江苏省司法厅：关于人体伤残程度鉴定相关问题的意见

江苏省司法厅

关于人体伤残程度鉴定相关问题的意见

苏司通［2018］4号

人体伤残程度鉴定涉及多个标准及规范，实践中由于理解和适用方面的差异而导致的问题并不少见，为了保证全省司法鉴定人准确理解和适用人体伤残程度鉴定标准，规范业务操作，维护司法鉴定公信力，省司法厅、省司法鉴定协会在反复论证的基础上，形成本意见，供全省司法鉴定机构和司法鉴定人参照执行。

一、关于鉴定时机的把握

鉴定一般应当在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行，其组织器官结构破坏或者功能障碍已难以继续恢复。标准中有规定的，依据标准执行，没有规定的，按照下列情形掌握：

（一）可在损伤后3个月内进行鉴定

适用于以原发损伤后果作为鉴定依据的案件，包括肢体、脏器缺失，内脏切除、修补，颅骨和颌骨缺损，肋骨骨折，肋骨缺损，牙齿脱落等。接受委托时应当明确告知被鉴定人，伤残鉴定后有可能影响“三期”评定。

（二）至少在损伤3个月后进行鉴定

适用于椎体压缩性或爆裂性骨折（不含脊髓损伤），骨盆骨折后的畸形愈合，肋骨骨折的畸形愈合，心、肺挫伤，肋骨骨折引起的胸膜粘连，肢体骨折未手术且不涉及功能障碍。

（三）至少在损伤6个月后进行鉴定

适用于以损伤并发症或后遗症作为鉴定依据的案件，主要包括面部或体表瘢痕（含色素改变），视、听觉功能障碍，性功能障碍，肢体骨折或软组织等损伤后涉及关节功能障碍（含手、足功能），颅脑损伤后涉及智力缺损、精神障碍、大小便失禁、语言功能障碍，脏器损伤后的功能障碍。伤后间隔较长时间手术的，鉴定时间需相应的延长。    

（四）至少在损伤9个月后进行鉴定

适用于中枢或周围神经损伤引起的肢体瘫痪。

（五）至少在损伤后12个月后进行鉴定

适用于肢体长骨骨折并发骨髓炎、骨不连。

（六）内固定在位伤残程度鉴定的时机选择

内固定物不影响伤残等级评定的，可按骨折愈合标准选择鉴定时机。如：肋骨内固定、脊柱骨折内固定、临床认为不必取出内固定且出具证明（建议意见）的。

对肢体邻近关节的内固定在位可能影响关节功能并需据此关节功能评定伤残等级的，原则上需取出内固定并经适当功能锻炼2个月以上方能进行鉴定，但有下列情形之一的可以进行鉴定：

1. 内固定在位符合标准中鉴定技术规范或条款规定情形的；

2. 因年龄（60周岁以上）、身体等原因，为避免可能的手术风险，被鉴定人书面申请或临床出具不宜取出证明（建议意见）的；

3. 双方当事人同意根据现状进行鉴定的。

凡是涉及临床证明（建议意见）、当事人申请、双方同意按现状鉴定情形的，均需在鉴定意见书中予以说明。临床证明（建议意见）原则上由手术医院作出。

二、关于疑难问题的处理

（一）颅脑损伤后智能及精神障碍评价    

具有法医临床鉴定资质而没有法医精神病鉴定资质的鉴定机构进行颅脑损伤伤残程度鉴定时，涉及精神障碍或智力缺损的，初次鉴定可聘请不少于2名具有司法精神病鉴定资质的鉴定人（需经其所在机构同意）会诊，并出具会诊意见或建议委托单位委托专项司法精神病鉴定；重新鉴定时应当由委托单位委托专项司法精神病鉴定。

“日常生活能力”应当参照《人身损害护理依赖程度》中的“日常生活活动能力”与“日常生活自理能力”进行，并按各项分别打分，在鉴定卷宗内留存。“日常生活能力”、“日常生活有关的活动能力”程度的评价应与相关材料印证，不能仅凭当事人的陈述作为鉴定依据。

