肝硬化12方面问题的处理意见，一文掌握
The following article is from 复星健康医生端 Author 刘和泽
《肝硬化临床实践指南》自第一版于 2010 年出版以来，于 2020 年进行了第三次修订。该版本已成为（JSGE）和日本肝病学会 (JSH) 的联合指南。
除了临床病例（CQs）外，背景问题（BQs）是基础临床知识的新项目，未来研究问题（FRQs）是新增加的临床重要项目。
指南内容包括诊断，营养治疗流程图，顽固性腹水，病毒性肝炎肝硬化最新抗病毒疗法，非病毒性肝硬化最新疗法，肝硬化并发症诊治的最新循证（即胃肠道出血、腹水、肝肾综合征和急性肾损伤、肝性脑病、门静脉血栓、肌肉减少症、肌肉痉挛、血小板减少症、瘙痒症、肝肺综合征、门静脉高血压和维生素 D 缺乏症），肝硬化的预后预测和肝移植。
一、营养疗法
BQ3-1 需要对营养不良和肥胖的肝硬化患者采取营养治疗，因其会影响预后。
BQ3-2 晚间零食会改善肝硬化患者的病理状况。
BQ3-3 如果肝硬化患者出现蛋白质能量营养不良，应使用支链氨基酸（BCAAs）。
BQ3-4 在无葡萄糖不耐受的情况下，肝硬化患者能量摄入量按 25-35 千卡/公斤(标准体重)/天计算；在无蛋白质不耐受的情况下，蛋白质需求量按 1.0-1.5 克/公斤/天计算(包括 BCAA 制剂)。
CQ3-1 糖尿病对肝硬化的病理生理有负面影响：如并发症加重和肝癌的发生。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
CQ3-2 肝硬化患者建议分餐进食。推荐：强、100%同意、证据等级 B。
二、抗病毒治疗
乙型肝炎
CQ3-3 核苷（酸）类似物治疗可改善肝纤维化和肝功能，并抑制 HCC 的发展。建议失代偿期和代偿期肝硬化患者使用核苷（酸）类似物治疗。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
丙型肝炎
CQ3-4 对于达到 SVR 的肝硬化患者，推荐使用影像学和血清肿瘤标志物测量进行监测。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
CQ3-5 除预后差的患者外，肝硬化患者推荐采用DAA。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
三、抗肝纤维化疗法
CQ3-6 病毒性肝硬化除抗病毒治疗外，没有一种疗法被证实有效，但血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）的使用可能被考虑在代偿性肝硬化患者。推荐：证据等级 C。
CQ3-7 建议对活动性自身免疫性肝炎相关肝硬化患者进行皮质类固醇治疗，应答者的纤维化缓解和预后改善有望实现。推荐：弱、100% 同意、证据等级 B。
CQ3-8 熊去氧胆酸 (UDCA) 已被建议用于 PBC 相关肝硬化，因为它具有改善预后的潜力。推荐：弱、100% 同意、证据等级 B。
CQ3-9 可以在个别情况下考虑使用熊去氧胆酸(UDCA)，但其对 PSC 相关肝硬化的疗效尚未确定。推荐：证据等级 C。皮质类固醇不能改善 PSC 相关肝硬化的预后，不建议使用。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
FRQ3-1 已提出通过减少饮酒来降低危害，但其对酒精性肝硬化患者的有效性应在未来的研究中进行检验。
FRQ3-2 目前还没有药物治疗可以改善非酒精性脂肪肝相关肝硬化患者的肝纤维化。
四、食管胃出血和门脉高压
CQ4-1 建议非选择性受体阻滞剂、单硝酸异山梨酯或两种药物联合用于预防食管胃底静脉曲张出血。推荐：弱、100% 同意、证据等级 B。
CQ4-2 建议血管活性药物，如特利加压素和奥曲肽，用于控制食管静脉曲张出血。推荐：弱、100% 同意、证据等级B。
CQ4-3 建议非选择性受体阻滞剂（NSBBs）用于门脉高压性胃病（PHG）的治疗。推荐：弱、100%同意、证据等级 B。
CQ4-4 建议短期给予酸抑制治疗，预防肝硬化患者胃肠出血。推荐：弱、100% 同意、证据等级 B。
CQ4-5 建议内镜下静脉曲张套扎（EVL）和内镜下注射硬化剂治疗（EIS）用于预防食管静脉曲张（EV）复发。推荐：弱、100%同意、证据等级 C。
CQ4-6 建议球囊闭塞逆行经静脉闭塞术（BRTO）预防孤立性胃静脉曲张的再出血，还建议 BRTO 治疗由大门体分流引起的肝性脑病。推荐：弱、100% 同意、证据等级 C。
CQ4-7 从未发生过胃底静脉曲张（GV）出血患者注射氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）可提高生存率。然而，GV 出血的患者不建议注射 NBCA，因为 BRTO 比注射 NBCA 预防 GV 底部再出血更好。推荐：弱、93% 同意、证据等级 C。
五、腹水
BQ4-3 什么有助于诊断肝硬化腹水和自发性细菌性腹膜炎 (SBP)？血清-腹水白蛋白梯度 (SAAG) 是诊断肝硬化腹水的有用指标，因为 SAAG C 1.1 g/dL 表明门静脉高压与腹水形成有关，而且准确度很高。但有必要从整体上确定原因。结合腹水中性粒细胞计数和细菌培养有助于 SBP 的诊断。
BQ4-4 盐的摄入量适当限制在不影响食欲的水平（5-7克/天）对肝硬化腹水的缓解有效。
