视网膜偏头痛：引起患者偏头痛、视力模糊、视野暗点盲点闪烁闪光的眼部偏头痛
一、病因
在早期胚胎发育过程中，视网膜和视神经从间脑中出现，被认为是中枢神经系统的一部分。视网膜由不同层的特殊神经元组成，包括视网膜神经节细胞（RGC），其轴突形成视神经。视神经的轴突继续在丘脑的外侧膝状核处突触，最后到达中脑的上丘，作为高级皮层视觉处理中心的一部分，使人类能够感知世界的图像。参考：人体视觉系统的运作与CVI皮质盲可能会出现的眼科疾病。
当卡罗尔在 20 世纪 70 年代描述视网膜偏头痛一词时，他假设视力丧失的机制是由于视网膜中央动脉或眼动脉的阵发性收缩或痉挛所致。Hill 等人在 2007 年认为，大多数被认为是视网膜偏头痛的单眼视力丧失病例并不符合 ICHD 标准，而是可以诊断为“推测的视网膜血管痉挛”。Winterkorn (2007) 在他的社论中进一步补充说，“视网膜偏头痛是一种矛盾修饰法”，因为偏头痛可能发生在视网膜中的概念源自过时的偏头痛血管痉挛理论 。偏头痛的血管或血管痉挛假说已在很大程度上被脑内血流成像的进步所驳斥。虽然我们仍然没有完全了解偏头痛，但对其病理生理学理解的进展表明，涉及下丘脑激活、丘脑皮质回路改变、脑干激活、皮质扩散去极化、降钙素基因相关肽等化学物质的释放等机制之间存在复杂的相互作用。（CGRP）和垂体腺苷酸环化酶激活多肽（PACP）。一项绘制偏头痛先兆视觉规律的研究表明，这些发作往往起源于中央视野，然后以 2-3 毫米/分钟的速度向周边扩散。这进一步表明视觉皮层的参与。如果我们承认视觉先兆是导致双眼症状的皮质过程，那么视网膜偏头痛这个术语可能会变得令人困惑并且在解剖学上不协调。我们所说的皮质机制就好像它们发生在视网膜中一样。
Kosmorsky 认为，没有明确的方法可以判断血管痉挛过程是继发于局灶性产生的化学物质还是偏头痛的神经元介导的过程。他展示了一名 30 岁女性的病例，该女性患有 8 至 10 次反复发作的闪光、灰暗和视力丧失导致无法感知光的症状（NPL），该症状仅是右眼单眼，并且在没有头痛的情况下。当她出现 NPL 视力症状（证实有传入瞳孔缺损）时，进行眼底荧光素血管造影 (FFA) 显示视网膜中央动脉循环延迟，脉络膜循环正常。2小时内，她的右眼完全恢复了视力。两天后再次进行 FFA 检查是正常的，其他检查并未查明导致她单眼视力丧失的原因。尽管该病例不符合ICHD视网膜偏头痛的标准，但作者解释说，仅用局灶性血管痉挛作为解释是不够的，因为人们不会期望循环的血管活性分子会在相同的血管分布中诱发痉挛。
为了进一步支持视网膜偏头痛是与视网膜血管痉挛不同的实体的理论，Ota 等人。记录了一名 29 岁女性的眼底视频，该女性有 10 年先兆偏头痛病史，单眼症状符合 ICHD-3 标准，同时患者有症状。1分钟和55秒的视频显示了眼底随时间的动态变化，最初视网膜动脉和静脉变窄，静脉中的血柱中断，出现轮状结构、苍白的视盘和深色的脉络膜。在视频过程中，视网膜血管变窄和椎间盘苍白逐渐减弱，1分钟和28秒后视网膜血管扩张，椎间盘充血。他们推测眼动脉是血管收缩的主要成分，发作结束时的血管舒张代表了视网膜缺氧的代偿。