法医临床鉴定机构对于轻型颅脑外伤患者应当审慎启动专科会诊，避免增加当事人不必要的鉴定费用。脑震荡、颅底骨折不予评定伤残等级。

（二）大便失禁鉴定

对于大便失禁者，应当进行肛门指检以明确肛门括约肌收缩力强弱，同时应当进行直肠内压、肛管静息压等测定，以判定失禁程度。对诊断有异议的，应进行结肠镜、排便造影、盆底肌电图、MRI等检查，以明确诊断。

（三）尿失禁（潴留）鉴定

对于尿失禁（潴留）者，应当进行尿流动力学检查及残余尿测定，以判定尿失禁（潴留）程度。必要时行尿道造影以明确尿道狭窄程度。对诊断有异议的，应进行膀胱测压、动力性尿道压力图、尿流率等检查，以明确诊断。

（四）听觉功能障碍鉴定

听觉功能障碍的鉴定应当由具有听觉功能鉴定资质的机构中具有耳鼻喉科专业或者法医职称的鉴定人进行鉴定。听觉功能鉴定应当认真寻找导致听力下降的外伤病理基础，严格按《听力障碍法医学鉴定规范》要求进行检查。在主客观检查结果不一致的情况下，采用客观检查结果进行校正推算，并进行年龄修正。    

（五）视觉功能障碍鉴定

视觉功能障碍的鉴定应当由具有视觉功能鉴定资质的机构中具有眼科专业或者法医职称的司法鉴定人进行鉴定。视觉功能鉴定应当认真寻找导致视力下降的外伤病理基础，严格按《视觉功能障碍法医鉴定规范》要求进行检查，常规进行裸眼视力、矫正视力检查。在矫正视力不正常的情况下应当进行伪盲检查，同时进行视觉电生理、OCT等检查，不能仅凭裸眼视力评定伤残等级。

（六）外伤性脑脊液漏鉴定

对于临床诊断“外伤性脑脊液漏”伤者，如果临床进行了脑脊液漏修补手术（需提供手术记录），可根据标准中相应条款评定伤残等级；仅临床诊断“外伤性脑脊液漏”但未行手术治疗的，应当有脑脊液定性化验的结果才能考虑“外伤性脑脊液漏”的诊断，并据此评定伤残等级，没有定性化验结果的不能仅根据临床诊断评定伤残等级。

（七）肠道损伤鉴定

因大肠和小肠的功能不同，在同时损伤大肠及小肠的情况下，原则上应根据各自的损伤后果分别评定伤残等级；但如果损伤部位发生在回盲部，则按一个脏器损伤考虑，仅评定一个伤残等级。

（八）关节过伸计算

膝关节、肘关节及部分指关节存在过伸情形，在根据《法医临床检验规范》计算关节活动功能丧失时，上述关节活动只有一个方向，即由伸至屈，过伸度数仅可加入由伸到屈的总活动度数中，不能作为一个方向单独计算。    

（九）前臂旋转功能

肘、腕关节均属于复关节，各自均有部分旋转功能，但旋前、旋后由上、下尺桡关节共同完成，属于整个前臂的旋转功能。故上、下尺桡关节的旋转不再计入肘、腕关节的功能中，应对照相应的前臂旋转功能条款进行鉴定。

（十）锁骨骨折鉴定

单纯性锁骨骨折，尤其是锁骨中段及内侧段的骨折，经过治疗及适当功能锻炼，理论上对肩关节活动影响很小，原则上不予评定伤残等级。同时也不能将锁骨骨折与肋骨骨折相加计入肋骨骨折根数评定伤残等级。

（十一）肋骨畸形认定

肋骨畸形愈合需根据外伤3个月后拍摄的肋骨正位+双前斜位片、肋骨平扫+三维重建图像或单根肋骨曲面成像（CPR）进行判定。

判定的依据为肋骨的顺应性和连续性改变，包括肋骨断端重叠、成角、分离、旋转以及明显错位等情形均属于肋骨畸形愈合范畴。

（十二）椎体压缩性骨折测量

椎体压缩性骨折的诊断一般需要结合CT平扫中新鲜骨折线来认定，对于老年患者MRI片中的异常信号需与骨挫伤后出现的异常信号相鉴别。椎体非压缩性骨折不能根据椎体压缩性骨折条款评定伤残。

