生产安全事故——高处坠落事故（一）

【案例22】高处坠落事故

【基本情况】

一、事故时间：2011年8月29日17：20

二、事故地点：XXX公司2#立磨

三、事故伤亡：死亡一人

四、事故类型：高处坠落

五、事故等级：一般事故

【案情】

六、事故经过：

2011年8月29日17时15分左右，XXX公司一期项目建设的安装单位XXX公司立磨工段钳工贾XX根据工段安排，在2#立磨进行焊渣清理工作，当时正站在梯子（电缆桥架组装的简易人字梯）上进行立磨机架过桥上的焊渣清理，工作中从梯子上滑倒，头部碰撞硬物，造成头部右侧太阳穴受伤。约17时20分，现场人员发现2#立磨有人摔伤，立即向工段长报告，工段长贾XX立即向项目负责人报告。17时30分，XXX公司用小车将贾XX送往医院救治，18时40分经抢救无效死亡。

事故现场图

【评析】

七、事故原因：

1、直接原因

①贾XX站在电缆桥架组装的简易人字梯（左右不对称、无防滑）进行焊渣清理作业，工作中从梯子上滑倒，头部碰撞硬物，造成头部右侧太阳穴受伤。

②贾XX工作时未正确佩戴安全帽，致使滑倒时头部失去防护。

2、间接原因

1）XXX安装公司安全管理不到位：

①未按规定对贾XX进行上岗前“三级”安全教育培训；

②在日常安全检查中发现的安全隐患未得到有效整改，存在的问题或隐患反复出现；

③岗位事故风险辨识工作流于形式，对分析出来的危险因素未采取有效的防范措施；

④施工组织不当，作业人员工作中未起到互相监护作用。

2）XXX监理公司疏于项目安装施工安全监督，对现场存在的隐患及违规现象，未能及时纠正；后期项目现场管理人员不足，现场安全监管不到位；

3）XXX公司已按相关管理制度和控股要求履行对第三方的安全管理，但对现场安全监控有不到位之处，设备部作为对口专业管理部门，对设备安装过程安全措施落实情况检查不力，未能及时消除不安全因素；运行部作为公司安全管理职能部门，对现场安全工作情况监督不到位。

八、防范措施：

1、施工、安装单位须按规定建立和健全安全监管机构，落实三级安全监督网的监控作用；建立并严格执行各项安全施工管理制度，加强对施工人员的安全教育和安全交底；做好安全自查自纠工作，及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，防患于未然。

2、监理公司须按照监理合同，切实履行安全监理职责，对项目建设过程中安全文明施工进行全面和全过程的监督与管理。

3、XXX公司须严格按照工程安全管理相关法规和制度，加强对监理公司安全管理情况监督和对第三方安全施工的监控，加强现场安全监管；督促和加强对第三方人员的安全教育，对施工、安装现场的各种违章行为严厉查处；同时要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产责任制，坚持“管生产必须管安全”、“谁主管谁负责”的原则，各相关责任人必须切实履行安全管理职责，持续开展对新入职员工的三级安全教育和日常安全教育培训，不断提高员工安全素质，定期开展隐患排查治理工作，对排查发现的各类隐患要按照定措施、定预案、定资金、定时限、定责任人的“五定”原则，落实到位，切实整改。

【事故启示】

1、作业人员站在不符合标准的人字梯上作业，易滑跌。应使用符合标准的梯子，作业时一人作业一人扶梯子。

2、作业人员未规范佩戴安全帽，滑跌时安全帽飞离头部，未起保护作用。进入生产区域，应规范穿戴劳防用品，安全帽下腭带规范系好系牢。

【案例23】高处坠落事故

【基本情况】

一、事故时间：2011年12月31日22：00

二、事故地点：XXX工地

三、事故伤亡：死亡一人受伤一人

四、事故类型：高处坠落

五、事故等级：一般事故

【案情】

六、事故经过：

2011年12月31日约22：00，XXX混凝土根据XXX一建公司供货要求，派出2#汽车泵为该公司XXX工地浇注柱头混凝土，在浇注到最后一根基础柱头时，泵机在料少时进料缸吸入空气，泵料过程产生喷气或摆动，2名站在柱头模板固定支架上布料的作业人员从2米多高处坠落致伤。一名伤者1月4日约1：00死亡，另一名伤者2月15日康复出院。

事故现场图

【评析】

七、事故原因：

1、直接原因

①XXX一建公司不具备现场安全施工条件，施工柱头未搭设工作平台和护栏，工人直接踩在柱头模板固定木条上作业；

②泵送操作员李XX操作不熟练，工作经验不足，XXX一建施工管理人员预计泵车料斗混凝土足够浇注柱头用料即让搅拌车停止卸料，泵车料斗混凝土不够用重新加料时进料缸吸入空气，李XX对泵机料少吸入空气引起泵料过程产生喷气危险性认识不足。