最后，几位作者提出了视网膜神经元的皮质扩散抑制（CSD）理论作为一种合理的解释。Leao 首先在兔子的皮质中描述了皮质扩散抑制，即神经元去极化波通过灰质缓慢传播，随后神经元活动抑制。CSD 是先兆偏头痛患者视觉症状经历的据称生物学机制之一，尽管迄今为止尚未在人类中直接得到证实。最初短暂的充血阶段之后是长时间的低血症，从枕叶开始，向头侧扩散到整个皮质。有证据表明 SD 发生在涉及 CGRP 受体的鸡视网膜中
病因目前可能性最大的假设是：视网膜偏头痛是由于血管（通向眼睛）突然变窄（收缩）导致流向眼睛的血液减少，从而导致视力出现先兆。血管痉挛是指供应血液的血管变窄。它可以影响视网膜或睫状体血管。睫状体是一个独立的结构，可以产生液体，并包含改变眼睛晶状体形状以帮助聚焦的肌肉。根据视网膜偏头痛的理论和病理生理学，无论有先兆还是无先兆，视网膜偏头痛的诱发因素都是相同的。
1、它可能由以下因素触发：
情绪压力、抽烟、高血压、激素避孕药、运动、花粉过敏、弯腰、暴风雨天气变化气压波动、高海拔、潮湿、脱水、低血糖、体温过高、咖啡因、长时间盯着屏幕、长时间在荧光灯或其他刺眼的灯光下、长时间驾驶、参加其他引起视觉疲劳的活动等，发作后血管放松，血流恢复，视力恢复。通常眼睛内部没有异常，并且眼睛永久性损伤的情况很少见。
视网膜偏头痛风险较高的人群包括：
女性由于与月经周期相关的荷尔蒙变化、40岁以下的人、有偏头痛或其他头痛个人史或家族史的人、患有基础疾病的人（狼疮、动脉粥样硬化、镰状细胞病、癫痫、抗磷脂综合征和巨细胞动脉炎）。
2、流行病学：
视网膜偏头痛是一种罕见疾病，但患病率尚不清楚。目前尚无针对视网膜偏头痛的具体数据，但总体来说，偏头痛在女性患者中的患病率为 18.2%，在男性患者中为 6.5%，其中白人患病率较高，其次是黑人，最后是亚洲人。视网膜偏头痛最早可在 7 岁时发病，但大多数病例在 20 岁左右开始，并在 40 岁左右达到高峰。Pradhan等人的一项研究发现，50%的视网膜偏头痛患者表示一只眼睛的视力完全丧失，高达20%的人表示只是视力模糊，12%的人表示视力不完全丧失，7%的人表示视力变暗和 13% 的暗点。超过75%的患者在一小时内出现与视力障碍同侧的头痛。
29%的视网膜偏头痛患者有偏头痛病史，50%有偏头痛家族史。
3、病理生理学
眼部偏头痛的一种理论认为，它是由于视网膜或睫状脉管系统内的血管痉挛引起的，而其他人则认为这是视网膜神经元的扩散性凹陷，类似于大脑皮层的扩散性凹陷。大脑皮层的扩散性抑制通常见于典型偏头痛的视觉先兆；在患有视网膜偏头痛发作、双侧静脉和动脉血管收缩（可能是弥漫性或节段性）的患者中观察到了这种情况。眼底镜检查中眼部灌注不足也可以发现这一点。荧光素血管造影可明确诊断。荧光素血管造影显示视网膜中央动脉及其分支延迟充盈或闭塞，睫状体循环正常或斑片状脉络膜缺损和毛细血管脱落。
视网膜偏头痛的诱发因素与先兆偏头痛相似，例如压力、吸烟、高血压、激素避孕药、运动、弯腰、高海拔、脱水、低血糖或过热。这些患者的强烈家族史表明视网膜偏头痛具有遗传倾向，但尚未描述明确的遗传模式。由于视网膜血管供应的复杂性，血管痉挛理论存在争议。视网膜具有双循环，视网膜中央动脉供应，视网膜内层，缺乏肾上腺素能神经支配，维持感觉神经，并具有自动调节功能。脉络膜循环供应后视网膜，包括其携带肾上腺素能纤维的光感受器，而没有自动调节。
二、临床表现
