精品案例21 | 意外伤害保险合同特别约定条款是否属于格式条款
裁判要旨
基本事实
一审法院
北京市海淀区人民法院审理后认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。本案中，投保人隆盛泽公司于2018年9月20日向保险人富德人寿公司为职工163人投保团体保险，保险险种为富德生命至全意外伤害保险（2013版），经保险人富德人寿公司同意，双方的保险合同成立，富德人寿公司向投保人隆盛泽公司签发的保险单。投保人隆盛泽公司按照保险合同约定交纳相应的保险费，富德人寿公司应当按照约定的保险期间自2018年9月21日零时开始承担保险责任至2019年9月20日24时。在2019年3月18日增加保险计划中，胡如涛通过保险计划增员方式成为被保险人，增加被保险人的保险合同于次日即同年3月19日生效。按照该保险合同及保险法的相关规定，胡如涛有权对保险责任金提出相应的请求。
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
本案中，胡如涛主张的保险事故发生于2019年3月20日，出院诊断为腰1椎体骨折，腰部、腹部软组织挫伤。但从现有证据显示，投保人或胡如涛在知道保险事故发生后，并未按照合同约定在10日内通知富德人寿北分公司、富德人寿公司，亦未提交证据证明富德人寿北分公司、富德人寿公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道该保险事故发生，而且亦未按照保险合同特别约定，提交胡如涛在工作期间工作岗位从事与本职工作有关工作，或上下班途中因意外造成损害的关联性材料、劳动部门出具的工伤认定决定书或者劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论，抑或技术鉴定机构出具的工伤等级鉴定结论等进行伤残索赔的证明材料。胡如涛提供的病历记载的现病史属于其向医院主诉的伤病情况，系其单方口述记载；而2021年2月8日胡如涛与案外人隆盛泽公司签订的《赔偿协议书》中有关其系因工受伤的陈述，属于利害关系人之间在赔偿协商时进行的陈述，缺乏第三方工伤认定部门独立调查核实的基础。鉴于工伤认定和相关的伤残鉴定是社会保险行政部门的职权范围，无论是在实体还是程序方面均具有较高的专业性及第三方的独立性。现胡如涛提供的入院诊断材料及相关病历、赔偿协议书等文件，并不足以还原该事故发生的全貌，该事故的性质现无法判断是否属于工伤范围。同时，特别约定的理赔条件是保险合同中特别明示的条款对双方均有拘束力，胡如涛在无法提供特别约定中要求的理赔材料的情况下，提出的劳动能力鉴定及保险理赔请求缺乏相应的法律和事实基础，故一审法院对胡如涛在本案中提出的全部诉讼的均不予支持。
综上，一审法院依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款，《保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第二十一条、第二十二条，第二十六条，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国民法典》第一百八十八条之规定，判决：驳回胡如涛的全部诉讼请求。
上诉理由和抗辩
胡如涛上诉理由如下：
一、保险合同特别约定系格式条款，富德人寿北分公司及富德人寿公司未证明尽到主动提示、明确说明义务，该条款不产生效力，但一审法院未予认定