2、间接原因

①XXX一建公司安全管理松散，现场监管不到位，作业人员没有规范戴好安全帽（未系帽绳），高空作业不系安全带。

②XXX一建公司施工工地现场光线不足，发生意外时作业人员未能看清楚周围情况做出正确判断。

③泵车驾驶员对施工现场安全监管不到位，未严格执行安全技术交底及现场安全监控。

④XXX混凝土公司对作业人员培训效果不佳，对泵车操作规程不熟悉，泵车进料缸吸入空气后未采取正确处理措施。

八、防范措施：

1、以此次事故为案例对泵车操作人员、驾驶员进行专项安全教育培训，提高安全意识及操作技能，严格遵守操作规程和各项安全制度，预防类似事故再次发生。

2、每次送料前要求泵车驾驶员和泵送操作员对现场安全情况进行确认，严格执行浇注混凝土安全技术书面交底，预防事故发生，规避安全事故风险。

3、每次泵车送料作业前开展风险识别和评价，作业现场不具备安全条件严禁送料。

4、严格开展安全行为观察活动，提高员工安全意识，减少违章行为，杜绝事故发生。

5、加强作业现场和运输线路的安全检查，发现隐患及时提醒并处理。

6、制定完善新入职泵车、驾驶员独立上岗考核流程、标准,新入职泵车、驾驶员在学习、实习期满后，须经考核合格（有考核记录、主管部门领导签字）方可独立上岗，并对其进行重点安全监管。

【事故启示】

1、泵送作业易发生事故环节：支撑脚地下空/松或垫护不牢靠致泵车侧翻伤人/平台坍塌、高压线下作业致触电、临边/立柱/横梁上无防护扶软管布料致高处坠落。

2、临边/立柱/横梁上无防护平台/栏杆时，严禁作业人员扶软管布料。

3、高处作业必须正确佩戴安全带。

【案例24】高处坠落事故

【基本情况】

一、事故时间：2013年4月15日上午

二、事故地点：1#与2#熟料库之间输送廊道

三、事故伤亡：0

四、事故类型：高处坠落

五、事故等级：可记录事故事件

【案情】

六、事故经过：

4月15日上午，XXX工程有限公司安装人员在1#与2#熟料库之间进行设备安装作业（安装两库之间SCD1000槽式输送机）。安装人员首先将尾部轮轴组倒到预定位置，随后倒运头部轮轴组。工作过程中，将机头分三部分进行，先将机壳运到安装位置，十一点钟左右，头部转子吊上设备廊道，准备从人行通道上往头部方向滚动转子，刚移动了一下，廊道上的花纹板承受不了转子重量，连同头轮从42.5m高处坠落。掉下去的设备先砸坏2号熟料库23.8m走道平台，随后又将散装熟料平台二、三楼楼面击穿，二楼梁损坏，所幸没有造成人员伤亡。

事故现场图

【评析】

七、原因分析：

1、直接原因

XXX工程有限公司在设计安装方案时，没有充分考虑现场情况（廊道的人行通道承载重量为300kg），违规将1.7吨重的输送机头轮从廊道的人行通道上滚动，设备全部重量落在钢板上，导致焊点拉裂，设备从高处坠落。

2、间接原因

⑴XXX监理公司在工程施工中，没有按规定对皮带廊道部分进行组织分部、分项工程验收，存在安全隐患就交付安装。（掉落设备的孔洞上的花纹钢板长为2米，宽为1.26米。整块铁板只焊了6个点，明显不符合安装规范）。对XXX工程有限公司违规的安装方案没有及时制止和提出整改。

⑵XXX公司项目部做为工程施工和设备安装的业务监管部门，没有监管到位。

八、防范措施：

1、熟料库高空施工作业全部暂停，全面开展安全隐患自查自排工作。

2、XXX工程有限公司会同监理公司对所承接的工程项目按照图纸设计规范（包括楼梯、栏杆、受损部位库壁和柱混凝土强度回弹检测等）进行统一排查，消除安全隐患。并将排查报告上交，由公司项目部组织相关部门验收，合格后方可复工。

3、由项目部牵头，XXX工程有限公司、监理公司对所承接的工程项目按照施工规范对安全隐患问题及整改落实情况进行现场核查。

4、项目部和机电部做为工程施工和设备安装的业务对接部门，应加强对在建工程加强监管，认真排查安全隐患，防范于未然。

【事故启示】

1、在皮带廊道、水泥/熟料库之间设备廊道上检修作业前，作业方案必须考虑吊装设备的承重问题。

2、预热器平台开孔吊装设备后，恢复盖板必须满焊，在平台上放置重物时要检查承重位置下方是否有横梁。

【案例25】高处坠落事故

【基本情况】

一、事故时间：2014年5月4日12：40

二、事故地点：2#搅拌机

三、事故伤亡：死亡一人

四、事故类型：高处坠落

五、事故等级：一般事故

【案情】

六、事故经过：

2014年5月4日，某司2#搅拌机更换左减速机作业。当日12:00左右，根据生产部口头工作安排，生产部维修主管A和高级机修技师B对2#搅拌机左减速机进行紧急更换，设备厂家售后服务人员两人现场指导，辅助工C协助。维修主管A与售后服务人员商量后，决定使用手动葫芦吊运减速机到二楼平台，同时确认将吊装口设在搅拌机楼层观察口。12:30左右，在主管A的帮助下，技师B割开观察口钢网形成65cm×90cm的吊装口后，开始切割吊装口上方2.9米处工字钢，形成直径约4cm的圆孔作为吊装葫芦固定点。约12:40分，主管A在悬挂钢丝绳时，技师B从吊装口所在通道经过前往减速机方向，一脚踩空，从5.25米高处坠落地面，经抢救无效死亡。