眼部或视网膜偏头痛通常被定义为短暂性单眼暗点或视力丧失，并在视觉症状出现后 60 分钟内伴随或随后出现头痛。在某些情况下，有持续性单眼视力丧失和异常眼科检查结果的报告。在某些患者发作期间，可能会出现视力丧失，但不伴有头痛，有的患者可能会出现视力丧失的同一侧头部搏动性头痛，并伴有严重的光敏感和/或恶心。
视网膜偏头痛与先兆偏头痛和头痛性偏头痛有许多共同特征。很多时候，这些很难区分。然而，头痛性偏头痛或伴有先兆典型偏头痛的偏头痛不太常见。视网膜偏头痛期间的视觉症状通常不会像偏头痛的视觉先兆持续那么久。体格检查将显示单眼视力丧失和/或视野丧失，所有其他脑神经和其余神经系统检查将正常。
视网膜偏头痛是一种与闪烁暗点不同的疾病，闪烁暗点是一种视觉异常，是由大脑后部枕叶皮层（而不是眼睛或其任何组成部分）扩散性抑制引起的。与视网膜偏头痛不同，闪烁暗点涉及反复发作的暂时性视力下降或失明，并影响双眼视力，患者可能会看到闪光、之字形图案、盲点或闪烁的斑点或星星。
患者1描述：“视野可能会看到移动的明亮的闪光、闪烁的灯光与之字形线闪烁、波浪状或“水汪汪”的视力、视力中的模糊或盲点可能会随着偏头痛的持续而变得更大，失去一半视野并从中间分裂、视野狭窄或双眼同时视力丧失。通常，这些症状只会持续几分钟，然后就会出现头痛”。
患者2描述：“他似乎看到有东西在他面前闪闪发光，就像一道光，通常是在右眼的一部分；过了一会儿，右侧太阳穴传来剧烈的疼痛，然后是整个头部和颈部。当可能时，呕吐能够转移疼痛并使其变得更加温和。
患有视网膜偏头痛的人报告了许多具体的视力变化。这些症状包括：
视力完全丧失（50% 的受试者）
视力模糊 (20%)
暗点或盲点 (13%)
部分视力丧失（12%）
视力变暗 (7%)
有些人还会出现闪烁现象或闪光。
视力丧失往往会影响一只眼睛的整个单眼视野，而不是双眼。每次发作后，视力都会恢复正常。这意味着如果您闭上受影响的眼睛，另一只眼睛的视力就会正常。相比之下，无论哪只眼睛睁开，先兆偏头痛引起的视觉变化都会很明显。
根据美国偏头痛基金会的说法，“在视网膜偏头痛中，视力症状来自眼睛（因此只能用一只眼睛看到），而在具有典型先兆的偏头痛中，视力症状来自大脑，因此两只眼睛都可以看到视力异常症状”。
大多数时候，视网膜偏头痛症状相对较短，持续 5 到 20 分钟。然而，视觉障碍可持续长达一个小时。
但偏头痛先兆并不总是只是视觉上的。大约三分之一的光环会伴随身体麻木或刺痛等感觉症状。十分之一的先兆包括语言障碍症状，使您难以按照习惯的方式说话和使用语言。
大多数人一旦偏头痛开始就会对光非常敏感，即使他们事先没有看到先兆。他们还会感到眼睛后面疼痛或有压力。
大约 75% 的情况下，偏头痛会出现在受影响眼睛所在的头部同一侧。
三、临床诊断
没有指定的测试可以诊断视网膜偏头痛。医疗保健提供者会查看您的病史和症状，进行体检，并且在大多数情况下，会进行检查以排除单眼视力丧失的其他潜在原因。
评估诊断：
例如，脑部扫描可用于检查您是否患有中风，而血液检查或尿液分析可用于检查是否患有狼疮或镰状细胞性贫血。
为了排除眼部病变的存在，进行了以下研究：
眼睛的外部检查，可以排除炎症和损伤的存在；
研究学生对光和其他刺激的反应；
评估眼球的活动能力；
评估眼球体积；
确定视场的边界；
检眼镜检查；
眼部血管超声检查；
一般眼科检查。
排除视觉系统的病变后，进行检查以确定大脑的结构变化：
