗保障能力。中国目前已经构建了全世界最大的基础医疗保障网，除此以外，还有托底保障与补充医疗保障作为补充。整体来看中国的医保体系发展较快、覆盖面较广，但保障能力尚不完善。
具体地说，中国的医疗保障体系主要由三个维度构成，分别是：
主体层：基本医疗保险；
补充层：国家大病医疗保险与商业保险；
托底层：城乡医疗救助与社会慈善救助。
三层保障的目的都是为了降低患者的医疗自付比例、保障患者的经济安全，我们逐个来看。
3.2.3.1 基本医疗保障
基本医疗保障是中国医保体系的主体，由职工医保（面向城镇所有用人单位的员工）和城乡居民的医保（面向没有工作单位的人）两种保险构成。数据显示（国家医保局，2021），截至2020年底，中国全口径基本医疗保险参保人数达13亿6100万人，参保覆盖面稳定在95%以上。参加职工医保3.29亿人，参加城乡居民医保10.24亿人（主要是未成年人、大学生和老年人）。
来源：提高中国社会医疗保障制度的经济保护，2019
不过在目前这个阶段，基本医疗保险的保障能力有限。尽管基本医保的计划报销比例可高达90%，但居民的实际自付比例仍较高。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》（2020）， 全国职工医疗保险的住院医保实际报销比例为75.6%，个人支付24.4%；而居民医保住院费用实际报销比例全国平均59.7%，自付比例高达40.3%。
受人均医疗支出逐渐走高的影响， 中国的社会医保的支出增速大于收入增速，面临着透支的风险。有研究显示，2016年，全国225个统筹地区（大部分位于欠发达地区）中有108个出现公共医保入不敷出的情况（Citic Capital, 2016）。据《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，全国多数地区的职工医保基金到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。
3.2.3.2 补充医疗保障
补充医疗保障主要由国家大病医疗保险和商业健康保险构成。大病医疗保险是国家在基础医疗保险之外提供的针对重大疾病的补充医保，于2012年启动，2015年在全国推广，一般由财政全额补贴，个人不用交费。其目的是为了减轻居民大病救助的负担，但由于其实际报销比例只有50%左右，且仅仅报销医保目录内的医疗费用，对于真正解决居民的大病负担而言，仍有较大提升空间(Fang et al., 2018)。
以癌症为例，Huang et al.在2016年的一篇发表在柳叶刀上的文章中指出，在中国，肺癌、胃癌等六种常见癌症人均年治疗费用约为6.8万元，考虑到不同癌症的五年生存率差异明显，且确诊时的严重程度不一，某些癌症病人的经济负担远高于平均水平。尽管国家近几年一直在通过集体谈判的方式将抗癌药纳入医保报销目录，但许多病人需要的靶向药等特效药很难迅速入列，这给患者及家庭造成了不小的经济负担。
为了应对自付比例高的难题，许多较为富裕、有较高支付能力的个人和家庭会选择购买商业健康险作为一种补充保障。近年来，中国商业健康保险的发展极快，年均增幅在20%-30%之间，截至2020年保费收入已达8173亿元（亿欧智库，2021）。但由于健康险发展至今不过10余年，仍处于起步阶段，其所发挥的补充保障作用较低。截至2019年，中国商业健康险的赔付金额占卫生费用总支出的比例为3.6%，而数据显示，2017年发达国家的商业健康险赔付占比已达10%（Choi et al., 2018）。
3.2.3.3 托底保障
托底保障主要由政府医疗救助与社会慈善救助构成。
中国的医疗救助制度主要是针对贫困人口提供的经济保护，由2003年从农村地区启动，2005年扩大到城镇地区，资金主要来源于政府、福利彩票和社会捐助等。医疗救助通常会帮助最为贫穷的人口支付医保的参保费，或者直接支付医保补偿后仍然需要个人自付的医疗卫生费用。然而，有研究显示，医疗救助并没有覆盖发生灾难性卫生支出的所有患者。据估算，2011- 2016年间，医疗救助大概只覆盖了1/4的发生灾难性卫生支出的患者（Fang et al., 2019）。
就社会力量而言，全国有近200多家基金会投入到医疗救助，一年的医疗救助款和药物总计超过300亿（北师大中国公益研究院，2021）。尽管与政府的财政相比而言数额较小，但各类卫生健康项目在保障特定人群的生命福祉、保障社会公平方面还是发挥了不小的作用。