椎体压缩高度测量，应当以普通正侧位X光片或CT模拟重建图像作为测量依据，不能根据MRI的纵向扫描图像进行测量。根据普通X光片测量时还需注意拍摄投照过程中产生的椎体重影问题，以免定位错误。    

椎体非整体压缩的，一般以椎体后缘高度与前缘高度或压缩最低点高度进行比较；椎体整体压缩的，采取椎体压缩最低点高度与上下相邻同种椎体相同部位高度的平均值进行比较。

（十三）骨盆畸形愈合及骨产道破坏认定

骨盆畸形愈合应当严格按照《法医临床影像检验实施规范》进行判定，单纯性骶尾骨骨折不能使用骨盆畸形愈合的条款评定伤残等级。育龄妇女骨性产道的破坏应当进行骨盆CT检查+模拟三维重建后测量骨盆入口及出口各径的数据。

（十四）下肢长度测量

根据《法医临床检验规范》，下肢总长度有骨性长度与表面长度两种，骨性长度测量从髂前上棘（经髌中心）至内踝尖的距离，表面长度测量从脐（经髌中心）至内踝尖的距离。对于一般的下肢骨折患者原则上应当选择测量下肢的骨性长度，但存在下肢骨折断端成角畸形、骨盆畸形或骨盆倾斜客观证据的情况下，可以测量下肢的表面长度，并据此评定伤残等级。

（十五）足弓破坏程度认定

所谓足弓破坏是指原有的足弓组成结构发生明显改变或足弓的形态发生显著性变化。足弓破坏的判定需从严掌握但又不能机械，要避免唯正常范围论或唯固定差值论两种机械观念。所有的足弓破坏必须建立在有导致足弓破坏的外伤病理基础（包括维持足弓形态的骨质、肌腱韧带、软组织损伤）上才能考虑。

1. 对于外伤后足弓组成结构发生明显改变（如骨缺损、足弓中产生支撑点）的情形，直接根据相应的足弓组成判定足弓破坏程度。    

2. 对于外伤后足弓形态发生改变（包括扁平足及高弓足）伤者，应当以同样的拍摄标准拍摄双侧足弓水平侧位X光片，严格按《法医临床影像检验实施规范》要求的测量方法测量双足内侧纵弓、外侧纵弓、横弓（以前弓角、后弓角代表）的数值。对于双足受伤后内外侧纵弓超出正常值的，可判定足弓破坏；对于单足受伤后伤侧与健侧对比内（外）侧纵弓有一弓产生显著差异变化或同时伴有前（后）弓角小于正常范围的，可判定足弓破坏。

3. 横弓的变化是伴随着内外侧纵弓的变化而变化的，在内外侧纵弓均正常的情况下，一般不能单独根据前（后）弓角的度数以横弓破坏来评定伤残。

（十六）比照条款的适用

对于标准中没有列入的特殊致残情形，按照附则的规定，可根据残疾的实际情况，依据等级划分依据，比照最相似条款，评定伤残等级。比照情形属于小概率事件，往往与标准间存在着偏差，故鉴定中应当从严把握，谨慎使用。依比照原则进行鉴定时，第一鉴定人应当具有高级职称；涉及专科问题时需有临床专家会诊；机构内部应当有讨论记录；文书书写时必须列明比照的根源条款（附则）、等级划分依据条款（附录）、最相似条款（残疾情形和残疾程度，其相差幅度不超过1个等级）；如“根据附则6.1规定、依据附录A残疾划分依据、比照XXX（最相似条款）……”，不能单独或直接根据总则或划分依据评定伤残等级。

三、关于鉴定技术及方法的应用

标准的附录是标准的重要组成部分，鉴定必须严格按标准附录规定的技术和方法进行，附录中未作规定的，应当按照相关法医临床或临床检验技术规范进行，个人的学术观念（包括论文、论著）不能作为鉴定技术和方法取舍的依据。