本案所涉事故发生于《中华人民共和国民法典》生效之前，应适用当时的法律。根据《中华人民共和国合同法》第39条第2款和《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第17条第1款、第2款规定以及《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第13条规定，本案中，特别约定虽名为“特别约定”，虽称“经保险人与投保人协商一致，经被保险人同意”，但并非投保人与保险人经过平等协商且经被保险人同意后的约定，而是保险人提供的固定格式条款，富德人寿北分公司、富德人寿公司并无合同双方进行协商、经被保险人同意的证据。富德人寿北分公司、富德人寿公司现以该“特别约定”作为拒不履行赔付义务的依据，说明其确认该特别约定是免除其保险人责任的条款。但本案保险合同第6条“责任免除”中并未将该“特别约定”情形列入，体现富德人寿北分公司、富德人寿公司在投保人投保时并未履行提示义务。富德人寿北分公司、富德人寿公司提供的证据《投保单》中并无“特别约定”内容，该投保单系富德人寿北分公司、富德人寿公司的制式文本，投保人仅能在空白处手写内容，其中的机打“投保须知”“投保单位声明”部分显然属于格式条款，不能证明富德人寿北分公司、富德人寿公司对投保单位已就“特别约定”的内容履行提示义务，更不能证明对“特别约定”中的概念、法律后果作出解释而尽到明确说明的义务。《被保险人名单》虽有“特别约定”，但从其内容来看，均是保险公司以第一人称“我公司”的单方表示，系格式条款，投保单位盖章仅是对人员名单的确认，退一步而言，也仅是表明投保单位看到“特别约定”，但不能证明富德人寿北分公司、富德人寿公司对“特别约定”履行明确说明义务。该特别约定要求伤残事件索赔须先取得《工伤认定决定书》等内容，但就未取得《工伤认定决定书》等会产生何种法律后果没有进行明确说明，保险人也未提交证据证明履行了明确说明义务，不符合上述保险法及答复、解释二的规定。综上，富德人寿北分公司、富德人寿公司未提供证据证明其已向投保人履行提示、说明义务，因此该条款不产生效力，而一审法院未能认定，反而作为有效条款予以使用，进而造成完全相反的结论。
二、胡如涛一审提交的证据可以证明涉诉伤害系工伤，属于保险事故，一审法院未予认定
一审法院认定胡如涛系案外人天津市隆盛泽新能源科技有限公司（以下简称隆盛泽公司）员工，于2019年3月20日受伤就医、诊断结果、与隆盛泽公司签订《赔偿协议书》、隆盛泽公司支付工伤赔偿款的事实认定是正确的，在此前提下未认定胡如涛是工伤是错误的。
具体理由如下：1.住院病历是治疗活动的客观记录，具有极强的客观性，当时胡如涛紧急就医，治疗是核心任务，如实回答医生询问是治疗的基本前提，在没有反证的情况下，我们难以想象胡如涛有精力为取得保险待遇或单位赔偿而编造事发过程。2.赔偿协议书系胡如涛与隆盛泽公司订立，该公司确认胡如涛于2019年3月20日在厂区工作中受伤，认可胡如涛系工伤，并就工伤待遇予以约定：根据胡如涛方补充提交的《国内支付业务付款回单》，工伤待遇已于赔偿协议书订立当日2021年2月8日予以履行。以上证据结合原审法院查明的事实，可以证明胡如涛系隆盛泽公司职工，其在工作时间、工作地点因工作原因摔伤，显系工伤。且用人单位对其工伤性质予以确认并赔付工伤待遇，显然属于本案涉诉保险合同承保的保险事故。在富德人寿北分公司、富德人寿公司无任何反证的情况下，难以想象为获得保险公司理赔，用人单位配合胡如涛签订赔偿协议并实际支付款项。无《工伤认定决定书》并不影响理赔。如前所述，保险合同中“特别约定”伤残索赔须先取得《工伤认定决定书》，但对未取得《工伤认定决定书》的后果未予约定，《保险合同》第6条也未将无《工伤认定决定书》作为保险责任免除事由。从富德人寿北分公司、富德人寿公司角度出发，保险公司理赔的保险事故是职工工伤事故，而非《工伤认定决定书》，《工伤认定决定书》是劳动行政部门对于工伤事故的确认，而非工伤事故本身。有《工伤认定决定书》毫无疑问可以确认为工伤，《工伤认定决定书》起到劳动行政部门对保险事故把关的作用。但保险合同是最大的诚实信用合同，现在确因错过申报工伤期限，客观上已无法取得《工伤认定决定书》，在没有《工伤认定决定书》的情况下，但有其他证据的证明下，也可以判定是否为《工伤保险条例》中的工伤。所以没有《工伤认定决定书》并不能作为富德人寿北分公司、富德人寿公司免除保险责任的充分依据，富德人寿北分公司、富德人寿公司拒绝理赔有违诚信原则，不符合订约目的，不能成立。一审法院以未经劳动行政部门作出工伤认定结论进而不予认定为工伤是错误的。