磁共振成像或计算机断层扫描；
头部X光检查；
脑电图。
要诊断为视网膜偏头痛，视觉先兆必须仅涉及一只眼睛，并且是暂时的，发作必须符合先兆偏头痛的标准。光环必须是完全可逆的和单眼的，即在发作期间通过视野检查或患者绘制的视野缺损以及以下至少 2 种确认的阳性或阴性现象
视觉异常症状往往起源于中央视野，然后在 5 分钟或更长时间内逐渐向周边扩散
症状持续 5 至 60 分钟
视觉症状出现后一小时内，或者同时出现头痛
鉴别诊断
评估疑似视网膜偏头痛患者最重要的第一步是确定视觉症状是单眼还是双眼。一旦确认是单眼视力丧失，那么医疗保健专业人员必须排除单眼视力丧失的所有其他原因，因为视网膜偏头痛是排除性诊断。需要考虑的其他诊断包括颈动脉或心源性栓塞现象中的一过性黑蒙、颅内压升高、眼眶尖肿块、视神经炎、巨细胞动脉炎、伴有视觉先兆的偏头痛或前部缺血性视神经病变。
心房颤动发作的平均持续时间为 30 至 300 分钟。10-20 分钟内会出现轻度异常，有时不伴有头痛。发作结束后，最多需要1小时才能完全恢复视力。
如果心房颤动是由 3 对脑神经受压引起的，患者会经历：
上眼睑短暂下垂；
一只眼睛的瞳孔扩张，同时保持另一只眼睛的大小；
在调节瞳孔直径的肌肉麻痹的背景下瞳孔扩张；
由于一只眼睛的动眼肌麻痹而导致的发散性斜视。
在这种形式的视网膜偏头痛的视觉障碍中，存在双重图像，其中一只眼睛正确地感知图像，而另一只眼睛传输水平或垂直颠倒的图像。这是进入青春期的儿童和青少年的典型情况。
脑神经受压的眼部偏头痛有一种特殊的“爱丽丝综合症”，即侧视时出现可见的幻视。
眼肌麻痹纤毛暗点的症状比视网膜暗点持续时间更长——长达 2 周。一直以来，异常现象都可能伴随着头痛，但通常在没有头痛的情况下发生。
引起类似症状的情况
某些健康状况可能看起来或感觉起来像眼部偏头痛，因为它们的症状非常相似。
视网膜撕裂：眼睛后部视网膜上的撕裂或孔洞。它可能会导致闪光、飞蚊症、阴影或部分视力的“窗帘”。许多视网膜撕裂会导致视网膜脱离。如果不立即治疗，可能会导致永久性视力丧失。
视网膜脱离：当视网膜与眼睛后部分离时。视网膜脱落还会导致闪光、飞蚊症、阴影或部分视野出现“窗帘”。如果不立即治疗，可能会导致永久性视力丧失。
癫痫：大脑电活动超载，导致某人短时间内移动、看起来或行为不同（癫痫发作）。有些癫痫发作会导致视力问题和恶心，但通常不会持续超过几分钟。
中风：血凝块或血管破裂阻止血液到达大脑的一部分。有些中风可能会危及生命。偏头痛是与中风混淆的第三种最常见疾病。
假性脑瘤 (PTC) ：颅骨内液体高压，可模仿脑肿瘤的症状，包括头痛和视力变化。超过一半的 PTC 患者会出现暂时性视力模糊。
四、疾病治疗管理
如果发作不频繁，例如每月一次，则无需治疗。当发作更加频繁时，一线治疗从改变生活方式开始，包括避免酒精和咖啡因等饮食触发因素、控制高血压等压力源以及戒烟。如果这没有帮助，那么患者必须开始写日记，以帮助评估治疗的成功并开始预防治疗。治疗的主要重点是减少发作的复发。
新指南应避免使用的药物：曲普坦类（例如舒马曲坦、利扎曲坦）、麦角类和可能有助于放松血管的β受体阻滞剂（如 Inderal普萘洛尔）等，因为担心会加剧血管收缩并增加潜在不可逆视力丧失的风险。
预防性药物（请在专业医生的指导下使用药物，请勿自行服用）：