面对整体医疗保障体系仍待提升的情况，中国的卫生健康公益项目在补贴贫困患者个人医疗支出、优化资源配置的层面上仍有较大的施力空间。为了更好地促进医疗公平，改善和挽救生命，关注那些目标受众是贫困群体的公益项目非常重要。
针对可负担性问题，公益项目在执行时应注意：1）是否能精准地覆盖自付能力弱的患者，解人所困、急人所需？2）在没有公益项目支持的情况下，有多少受助者本会因为自付不起而放弃治疗，或其家庭将因治疗陷入灾难性卫生支出？通过探索这些问题，我们能确定一个项目是否真正在关照那些最需要帮助的患者、家庭。
不过，在我们判断公益项目的受助者情况之前，确定这个公益项目是在有效地助人更为重要。在这篇文章里我们提到过，公益项目即是对干预措施的实施。用通俗的话来说，公益项目都在采取某一种具体方法解决一个社会问题。益盒正在寻找循证的、具备高成本效益的干预措施，他们许多都集中在卫生健康领域。
卫生健康领域有循证的、成本效益高的干预措施
在这篇文章中我们介绍了益盒的研究思路，其中，寻找循证的、高效的干预措施是我们确定好项目的最重要的一步。可以说，卫生健康领域的干预措施同时满足了这两个标准。
4.1 健康领域的循证传统
首先，循证的金标准 - 随机干预试验 - 便诞生于临床医学领域。20 世纪 40 年代，英国的流行病学家奥斯汀·希尔（Austin Bradford Hill）首次在研究治疗肺结核疗法的时候提出了随机双盲对比试验的原则（Koterov et al., 2021）。治病救人容不得含糊，药品究竟能不能起到作用是最需要被回答的问题，随机干预、对比实验是用来探索这一问题的可靠方法。
不过在上世纪 50、60 年代，随机对照试验获得的支持是较弱的。药品生产企业不愿投入资源和时间进行随机对照试验，终于在 1961 年造成了严重的悲剧。曾被提供给成千上万个孕妇的沙利度胺，后被确认为是当时在国际上引起大量死胎和短肢畸形儿出生的罪魁祸首，这是现代历史上最大的医疗灾难之一(Ruthenberg, 2021)。
来源：How the thalidomide scandal led to safer drugs, 2018
作为对此事的回应，美国国会在 1962 年颁布了修正案，强制要求新的药物需在「充足严格的对照研究」下被证明是有效的(Ruthenberg, 2021)。受此影响，随机干预实验成为了世界范围内药物研发的标配，医生也逐渐倾向于利用经严格评价后的文献知识做出临床决策，“循证医学”（evidence-based medicine）在上世纪90年代之后成为了显学。
1993年在英国成立的国际科考蓝协作网（Cochrane Collaboration，CC）是国际公认生产高质量系统随机干预实验研究的非盈利组织，在全球循证医学 20 多年发展中起到重要作用。
而伴随着发展经济学与实验经济学的发展，越来越多类型的项目也都开始运用随机干预实验的方法来判断影响力，坎贝尔协作组织（Campbell Collaborations）、贾米尔反贫困行动实验室（J-PAL）、世界银行发展影响评估项目（World Bank DIME）、扶贫创新行动组织（IPA）等专注于汇集实验文献、指导政策设计的组织应运而生，循证的评估思路正被各个学科广泛采纳。
由于卫生健康领域的循证研究开启地最早、发展地最成熟，针对该领域干预措施的研究与分析也是最多和最完整的。这一点非常重要，它使得我们可以较为全面地扫描和筛选干预措施，而不必苦恼于数据、实验不足的限制，让我们可以“站在巨人的肩膀上”展开工作。
4.2 健康领域的高效干预措施
基于良好的证据，我们发现卫生健康领域有许多高效的干预措施。很多较为常见的疾病可以通过已知有效（有些甚至已经存在几十年）的廉价手段来消除，例如 (Jamison et al., 2006)：
结核病：可以通过持续的抗生素治疗来治愈；
艾滋病：在及时和持续地使用抗逆转录病毒药物治疗后，艾滋病毒感染者的寿命可以几乎与正常人一样，并且很少会将病毒传给其他人；
腹泻：可以通过改善环境卫生来预防，而且口服补液疗法可以预防儿童因腹泻而死亡；
疫苗可预防疾病：一系列疾病可以通过疫苗接种计划来预防，如白喉、百日咳、麻疹、宫颈癌等。
上述方法的成本效益差别很大，但在大多数情况下，它们可以用不到1,000美元的价格贡献一年的健康寿命（即QALY），在少数情况下，甚至不到100美元（DCP-3, 2017）。假如这些高效的干预措施能被大规模地采用和推广，其挽救生命、促进社会经济的效益将是超乎想象的。