三、一审法院未批准胡如涛的伤残鉴定申请系程序违法
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第79条，当事人有权就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定，而劳动能力伤残等级将影响胡如涛可获得的赔偿金额，与胡如涛诉求密切相关，属于应当查明的事实。根据胡如涛举证诊断证明书、住院病历可以证明保险事故造成上诉人腰1椎体压缩性骨折等，依据现行的劳动能力鉴定标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）第5.10.2（12）身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍，胡如涛至少可构成十级伤残。劳动能力鉴定系专业技术活动，即使按照《保险合同》第3页“特别约定”，富德人寿北分公司、富德人寿公司也认可技术鉴定机构出具的工伤等级鉴定结论与劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论具有同等证明效力。因此胡如涛一审时向一审法院申请依据劳动能力鉴定标准就胡如涛此次事故伤残等级委托鉴定机构进行鉴定，以此得出专业结论，但一审法院作出不批准鉴定的错误决定，属于程序违法，严重损害胡如涛的程序利益及实体利益。综上所述，一审法院未能全面查明案件事实，并不准进行胡如涛进行劳动能力伤残鉴定，造成胡如涛的权利无法得以维护。
富德人寿北分公司、富德人寿公司辩称，不同意胡如涛的上诉请求。具体理由如下：
一、胡如涛关于涉案保险合同特别约定条款不生效的主张缺少事实依据，也不符合《保险法》及司法解释的规定
（一）保险合同中的特别约定条款是投保人及保险人共同协商的结果，属于非格式条款本案中，投保人、保险人双方对保险责任、理赔手续、保险金赔付办法等事项具有协商一致的意思表示，并通过特别约定条款的方式进行明确，主要体现在投保单及被保险人名单表、保险单等书面材料当中
富德人寿北分公司、富德人寿公司认为，从以下几方面来看，上述特别约定条款应当为非格式条款。首先，从合同双方对于上述条款名称的用词来看，所谓“特别约定”，从字面解释应为与一般约定不同，与记载了一般约定的格式条款相比，“特别约定”这一用词具有明显的协商性、特别性和重要性。其次，从记载“特别约定”条款的载体来看，富德人寿北分公司、富德人寿公司所提供的订约资料，如保险条款中均无“特别约定”条款，该条款是经合同双方协商后才后加入保险合同当中，且根据富德人寿北分公司、富德人寿公司提交的证据，投保人在体现“特别约定”条款的每一页均加盖了公章，充分体现了合同双方对该条款的重视，也反映了双方对该条款的内容具有一致的意思表示。最后，从“特别约定”的内容和效果来看，合同双方通过“特别约定”对原格式条款做了修正和补充，实质上更符合交易双方的商业目的和订约需求。投保人隆盛泽公司通过该特约条款排除了保险条款中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的适用，而主动和保险人约定适用评残标准更低的《劳动能力鉴定标准》，既实现了为工人提供工伤意外保障的目的，又能在发生保险事故后更容易获得赔付。同时，富德人寿北分公司、富德人寿公司作为保险人，为了顺利承保、收取保费也同意与投保人协商定制特别约定条款。在双方就特约条款达成一致合意的基础上，涉案保险合同才得以成立并履行。合同订立后，投保人及富德人寿北分公司、富德人寿公司均按照合同约定履行了主要义务。其中，隆盛泽公司投保时被保险人共163名，总保费178487.5元，投保人已履行缴费义务。在该合同保险期间（1年）内，共发生符合保险合同约定的保险事故7起，保险人累计赔付280000元。出险时间发生在本案胡如涛之前的保险事故4起，投保人在申请理赔过程中均按照保险合同提供了《工伤认定决定书》《劳动能力鉴定结论书》。因此，本案保险合同“特别约定”条款，无论是从字面解释、合同载体还是从约定内容、履行效果以及在整个保险合同中的地位来看，均属于非格式条款。
