一文读懂｜缺血性肠病的诊断与治疗

缺血性肠病（ischemicboweldisease）

是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化、心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉，特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。

可分为急性肠系膜缺血（AMI）、慢性肠系膜缺血（CMI）、和缺血性结肠炎（IC）三种，由于AMI虽然发病率低，但是死亡率很高，希望能引起大家的重视。
由于本病临床资料较少，本文不足之处还请各位专家老师批评指正。

症状

1 AMl：

AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍。AMI常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔。本病起病急，早期无特异表现，病死率高。约80％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致，该病不同类型具有各自临床特点。
 

2 CMI：

典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见（与缺血的肠段有关），多发生于餐后15～30 min。1～2 h达高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。 

3 IC：

典型症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛时多伴有便意。部分患者可在24 h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌  紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。

病因

静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的10％，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。
危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。
医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等；
药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生。

检查

1 实验室检查：

外周血白细胞增高，常>10×109/L。大便潜血常阳性。血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）也可增高。但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。有学者提出D--二聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。

2 腹部X线检查：

是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。 

肠系膜动脉栓塞

3 超声检查：

为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。

4 计算机体层摄影术（CT）检查：

CT增强扫描和CT血管成像（CTA）可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况。 

CT平扫SMV密度增高

SMV栓塞

5 磁共振成像（MRI）检查：

一般不作为急诊检查方法。MRl可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。

6 肠镜检查：

是缺血性结肠炎主要诊断方法。镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，  黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，是与其他肠炎相鉴剐的关键之一。镜下所见出血结节是IC的特征性表现。由黏膜下出血或  水肿形成所致。病理组织学可见黏膜下层有大量  纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。 AMI如累及结肠，内镜改变与IC大致相同；CMI内镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。 

AMI：可见黏膜淤血、出血、水肿并有多量黏液附着（杨喜洋）

7 选择性血管造影：

是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。

肠系膜血管造影

诊断

一、诊断  

1 AMI：

AMI表现为急性严重腹痛，症状和体征严重程度不成比例，体征常不明显。诊断较困难。临床观察中如出现腹部压痛逐渐加重、反跳痛及肌紧张等，则为肠缺血进行性加重的表现。强烈提示已发生肠坏死。腹部X线检查可见“指压痕”征、黏膜下肌层或浆膜下气囊征。CT检查可见肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损。动脉造影有助于鉴别诊断。肠黏膜组织病理学检查以缺血性改变为主要特点，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病变者即可确诊。  

2 CMI：

诊断主要依据临床症状和先进的影像学检查。临床症状为反复发作性腹痛，少数患者可出现脂肪泻；患者呈慢性病容，消瘦，腹软无压痛， 叩诊呈鼓音，上腹部常可闻及血管杂音。动脉造影、CT血管成像、核磁血管成像、超声等影像学检查有助于诊断CMI。 

3 IC：

老年人出现不明原因的腹痛、血便、腹泻、或腹部急腹症表现者应警惕结肠缺血的可能。
二、鉴别诊断

1 胆囊炎和胆石症：

常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超、CT、MRI或X线胆道造影可鉴别。

2 消化性溃疡急性穿孔：

有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视下见膈下有游离气体等。

3 溃疡性结肠炎：

腹泻，多伴脓血便。内镜检查溃疡浅，充血，出血明显。可有假息肉，病变分布连续，绝大多数直肠受累。  

4 急性胰腺炎：

急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清和尿淀粉酶显著升高，CT检查有助鉴别。  

5 慢性胰腺炎：

反复发作或持续性腹痛、腹泻，或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等，行逆行性胰胆管造影和CT有助鉴别。 

6 胰腺癌：

临床表现为上腹痛、进行性消瘦和黄疸。上腹扪及肿块，影像学检查可见胰腺占位性病变。

治疗

一、一般治疗原则
对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。应密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。积极治疗原发病。纠正水、电解质平衡紊乱。 早期使用广谱抗生素预防菌血症。

二、药物治疗

1 AMI的治疗：

◆ 初期处理：复苏，包括减轻急性充血性心力衰竭，纠正低血压、低血容量和心律失常；
◆ 早期应用广谱抗生素；
◆ 应用血管扩张剂（罂粟碱）；
◆ 抗栓治疗：急性期抗血小板治疗，阿司匹林或氯吡格雷，抗凝及溶栓制药，主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用尿激酶50万U，静脉滴注，1次/d，溶栓治疗；并给予肝素20mg，静脉滴注，1次/6h，抗凝治疗，疗程2周；抗凝治疗不能溶解已形成的血栓，但能抑制血栓蔓延。

2 CMI的治疗：

◆ 轻症患者，重新调整饮食，少食多餐，避免进食过多或进食不易消化的食物； 
◆ 餐后腹痛症状明显的患者，亦可禁食，给予肠外营养； 
◆ 应用血管扩张剂（丹参、低分子右旋糖酐）。

3 IC的治疗：

◆ 禁食；
◆ 静脉营养；
◆ 用广谱抗生素；
◆ 积极治疗心血管系统原发病，停用血管收缩药；
◆ 应用肛管排气缓解结肠扩张；
◆ 应用血管扩张药（罂粟碱、前列地尔、丹参）；
三、介入治疗 

CMI支架置入后

1 AMI的介入治疗

适应证：
(1)肠系膜上动脉主干阻塞、无明确肠管坏死证据、血管造影能够找见肠系膜上动脉开口者，可考虑首先采用介入技术开通阻塞，如果治疗技术成功（完全或大部分清除栓塞）、临床症状缓解，可继续保留导管溶栓、严密观察，不必急于手术。如果经介入治疗后症状无缓解，即使开通了肠系膜上动脉阻塞，亦应考虑手术治疗；
(2)存在外科治疗的高风险因素（如心脏病、慢性阻塞性肺气肿、动脉夹层等）、确诊时无肠坏死证据。可以选择介入治疗；
(3)外科治疗后再发血栓、无再次手术机会者，有进一步治疗价值者。 

2 CMI的介入治疗

适应证：治疗慢性肠系膜动脉狭窄的目的是解除腹痛、改善营养不良、预防突发肠梗死。
四、缺血性肠病的手术治疗
轻度肠系膜动脉狭窄性疾病的内科治疗能够取得较好的疗效，但时于中重度肠系膜上动脉狭窄或闭塞疗效较差，往往需要借助外科手术的方法才能取得较好的效果。 

预后

老年人缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高。因此早期症状和体征特别重要。对于年龄大于70岁，诊断延迟超过24 h伴休克、酸中毒的患者，预后差。AMI患者90d、1年和3年累积生存率分别为59％、43％和32％。IC轻症多为一过性，通常在1～3个月内恢复，并不留后遗症。重症患者经积极处理，约半数可在24～48 h内缓解，1～2周病变愈合，严重者3～7个月愈合。少数患者发生不可逆损害，如急性期快速发展为肠坏疽，甚至腹膜炎或广泛中毒性结肠炎。或溃疡延迟不愈进入慢性期．导致肠管严重狭窄。均需手术治疗。

预防

预防本病的关键是避免各种危险因素如心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻；避免医源性因素如动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等；避免滥用药物如可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等。

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来源 | 胃肠病

编辑 | beartwo

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