教科书外的DSM：一个医药行业、保险公司、政治联合制造的“骗局”
"It is more important to know what sort of person has a disease than to know what sort of disease a person has.” — Hippocrates
“知道是什么样的人患有疾病比知道一个人患有什么样的疾病更重要。” ——希波克拉底
DSM的全称是Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，中文名字是《精神障碍诊断与统计手册》。
它是一本在心理咨询与治疗、精神病学等领域被广泛使用的参考书，也是目前最主流的精神疾病诊断标准。
DSM的工作组成员主要是美国的精神科医生，还有少数的心理学家和其他心理健康专业人员，其中大部分是中产阶级的白人男性。
如果是这样的一群人在定义正常与异常，那么意味着对DSM内容影响最大的是医生，DSM也确实反映出精神病理学的医学模型，并存在性别数据缺口、文化偏差、病理化等特点。
DSM的早期版本（Ⅰ和Ⅱ）：
DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ分别出版于1952年和1968年，前两版非常相似，但它们和后来的三个版本有很大差异。
DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ只包含三大类疾病：精神病（包含现在的精神分裂症）、神经官能症（包含现在的抑郁障碍、双相情感障碍和焦虑障碍）和性格障碍（包含现在的人格障碍）。
DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ对疾病的定义没有科学或实证基础，只代表了“DSM工作组中少数资深精神科医生的临床智慧”。这些精神科医生大多数是精神分析取向，他们对疾病的描述也不是具体症状或标准的列表，而是一段段类似散文的描写。因此，DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ对当时临床医生的实践效用非常有限。
DSM的近代版本（Ⅲ、Ⅲ-Ⅰ、Ⅳ和Ⅳ-TR）：
近代版本在临床经验的基础上，使用了特定的诊断标准、症状清单来分类和定义疾病。
近代版本放弃了单一的精神分析取向，引入多轴评估系统，直到在DSM-5中被放弃。
近代版本虽然删除了某些疾病分类，但整体上疾病种类大幅度增长。DSM-Ⅰ有106种疾病，DSM-Ⅱ是182种，而到了DSM-Ⅲ已经多达265种，DSM-Ⅲ的篇幅厚度几乎是DSM-Ⅱ的三倍。
比如焦虑障碍在DSM-Ⅱ中只有一段类似散文的描写，但在DSM-5中已经有了诊断标准和症状清单。
在DSM-II和DSM-5中的焦虑神经症/广泛性焦虑障碍
DSM的当前版本（DSM-5、DSM-5-TR）：
第五版由大卫·库普弗、达雷尔主持修订，工作组成员是来自十几个国家的数百名专家，修订过程长达十几年，在2013年5月正式发布出版。
在修订过程中，有多个成员退出并公开表示对DSM-5的质疑，多个心理健康组织的领导人公开发表抗议信，比如美国心理协会和英国心理协会，也有许多心理健康专业人员在网络上呼吁抵制DSM-5。
2022年3月，美国精神病学协会发布了DSM-5的修订版，即DSM-5-TR。
DSM-5发布后，关于它的争议愈演愈烈。几乎所有关于DSM-5的评论都是批判性的，其中最直言不讳的是艾伦·弗朗西斯。他是杜克大学精神病学系的主席，也是DSM-Ⅳ工作组的带头人。
有人曾问为什么选他主持修订DSM-Ⅳ，他开玩笑地说“这是对我前世罪恶的惩罚”，随后给出了一个严肃的回答“我不知道自己为什么会被选中，因为这个过程非常随意。美国精神病学协会的医学主任问我是否愿意接受这个任命。我想了一天，然后答应了。没有审查，没有面试，没有竞争，没有目标或方法的测试。”艾伦·弗朗西斯在怀着极为复杂的心情主持修订完DSM-IV后，便提前退休，开始了含饴弄孙的生活。
在退休近10年后，他偶然间在一场鸡尾酒会上得知DSM-5正在修订的消息，发现事情正朝着非常糟糕的方向发展。从那时起，弗朗西斯发表了大量的文章、博客、广播和电视节目，甚至写了一本关于DSM-5缺陷的书向公众示警。
这本书的名字是《Saving Normal: an insider's revolt against out-of-control psychiatric diagnosis,DSM-5,big pharma,and the medicalization of ordinary life》。
这本书讲述了DSM的制定与修正过程，以及DSM与医药公司、保险系统、政治、民众选举之间复杂的利益关系，还生动鲜活地描写了专家们关起门在屋子里吵架、争论的画面。
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他对DSM-5的批评和谴责非常直言不讳：