（二）本案“特别约定”条款不属于免除保险人责任的条款，不应适用《保险法》及司法解释中规定的保险人应尽到提示和明确说明义务的合同条款
根据《最高人民法院关于“<保险法解释二>第九条适用”问题的答复》，“《保险法》第十七条分为两款：第一款是对保险人提供的格式条款的一般说明义务，第二款是保险合同中免除保险人责任的条款的提示和明确说明义务。第二款的理解应以第一款的规定为前提，故第二款中的免责条款应指保险人提供的格式条款中的免责条款，不包括非格式条款中的免责条款。”该答复表明，《保险法》规定的需保险人提示和明确说明的合同条款，首先要符合免责条款的标准，其次要满足格式条款的规定。
本案中，一方面，“特别约定”条款的内容并非《保险法》第17条和《保险法司法解释二》第九条所规定的免责条款，另一方面，“特别约定”条款也不符合《民法典》第四百九十六条规定的“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”中对格式条款的定义。因此，胡如涛主张针对“特别约定”条款因未提示和明确说明而不生效的主张，不符合法律和司法解释的相关规定，明显扩大了富德人寿北分公司、富德人寿公司的法定义务和合同义务，不应得到法院支持。
二、在特约条款合法有效的情况下，胡如涛在本案中所主张的事故并不属于特约条款约定的保险事故，富德人寿北分公司、富德人寿公司不应承担保险责任
本案中，涉案团体意外伤害保险的特约条款是投保人、被保险人和保险人真实的意思表示，各方都应当恪守保险合同特约条款，诚实信用的履行自身合同义务。即若胡如涛主张在工作过程中受到意外伤害导致保险事故，要求富德人寿北分公司、富德人寿公司赔付保险金，那么应当履行初步的协助义务和通知义务，提供相应的材料证明在作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作或上下班途中因意外造成的损害，并按照合同约定取得行政机关出具的《工伤认定决定书》，同时可以提供劳动能力伤残鉴定材料。然而，胡如涛无论是在是事故发生后，还是诉讼过程中，都未提供上述材料，富德人寿北分公司、富德人寿公司认为根据现有的证据材料和理赔申请手续，胡如涛所受的伤害并不属于保险合同约定的保险责任范围，胡如涛基于保险合同的约定主张保险金请求权并无事实依据和法律依据。另外，参考北京金融法院（2021）京74民终674号判决，风险事故的发生与保险合同中特别约定不符的情形下，保险人可根据保险合同特别约定不承担保险责任。
三、胡如涛提出的事实和证据并不符合法律法规和保险合同对工伤认定的相关规定
根据《社会保险法》《工伤保险条例》等法律法规的规定，工伤认定和相关的伤残鉴定是社会保险行政部门的职权范围，无论是在实体方面还是程序方面，均具有较高程度的专业性和第三方的独立性。本案中，胡如涛仅提供了入院诊疗材料、《赔偿协议》等文件，并不足以还原意外事故发生时的情况，胡如涛所述事故在性质上无法判断是否属于工伤，更不属于保险合同约定的保险事故。若在工伤认定方面，仅依据单位描述和入院时的病历记录等文件即可认定，那么工伤认定的职权性、公平性、严肃性和程序性将难以保证。胡如涛在一审中提出，由法院认定工伤并委托劳动能力鉴定事，对于该主张，富德人寿北分公司、富德人寿公司认为，本案劳动能力鉴定的前提是一方面法院审查认为胡如涛符合《工伤保险条例》中关于工伤的规定，同时还需要胡如涛与富德人寿北分公司、富德人寿公司之间具有特定的法律关系，如劳动关系、侵权关系，在此种情况下，司法机关出于保护劳动者合法权益，对逾期未申请工伤认定的劳动者予以特殊救济。而在本案中，胡如涛与富德人寿北分公司、富德人寿公司之间是保险合同法律关系，各主体之间自主平等，应严格按照保险合同的约定和既定的商业习惯、处理流程来行使权利、履行义务。胡如涛及胡如涛所在的投保单位在发生事故后未及时依法依约行使权利，属于对自身权利的放弃，其绕过法律法规和合同约定请求法院进行工伤认定和劳动能力鉴定的主张不应得到支持，一审法院驳回申请符合法律规定。