事故现场图

【评析】

七、原因分析：

1、直接原因

①吊装口位置选择不当，开口后两侧无通行条件，未设置安全防护和警示设施；

②高级机修技师B在工作中，未注意脚下吊装口，一脚踩空，从5.25米高处坠落，造成头胸腹损伤。

2、间接原因

①大型设备检修没有施工方案，部门、班组未进行作业风险分析，施工操作过程中没有安全防护措施；

②设备维修审批流程不完善，无部门领导审核，施工方案制定责任人不明确；

③危险作业审批表没有公司和部门负责人、安全员签字确认（部门经理和安全员请假）；无人到现场监督检查，施工现场无安全监护人员；

④施工组织无序，部门领导未参与吊装方案制定，维修人员口头协商一致后立即施工，先在工作通道上切割吊装口，再开展吊装后续准备工作，包括在吊装口上方钢梁上气割葫芦吊挂孔、系挂钢丝绳等；

⑤5月1日机修主管A发现2#搅拌机结块严重，但生产部在未清机的情况下仍然组织生产，强行运转造成2#搅拌机左减速机损坏；

⑥公司安全管理流于形式，安全制度操作性不强，未严格落实，未建立详细的安全操作规程；

⑦生产部门培训组织不到位，安全培训未按计划开展；

⑧设备厂家售后服务人员作为专业从事减速机安装维修单位，未在检修开始前制定科学安全的施工方案和措施，只是简单的进行检修作业指导。

八、防范措施

1、主要设备检修前，必须制定检修方案，开展作业风险分析，提出具体的防范措施，对作业人员进行安全交底，管理人员全过程跟踪、监督防范措施的落实情况；

2、完善危险作业审批制度，严格落实三级审批程序。在作业前完成作业审批单签字确认，生产部门加强作业现场监督检查，按要求配备专门的安全监护人员；

3、全面排查治理现场隐患，完善设备本质安全管理；

4、加强生产管理，及时排查处理设备故障，落实设备设施维护保养制度；

5、强化安全管理责任意识，落实一岗双责制度，管生产必须管安全、管人必须管安全，加强公司安全会议、安全检查和闭环管理；

6、加强岗位危险源及防范措施培训，提高员工防范危险的意识和能力；

7、各部门认真开展培训，人力资源监督各部门培训计划落实情况，对各部门培训开展情况进行考核；

8、完善公司管理制度，细化设备和岗位安全操作规程，并组织培训，跟踪落实；

9、制定详细的考核条款，由专职安全员考核各部门经理的安全表现，利用考核促进各级人员自觉履行安全职责；

10、加强相关方现场施工管理，包括资质审查、进场安全培训、作业安全管理和现场安全监督等，确保受控。

【事故启示】

1、主机设备检维修/高风险作业应制定作业方案，明确作业流程、操作方式及注意事项，对作业风险进行分析并采取控制措施。

2、检修现场存在的隐患必须先整改消除后方可继续作业。本案中，吊装孔正好在人员必经通道上，应先将吊装孔焊接恢复原样后，才开始减速机的安装作业。

【案例26】高处坠落事故

【基本情况】

一、事故时间：2014年11月4日8：00

二、事故地点：2#水泥散装库

三、事故伤亡：轻伤一人

四、事故类型：高处坠落

五、事故等级：轻伤事故

【案情】

六、事故经过：

2014年11月4日约8点左右，车牌号XX215散装车在2#水泥散装库后面第2个位置排队等待装车，司机吴XX提前到车顶打开下料口盖板，在打开下料口盖板时，不慎从约4米高的车顶跌落地面，跌落后左手受伤，其自己拨打120急救电话，并叫其他司机帮移走桂XX215散装车，后自行走到厂区门口等待120救护车，后120救护车将其接走治疗。

【评析】

七、原因分析：

1、车顶作业不系安全带。

2、公司未为驾驶员提供车顶作业条件。

3、公司对相关方管理不到位。

八、防范措施

1、储运部参照其他基地装车平台，完善袋装、散装装车的防护设施。

2、督促司机上下车顶时必须正确戴好安全帽，严禁穿拖鞋上下车顶作业。

3、加强现场管理，车顶作业须到指定地点，并采取防坠落措施如系好安全带等方可作业，发现司机存在不安全行为应及时纠正。

【事故启示】

1、选择合适地方，制作原材料车/水泥散装车/粉料车/氨水罐车等车顶作业平台或安全带系挂点。

2、加强现场管理，驾驶员车顶作业必须系好安全带。

3、为保证措施落地，可每月/周回放监控视频抽查一次驾驶员执行情况，对违规驾驶员通报、处罚、列入黑名单等。

（注：资料来源网络文档）