以宫颈癌为例，这是一种病因清晰的疾病，几乎所有的宫颈癌都由人类乳头瘤病毒(Human Papillomavirus, HPV）感染引起。其防控方法亦相当成熟，只要人群中至少90%的适龄女孩接种了疫苗，70%的女性能在35岁和45岁各进行一次高精度筛查，宫颈癌的发生率将大大降低（WHO, 2020）。据国家癌症中心赵方辉(2021)教授团队的研究显示，通过在2021-2035年间增加对宫颈癌预防的投资，普及HPV疫苗接种与宫颈癌筛查，将在未来给中国节省约7000亿元的经济支出，多贡献1.16亿的质量调整寿命年QALY，额外避免约751万宫颈癌新发病例和253万宫颈癌死亡病例。
综上，把这些具备成本效益的干预措施筛选出来并辅助卫生健康领域的投资决策非常重要。让钱花在刀刃上、确定好疾病预防及救治的优先级，能多挽救回无数的生命。我们曾在这篇文章里论述过这一逻辑。
疾病优先控制计划（Diseases Control Priorities）便是这样一个综合分析干预措施成本效益的研究计划。其第一版的研究成果最初由世界银行在1993年公布，用以指导中低收入国家最大化财政资源的利用效率、对抗日益沉重的疾病负担。近三十年来，它成为了一项由华盛顿大学、盖茨基金会、世界卫生组织与世界银行等机构、数百位卫生经济学家共同支持的研究计划，并已在2018年更新到了第三版（DCP-3)，其中列出了在全球范围内能以低于100美元的成本挽回一个DALY的干预措施。一些值得关注的、在中国也初步验证可行的干预措施有：
图：以低于100美元的成本挽回一个DALY的干预措施。来源：Diseases Control Priorities - 3 Volume 9 Chapter 7，2017
DCP-3的研究综合了全球各地的文献资料，但直接来自中国的证据有限。我们暂未在中国发现已公开的、系统性评价各类卫生干预措施成本效益的研究项目，但已发现从事相关研究的机构，包括：北大中国卫生发展研究中心、北大中国卫生经济研究中心、国家卫健委卫生发展研究中心等。
这些机构发布了一些有针对性的成本效益排名，以国家卫健委卫生发展研究中心为例，其在2018年对中国各类挽救新生儿生命的干预措施进行了成本效益排名，其中，最值得推荐的六项干预措施能以5000元左右的成本挽救一个新生儿的生命（Zhao et al., 20218）。这些干预措施有：
益盒暂未发现卫生健康之外的哪个领域有如此多且能高效挽救和改善生命的干预措施。正因如此，我们正首先从卫生健康领域入手，发掘那些循证、且高效助人的公益项目。
结语
在这篇文章里，我们介绍了为什么益盒关注卫生健康议题。我们把健康理解为一种最主要和基本的生命福祉，其可衡量、能比较，并且领域内已有充足的研究来说明什么样的干预措施能够高效地提升生命福祉。
同时，我们也对中国卫生健康议题进行了宏观分析。我们相信卫生健康在中国仍是一个大规模且有提升空间的议题，而相关的公益项目有能够大规模地改善生命福祉的潜力。我们正在在积极寻找这些项目。
益盒的研究优先关注卫生健康议题不代表我们认为教育、扶贫、环保、动物保护、权益保护或其他任何社会问题不重要。其他议题也与可衡量的生命福祉息息相关，存在着循证、高效的干预措施，有大规模且被忽略的方面，我们将继续研究。
寻找能够最大程度上提升生命福祉的公益项目就像是在黑暗的矿井里掘金，绝非易事，需要勇气、方法，有时候也需要一点运气。卫生健康领域就像是一处被照亮的矿井，这个灯是由可衡量的指标与各种与之相关的实验证据组成的，这些研究给我们指明了方向，让我们能在此处寻找宝藏。
卫生健康已经被灯照亮，这并不意味着其他地方没有金子。相反地，可能还有许多尚未被发现与勘测的、有好项目的领域。不过，与其先摸黑、广撒网式地寻宝，先抓住这盏灯、把最好的项目选出来是更明智且有效率的。
如果您对于中国卫生健康议题有深刻地理解，或是对卫生经济学有较为深入地学习，我们非常欢迎您加入我们的研究。此外，目前我们正在大规模地扫描中国各类医疗干预措施与公益项目，如果您认识相关领域的专家，或是有任何的项目推荐，也请联系我们。
参考资料
本文由“壹伴编辑器”提供技术支持
作者：李治霖｜编辑：何流｜制图：陈思晓 何忠豪｜排版：何忠豪
作者介绍：李治霖
治霖目前在公益盒子担任研究总监，负责探索和推进公益项目有效性的分析工作。他对中国研究、政治哲学与行善的思想史特别感兴趣，曾在不同的学术机构、智库与基金会实习、工作过。他是独立摇滚的忠实乐迷，常常行走于荒郊野岭，希望努力过上一种道德的生活。
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