“这是我45年的精神病学学习、实践和教学生涯中最悲伤的时刻。美国精神病学协会董事会最终批准了一项存在严重缺陷的DSM-5，其中包含许多似乎明显不安全和科学上不健全的变化……”
“DSM-5会给正常人贴错标签，会导致诊断性膨胀，并鼓励不当用药的风险，我提供了很多警告。许多其他个人、心理健康组织、专业期刊和媒体都大声发出了同样的警报。我们已经产生了一些积极的影响——在最后一刻，DSM-5放弃了一些最危险的提议。但总的来说，我们失败了。DSM-5将精神病学诊断推向了错误的方向，将产生新的虚假流行病，并促进更多的药物滥用……”
“我的建议是忽略DSM-5。它做得不好，它不安全。不要买它，不要使用它，不要向学生教它。”
业内对DSM-5的批评主要有：
诊断的过度扩张。DSM-5创造了很多新的疾病种类，甚至一些正常的现象也被贴上精神疾病的标签。
修订过程的透明度。DSM-Ⅲ工作组的负责人鲍勃·斯皮策曾多次发声，不支持美国精神病学协会强迫DSM-5工作组成员签署保密协议，闭门修订，以保护所谓的“APA知识产权”。他认为出版利润绝不应该超过修订一个安全、高质量的DSM手册的透明度。
工作组的成员资格。被邀请参加DSM-5修订过程的人主要是研究人员，其中一些缺乏临床实践甚至没有临床实践。
文化问题。尽管与早期版本相比，DSM-5工作组包含了更多的少数民族和女性，但这些作者并不是从头开始创建一个新的DSM，而是在修改一本既定的手册，而该手册最初的创作者绝大多数是中产阶级的白人男性。因此，DSM中的文化问题只是有所改善，并没有实质性的变革。
性别歧视与性别偏差。很多业内人士认为DSM-5是存在性别数据缺口的，比如女性比男性更容易诊断为抑郁障碍、焦虑障碍、进食障碍等。
DSM的定价。DSM-5的精装本是199美元，平装本和电子书是149美元。这是一本在心理咨询与治疗、精神病学等领域被广泛使用的参考书，它的销售额和利润是一笔非常可观的财富。
《Saving Normal》这本书中提到，在DSM-Ⅳ修订期间，有56%的工作组专家与保险、医药公司有财务联系。医药公司也赞助了大量关于各种形式的精神病理学的研究项目，包括那些考虑在未来纳入DSM的项目。
在20世纪末期，越来越多的客户通过医疗保险支付费用，而医疗保险公司需要客户有明确诊断才能支付费用。正是在这一时期，DSM疾病种类的数量大幅增加。
当一种疾病可以带来很大的经济收益，它就会被过度诊断。当新的疾病种类和新的“病人”出现时，他们不得不开始求医问药，保险公司、医药公司因此获得了大量的利润。
大型制药公司的全球销售额每年超过7000亿美元——一半在北美，四分之一在欧洲，其利润率高达17%，是所有行业中最高的。
DSM-Ⅳ出版三年后，在医药公司的游说下，美国联邦法规允许医药公司直接向消费者投放药品广告，DSM手册中的疾病种类为医药公司提供了绝佳的广告素材。
医药公司很快就意识到精神药物将成为他们的金矿，事实也确实如此，精神科药物成为了医药公司的明星收入来源，抗抑郁药物、抗焦虑药物、治疗多动症、双相、社交恐惧症的药物以及安慰剂药物像流行音乐一样挨个在市场上流行起来。这对医药公司是巨大的福音，但对病人不是。
精神药物市场已经很大，但仍在不断增长。当成人市场将要饱和时，医药公司将目光投向了儿童和老人。制药行业推动了儿童双相情感障碍的扩展定义，也造成了多动症、自闭症和双相情感障碍在全世界的巨大流行。
正常与异常之间没有明确的临界点，它们之间是一段连续谱，在这个连续谱上，大多数正常人也会有轻微或短暂的症状，比如焦虑情绪、抑郁情绪、失眠等。
如果他们选择就医，很有可能会获得一些轻度疾病的诊断，成为“病人“并开始服药。这也是医药行业常见的一种商业模式——通过说服人们可能患有轻度疾病来扩大客户群体，从而兜售利润极高的抗精神类药物。
精神科治疗最残酷的悖论是，那些最需要它的人往往没有得到它，而那些得到它的人往往不需要它。
我们既要鼓励真正需要治疗的人坚持求医治疗，也要提醒不需要治疗的人避免治疗。
在DSM-5正式发布的那一年，也就是2013年，我本科入学，开始学习心理学专业。
在国内心理学的科班受训中，DSM-5几乎被奉为心理咨询与治疗领域的“圣经”，我曾在考研期间通宵达旦地背诵DSM-5中的诊断标准，也曾在研究生课堂上像学习金科玉律一样，学习DSM-5，毕业后也时常翻看，如此过了十年。
直到2023年，我才了解DSM在教科书以外的样子。当国外的教材已经大大方方地展示对DSM-5的批评时，国内还依旧视DSM-5为金科玉律。
按照我在学校里学到的知识，在咨询中的必要时刻我需要建议来访者前往精神科就医，但一些来访者在咨询师的建议和鼓励下就医后，反而受到了更大的伤害甚至创伤。
我不止一次地思考过，建议就医这条金科玉律是否真的绝对正确，为什么看起来他们反而更加痛苦了？
如果这是一个有问题的系统，那么在这个系统中受训成长的咨询师、治疗师、精神科医生是否也不自觉地成为了某一环节的帮凶？