综上所述，富德人寿北分公司、富德人寿公司认为，涉案保险合同的特别约定条款是保险合同各方真实的意思表示，含义明确、合法有效，对双方均具有法律约束力。该特约条款约定了保险责任、理赔手续、保险金赔付办法等事项，由投保人和保险人协商订立，对于整个保险合同的订立和履行至关重要，并不属于胡如涛所述的格式条款、免责条款。胡如涛的主张，不符合涉案保险合同中特约条款对保险责任、理赔手续等的约定。根据北京金融法院类似裁判案例，在风险事故的发生与保险合同中特别约定不符的情形下，保险人可根据保险合同特别约定不承担保险责任。同时，根据胡如涛提供的证据，无法证明胡如涛在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作或上下班途中因意外造成损害，更无法证明胡如涛发生了工伤或视同工伤，胡如涛及其单位逾期未申请工伤认定，属于放弃自身权利，其绕过保险合同约定主张保险金的行为不符合《工伤保险条例》《保险法》及司法解释的规定，违背了诚信原则，损害了保险市场正常的理赔工作秩序。胡如涛及其他类似的被保险人多次向法院提出六宗同类诉讼案件，并无事实和法律依据，请求法院依法驳回胡如涛的上诉请求。
二审法院
但是，《保险法》第十七条规定，格式条款区分为一般格式条款和免责格式条款。格式条款内容不同，对保险人的提示说明义务要求也有所不同。就本案而言，首先，从内容上看，该特别约定内容系对案涉保险责任范围作了进一步约定，即仅承保被保险人在工作期间工作岗位从事与本职工作有关工作，或上下班途中因意外造成的损害；即与保险条款相比，对保险责任范围作了限缩。其次，保险条款中约定的伤残标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，而特别约定部分将标准修改为劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或技术鉴定机构出具的工伤等级鉴定结论，标准相比保险条款约定的伤残标准有所降低。最后，对于保险理赔要求提供《工伤认定决定书》的要求，系对理赔流程作出的进一步要求，并未免除保险公司的保险责任。综上，该特别约定内容虽然为格式条款，但并非免除保险责任的格式条款。
《保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。投保单中特别说明部分虽然没有写明具体内容，但手写“有”，隆盛泽公司亦在投保单上加盖了公司公章，且其加盖公章的被保险人名单每页上均附特别约定内容，特别约定内容在保险合同中也以单独页的形式出现；此外，根据胡如涛一审陈述，隆盛泽公司已将胡如涛申请工伤认定的相关材料委托第三方进行，但由于第三方原因导致未能进行工伤认定，也可见隆盛泽公司作为投保人对特别约定内容清楚明知。因此，富德人寿北分公司、富德人寿公司已尽到一般格式条款的说明义务，该特别约定部分对各方均发生效力。根据该约定，胡如涛未能提交《工伤认定决定书》，其提供的入院诊断材料及相关病历、赔偿协议书等文件，并不足以判断是否属于工伤范围，故一审判决驳回胡如涛要求理赔的诉讼请求，并无不当。因胡如涛在无法提供特别约定中要求的理赔材料的情况下，提出的劳动能力鉴定的请求缺乏相应的法律和事实基础，故一审法院未准许胡如涛的鉴定申请，亦不违反法律规定。
综上所述，胡如涛的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
【案例文号】：（2023）京74民终130号