BQ4-5 对于低白蛋白血症患者，白蛋白联合利尿剂可促进腹水消失，减少腹水复发，降低并发症发生率，改善预后；在大容量腹腔穿刺术（LVP）期间使用白蛋白可预防循环功能障碍并改善预后；自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 或 1 型肝肾综合征 (HRS-AKI) 患者使用白蛋白可有效改善预后。
BQ4-6 肝硬化腹水单药治疗应将螺内酯作为一线治疗，如果单用螺内酯效果不佳，建议与袢利尿剂联合使用，以避免发生较高剂量螺内酯相关不良反应。螺内酯单药治疗效果不佳后添加袢利尿剂相比螺内酯联合袢利尿剂作为初始治疗的优劣尚未确定。
BQ4-7 加压素 V2 受体拮抗剂与常规利尿剂（螺内酯加或不加呋塞米）联合治疗肝硬化腹水。
BQ4-8 腹腔穿刺术被推荐为利尿剂抵抗性腹水患者的一线治疗。这些患者可能会出现穿刺术引起的循环功能障碍（PICD），推荐联合输注白蛋白以预防 PICD。
BQ4-9 对于没有其他治疗选择的顽固性腹水患者，应在谨慎评估并获得知情同意后进行腹腔静脉分流术 (PVS) 。
BQ4-10 自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 可能会导致肝硬化患者预后恶化，SBP 发作后的 1 年生存率约为 40%。
CQ4-8 建议严重肝硬化腹水患者根据感染风险预防性使用抗生素。推荐：弱、73% 同意、证据等级 B。
CQ4-9 无细胞浓缩腹水回输疗法（CART）用于肝硬化患者相关的难治性腹水，与输注白蛋白的大容量腹腔穿刺术 (LVP) 一样有用。推荐：弱、100% 同意、证据等级 B。
CQ4-10 常规利尿剂耐药的肝硬化腹水患者，建议在保留肾功能的早期开始给予托伐普坦，无需增加螺内酯（25-50 mg/天）的剂量，可加或不加袢利尿剂，如呋塞米（20-40 mg/天）。推荐：强、100% 同意、证据等级 B。
FRQ4-1 有没有什么因素可以预测血管加压素 V2 受体拮抗剂治疗肝硬化腹水的效果？预测托伐普坦疗效的因素包括 BUN 值和反映肾功能的尿钠排泄/浓度等指标。
FRQ4-2 从腹水控制和存活率来看，TIPS 比 LVP 加白蛋白输注治疗难治性肝硬化腹水更有效，但也更容易引起肝性脑病。
六、肝肾综合征（HRS）
BQ4-11 肾功能不全使肝硬化患者预后恶化。
BQ4-12 肝移植（LT）可改善肝肾综合征患者预后。
CQ4-11 建议联合使用去甲肾上腺素和白蛋白治疗HRS。推荐：弱、73% 同意、证据等级 B。
FRQ4-3 超声检查对 HRS 的诊断没有帮助，但多普勒超声检查可能有助于预测 HRS 发生风险。
FRQ4-4 经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)可改善适用患者肾功能，减少腹水，并有望改善预后。
七、肝性脑病
BQ4-13 不可吸收的合成二糖有效，应作为肝性脑病的基本治疗方法。
BQ4-14 BCAA 相关药物可有效治疗肝性脑病。
CQ4-12 建议对肝性脑病高风险的隐性肝性脑病患者进行治疗，例如背景肝脏状况恶化或存在肝性脑病以外的失代偿期肝硬化症状。推荐：弱、100% 同意、证据等级 B。
CQ4-13 非吸收性抗菌药物对肝性脑病的初始或复发均有效，是肝性脑病的基本治疗方法。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
CQ4-14 肝硬化患者往往缺锌，建议对可能缺锌的肝性脑病患者补充锌制剂。推荐：弱、77% 同意、证据等级 B。
CQ4-15 肝硬化患者通常存在肉碱缺乏症，建议对可能存在肉碱缺乏症的肝性脑病患者补充肉碱。推荐：弱、92% 同意、证据等级 B。
CQ4-16 益生菌可改善轻度肝性脑病患者的肝性脑病参数。推荐：证据等级 C。
八、门静脉高压
BQ4-15 PVT 见于 10%-25% 肝硬化患者，可能导致长期预后恶化。
CQ4-17 肝硬化相关 PVT 患者建议使用抗凝剂治疗。推荐：弱、100% 同意、证据等级 B。
九、肌肉减少症
CQ4-18 建议对肝硬化患者进行肌肉减少症评估，其会对预后产生不利影响。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
CQ4-19 建议肝硬化相关肌肉减少症患者进行运动和营养治疗。推荐：弱、92% 同意、证据等级 C。
十、肌肉痉挛
CQ4-20 根据病理情况推荐石药甘三汤、左旋肉碱、支链氨基酸、锌等治疗肝硬化相关肌肉痉挛。推荐：弱、80% 同意、证据等级 C。
十一、血小板减少
CQ4-21 推荐使用血小板生成素受体激动剂治疗肝硬化患者的血小板减少，在择期侵入性手术前。推荐：强，100% 同意、证据等级 B。
十二、肝移植
BQ6-1 肝移植可改善失代偿期肝硬化的预后。
CQ6-1 抗病毒治疗可有效控制肝移植后乙型肝炎病毒载量。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
CQ6-2 肝移植后抗病毒治疗对丙型肝炎复发有用。推荐：强、100% 同意、证据等级 A。
CQ6-3 肝移植前抗病毒治疗可改善肝功能，但长期预后尚不清楚。推荐：证据等级 C。肝移植对非病毒性肝硬化有用，应该考虑。推荐：强、100% 同意、证据等级 B。
作者 | 刘和泽编辑 | beartwo
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