水泥行业安全事故——高处坠落伤害事故案例

案例1 某水泥厂“12.1”脚手板断裂伤害事故

一、事故概况

2016年11月30日16:00，XX水泥厂检修磨辊辊套。23:35，余XX与现场维修人员一起吃完夜班班中餐，随后前往立磨检修作业现场查看检修情况。12月1日0:20左右余XX从立磨检修临时平台走过时，脚下的木质脚手板突然发生断裂，余XX连同脚手板一同从5.2米高的平台跌落到水泥地面。现场人员邓XX、卢XX等人立即从立磨检修平台跑下地面查看，发现余XX背朝上，左脸颊着地（混凝土水沟盖板），处于半昏迷状态，安全帽掉落在头部旁边，现场人员对其进行呼唤和救援。公司立即启动应急预案，开展救援工作。

4:17，余XX经抢救无效死亡。

事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

余XX在平台行走时，脚下的木板断裂造成坠落，且安全帽脱落，头部直接碰撞混凝土地面。

2间接原因

2.1搭建临时平台用作脚手板的木板厚度不足（40mm）、木板未满铺和绑扎固定、脚手板铺设跨距1.78米（净空宽），不符合JGJ130-2011《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》：脚手板厚度不应小于50mm，两端宜各设置直径不小于4mm的镀锌钢丝箍两道，铺设跨距最大不能超过1米。

2.2原料工段没有对提供给检修使用的木板进行检查，没有发现木板有多处木节，促使搭建平台使用了承载强度不足的木板。

2.3维修工段搭设临时平台时，没有对木板进行检查，未按要求设置可靠的防护栏杆，使用前未对平台的安全性进行检查确认。

2.4检修施工方案安全措施没有明确临时平台搭设安全要求和防范措施。

案例2 某水泥厂“8.29”梯子滑倒伤害事故

一、事故概况

2011年8月29日17时15分左右，XX水泥厂项目建设安装单位贾XX根据工作安排，在2#立磨进行焊渣清理工作，当时正站在梯子（电缆桥架组装的简易人字梯）上进行立磨机架过桥上的焊渣清理，工作中从梯子上滑倒，头部碰撞硬物，造成头部右侧太阳穴受伤。约17时20分，安装单位现场人员发现2#立磨有人摔伤，立即报告相关领导。接到报告后，双方单位相关人员立即赶到现场抢救伤者。17时30分，贾XX被送往医院救治；18时40分经抢救无效死亡。

事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

1.1死者贾XX站在电缆桥架组装的简易人字梯（左右不对称、无防滑）进行焊渣清理作业，工作中从梯子上滑倒，头部碰撞硬物，造成头部右侧太阳穴受伤。

1.2死者贾XX工作时未正确佩戴安全帽，致使滑倒时头部失去防护。

2间接原因

2.1安装公司安全管理不到位：

（1）未按规定对贾XX进行上岗前“三级”安全教育培训；

（2）在日常安全检查中发现的安全隐患未得到有效整改，存在的问题或隐患反复出现；

(3)岗位事故风险辨识工作流于形式，对分析出来的危险因素未采取有效的防范措施；

(4)施工组织不当，作业人员工作中未起到互相监护作用。

2.2监理公司疏于项目安装施工安全监督，对现场存在的隐患及违规现象，未能及时纠正；后期项目现场管理人员不足，现场安全监管不到位；

2.3XX水泥厂对现场安全监控不到位，设备部作为对口专业管理部门，对设备安装过程安全措施落实情况检查不力，未能及时消除不安全因素；运行部作为公司安全管理职能部门，对现场安全工作情况监督不到位。

案例3 某水泥厂“7.30”提升机平台倾翻伤害事故

一、事故概况

2016年7月30日7:00时左右，XX水泥厂相关方蒋XX带领徐XX、金XX、杨XX三人进行水泥磨技改，之后开始拆除水泥磨磨尾提升机的头部（含提升机斗提外壳4.3米及顶部平台、减速机、电机等，以下简称头轮平台）。

7:20蒋XX安排徐XX割开头轮平台钢斜梯的连接处，金XX负责打提升机井口水泥框架，蒋XX、杨XX在提升机头轮做起吊准备工作。

7:25徐XX把钢斜梯起吊钢丝绳挂到吊车上，下到三楼等候；蒋XX、杨XX在头轮平台上，其中蒋XX（负责汽车吊指挥）指挥吊车把楼梯吊到地面。

7:40吊车把钢斜梯吊到地面放好，此时头轮平台突然发生向西南方向倾倒，碰撞三楼楼面后坠落至地面。当时在头轮平台上的蒋XX、杨XX也一起跟随坠落到地面（坠落高度约17米），其中蒋XX落点离头轮坠落点约4米，杨XX落点在坠落的头轮平台下方。