钙通道阻滞剂：如 Calan（维拉帕米）或 Procardia（硝苯地平），可能有助于防止血管收缩，主要用于治疗高血压，钙阻滞剂的禁忌症包括充血性心力衰竭、低血压、病态窦房结综合征、心脏传导缺陷、合并症以及肾或肝衰竭
阿米替林：一种三环类抗抑郁药，有助于预防偏头痛
阿司匹林：减轻疼痛与炎症
丙戊酸：如 Depakote、Depacon 和 Topamax（托吡酯），是常用于预防癫痫发作的药物，抗癫痫药物均已被证明可以减轻发作的严重程度。
其他药物：如香豆素和肝素已用于治疗抗磷脂抗体综合征和视网膜偏头痛患者的个别病例。
为了应对视网膜偏头痛引起的视觉障碍引起的头痛和其他症状，您可以使用止痛药，包括泰诺（对乙酰氨基酚）和非甾体类抗炎药（NSAID），例如布洛芬（Advil）。
维生素与矿物质补充（证据级别B）
维生素类：辅酶Q10与核黄素B2
矿物质：镁是一种天然矿物质，有助于保持血压稳定，剂量建议成人400毫克/天，对于镁吸收困难的患者可以在医生的建议下静脉注射1-2克硫酸镁
其他形式的镁包括：
碳酸镁
柠檬酸镁：适合便秘的患者，
甘氨酸镁和苏糖酸镁：对人体吸收比较好
鳌合镁：甘氨酸镁、苹果酸镁和柠檬酸镁的混合体
不良反应：腹泻、呕吐
因为镁需要一些氨基酸才能被人体吸收，所以推荐一些镁剂与氨基酸的混合物，服用镁剂应避免与氨基糖苷类抗生素一起服用，会导致肌肉无力，同时镁会干扰抗生素的吸收，所以服用镁前两个小时与后4-6个小时避免服用抗生素，镁会降低血压，与降压药一起服用的时候注意用量。
缓解视网膜偏头痛视觉症状的一些方法是：
让眼睛休息一下、远离强光或阳光、从看屏幕中解放出来、尝试轻轻按压太阳穴，躺在黑暗而安静的房间里，将湿毛巾放在额头上，轻轻按摩头皮。
预后
尽管视网膜偏头痛被认为是良性病症，但急性发作后可能会持续出现永久性症状。当视网膜、脉络膜或视神经长期缺氧时，可能会发生永久性视力丧失。
并发症
视网膜偏头痛的并发症包括视网膜中央动脉闭塞（CRAO）、视网膜梗塞、视网膜中央静脉闭塞、视网膜分支动脉闭塞（BRAO）、可导致视网膜和视盘水肿的视网膜出血、脉络膜或视神经缺血、和玻璃体出血。其中许多可能导致患者不可逆转的视力丧失。
注意警示
让患者了解视力丧失的危险信号至关重要。患者描述为黑暗的视力丧失需要立即就医并前往急诊室就诊。患者必须了解这可能是中风或不可逆转的眼部疾病的征兆。与偏头痛现象更一致的视觉变化通常是积极的，例如闪光。还必须告诉患者，这些治疗不会引起头痛或任何疼痛。预防性治疗对于减少发作频率和严重程度非常重要，并且必须每天进行。
本文参考
Al Khalili Y, Jain S, King KC. Retinal Migraine Headache. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available
Wikipedia
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往期合集：
遗传代谢诊断检测：血尿串联质谱、血气、乳酸、血氨、肝肾功能等
自闭症、脑瘫、癫痫、精神异常、抑郁症、智力障碍等神经异常疾病
END
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