8:09，120、110人员赶到现场进行救护。经抢救无效，确认两人死亡。

事故造成2人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

1.1施工未严格按《水泥磨技改工程施工方案》中“先拆除头轮再拆壳体”的要求作业，而是采取将头轮与两节壳体同时起吊拆除的方法，步骤错误。

1.2拆除作业时，头轮平台没有进行钢丝绳捆绑并用吊车保护的前提下，把壳体固定螺栓全部提前割除，导致头轮平台失去连接固定。

1.3拆除作业时，头轮平台没有用吊车保护的前提下，把壳体固定螺栓全部提前割除后，又拆除了14米楼面到头轮平台的钢斜梯，导致头轮平台失去了所有的固定支撑。

2间接原因

2.1相关方违反合同要求，擅自把工程项目分包给另外公司，并且分包信息未告知业主，同时不能提供同类项目的施工业绩，作业经验不足。

2.2相关方未进行有效的现场安全管理，未按照施工方案及安全环保协议要求，组织开展安全培训、作业安全风险辨识及作业前的安全交底等工作。

2.3相关方未安排管理人员对该项目吊装进行安全监督，也未在作业前知会业主相关部门和人员，现场拆除吊装作业过程监管缺失。

2.4作业公司资质证件不全。公司无安全生产许可证，部分特种作业人员未持证上岗。

2.5作业公司现场管理混乱，管理制度不健全。作业现场未落实安全施工措施，施工现场监管不到位。

案例4 某水泥厂“1.19”雨棚踩空伤害事故

一、事故概况

2009年1月19日，XX水泥厂4#水泥磨检修。机修工段长陆XX及覃XX、刘XX、徐XX、郭XX四人负责检修项目，检修班组在办完停电手续后，10:30分左右开始作业，陆XX安排郭XX、刘XX二人爬上防雨棚彩板处（做准备起吊前期的工作），并交代要踩着横梁走（防雨棚彩板下有支撑横梁，横梁上的正上方的彩板瓦有一排螺钉），但瓦面中间有一两米宽处间隙少一根横梁（无螺钉，在上面可以确认）。12:50分左右，郭XX在向前移动3米左右时，正巧踩到缺横梁处的一块彩瓦，并掉落至主减速机上（距雨棚高为3.4米）后，继续滚落至慢转减速机上（距主减速机顶部高度为1.1米），头部撞在主减速机左1#点端盖上（头上戴着安全帽）。现场人员立即进行抢救。

事故发生后公司马上派车于13:00左右将其送往医院急救。15:50，郭XX手术抢救无效不幸死亡。

事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

1.1郭XX踩到缺横梁处的一块彩瓦，导致高空坠落。

2间接原因

2.1部门安全检查不到位，在历次检查中没有发现防雨棚缺少半根支撑横梁并及时整改，留下隐患。

2.2班组员工安全意识淡薄和作业安全管理不严。当时大家都提醒了，但包括死者在内都抱侥幸心理。作业现场疏于安全防范，未采取其它如铺竹排或缚安全带等预防措施。

2.3水泥部检修组织管理不到位，过于仓促，从开始检修到事故发生，不到3个小时，员工对现场和其它准备工作时间有限。

案例5 某混凝土公司“5.4”检修孔洞坠落伤害事故

一、事故概况

2014年5月3日，XX混凝土公司2#搅拌机故障，判断为减速机故障。5月4日生产部与XX公司售后服务人员一起进行更换左减速机。当日12:00左右，根据生产部口头工作安排，维修主管吴XX和高级机修技师吴XX对2#搅拌机左减速机进行紧急更换，XX公司售后服务人员两人现场指导，辅助工叶XX协助。因减速机需运到二楼平台，高级机修技师吴XX和XX公司售后服务人员商量后，决定使用手动葫芦吊装，同时确认将吊装口设在搅拌机楼层观察口。12:30左右，吴XX割开观察口钢板网形成65cm×90cm的吊装口后，开始切割吊装口上方2.9米处工字钢，形成直径约4cm的圆孔作为吊装葫芦固定点。约12:40分，吴XX在悬挂钢丝绳时，高级机修技师吴XX从吊装口所在通道经过前往减速机方向，一脚踩空，坠落到5.25米的地面。

现场人员立即开展救援，13:47伤者经抢救无效死亡。

事故造成1人死亡。

图1施救现场

图2人员坠落点

二、事故原因分析

1直接原因

1.1吊装口位置选择不当，开口后两侧无通行条件，未设置安全防护和警示设施；

1.2高级机修技师吴XX在工作中，未注意脚下吊装口，一脚踩空，从5.25米高处坠落造成头胸腹损伤。

2间接原因

2.1 大型设备检修没有施工方案，部门、班组未进行作业风险分析，施工操作过程中没有安全防护措施；

2.2 设备维修审批流程不完善，无部门领导审核，施工方案制定责任人不明确；

2.3 危险作业审批表没有公司和部门负责人、安全员签字确认（部门经理和安全员请假）；无人到现场监督检查，施工现场无安全监护人员；

2.4 施工组织无序，部门领导未参与吊装方案制定，维修人员口头协商一致后立即施工先在工作通道上切割吊装口，再开展吊装后续准备工作，包括在吊装口上方钢梁上气割葫芦吊挂孔、系挂钢丝绳等；

2.5 5月1日机修主管吴XX发现2#搅拌机结块严重，但生产部在未清机的情况下仍然组织生产，强行运转造成2#搅拌机左减速机损坏；

2.6 公司安全管理流于形式，安全制度操作性不强，未严格落实，未建立详细的安全操作规程；

2.7 生产部门培训组织不到位，安全培训未按计划开展；

2.8 XX公司售后服务人员作为专业从事减速机安装维修单位，未在检修开始前制定科学安全的施工方案和措施，只是简单的进行检修作业指导。

（注：资料来源网络文档）