指南共识 | 消化性溃疡循证临床实践指南
The following article is from 消化界 Author jiasu Li
2020年日本胃肠病学会（JSGE）修订了第三版消化性溃疡循证临床实践指南，内容涉及9个方面28个临床问题和1个未来研究问题，包含流行病学、出血性胃和十二指肠溃疡、幽门螺杆菌根除治疗、非根除治疗、药物性溃疡、非幽门螺杆菌和非甾体抗炎药物相关性溃疡、残胃溃疡、穿孔和狭窄的手术治疗和保守治疗等。
一、出血性胃和十二指肠溃疡
非内镜下止血治疗
临床问题1：出血性消化性溃疡患者如果服用抗凝药和/或抗血小板药物该如何治疗？
1. 推荐在血栓栓塞事件高风险的情况下继续服用阿司匹林。（强推荐，证据水平B）
2. 建议在血栓栓塞事件高风险的情况下，将抗血小板药物改为阿司匹林。（弱推荐，证据水平D）
3. 建议停用抗血小板药物，但血栓栓塞事件高风险患者除外。（弱推荐，证据水平D）
4. 如有必要，推荐内镜止血患者暂停使用华法林。如果停用华法林，建议止血后尽早使用肝素或恢复使用华法林。（强推荐，证据水平C）
5. 建议在确认内镜止血后尽早（1-2天内）恢复直接口服抗凝剂（DOACs）。（弱推荐，证据水平D）
6. 对于同时服用抗血小板药物和华法林的患者，建议将抗血小板药物改为阿司匹林或西洛他唑。在合适的凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）下继续使用华法林或将华法林改为肝素。（弱推荐，证据水平D）
7. 对于接受双联抗血小板药物治疗的患者，推荐继续单独服用阿司匹林。（强推荐，证据水平D）
临床问题2：介入放射学（IVR）对内镜下难治性出血性消化性溃疡有效吗？
8. 对于内镜下难治性出血性消化性溃疡患者，建议采用安全、有效的介入放射学（IVR）。（弱推荐，证据水平C）
临床问题3：出血性消化性溃疡内镜治疗后是否需要抗酸药物治疗？
9. 推荐出血性消化性溃疡内镜治疗后给予质子泵抑制剂（PPI）以提高治疗效果。（强推荐，证据水平A）
出血性消化性溃疡的预防
临床问题4：对于抗血栓药使用者，推荐使用哪些药物预防出血性溃疡？
10. 在双联抗血小板药治疗中，推荐联合应用PPI预防上消化道出血（UGIB）。（强推荐，证据水平A）
11. 如果服用华法林，建议使用PPI预防联合服用抗血小板药或非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者发生UGIB。（弱推荐，证据水平C）
二、幽门螺杆菌根除治疗
一线根除疗法
临床问题5：一线根除幽门螺杆菌治疗应选择哪种方案？
12. 与PPI相比，伏诺拉生（VPZ，一种钾离子竞争性酸阻滞剂，又称为P-CAB）联合阿莫西林和克拉霉素的三联根除疗法具有较高的根除率，因此推荐VPZ作为一线治疗。（强推荐，证据水平A）
13. 一线治疗推荐的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑。在日本，推荐联用阿莫西林和甲硝唑，因为克拉霉素耐药菌株的发生率较高（日本保险不覆盖）。（强推荐，证据水平A）
14. 使用PPI时，由于一线疗法的根除率高于三联疗法（日本保险不覆盖），因此建议采用序贯疗法和联合四联疗法。（弱推荐，证据水平A）
二线根除疗法
临床问题6：二线根除幽门螺杆菌治疗应该选择什么方案？
15. 推荐使用PPI/VPZ、阿莫西林和甲硝唑三联疗法。（强推荐，证据水平A）
三线根除疗法
临床问题7：根除幽门螺杆菌的三线疗法应该选择什么方案？
16. 建议使用PPI、西他沙星和甲硝唑或者PPI、西他沙星和阿莫西林三联方案（日本保险不覆盖）。（弱推荐，证据水平B）
根除幽门螺杆菌后溃疡复发
临床问题8：成功根除幽门螺杆菌后，消化性溃疡复发是否需要维持治疗？
17. 当消化性溃疡复发的原因尚不清楚时，建议使用PPI或H2受体拮抗剂（H2RA）进行长期维持治疗。（弱推荐，证据水平D）
三、非根除疗法
胃溃疡的初始治疗
临床问题9：胃溃疡初始非根除治疗的一线药物是什么？
18. 推荐使用PPI或P-CAB。（强推荐，证据水平A）
19. 如果不能获得PPI和P-CAB，推荐使用H2RA。（强推荐，证据水平B）
20. 如果不能获得PPI和P-CAB，建议使用哌仑西平、硫糖铝和米索前列醇。（弱推荐，证据水平B）
21. 如果不能获得上述药物，建议使用胃黏膜保护剂（不包括硫糖铝和米索前列醇）。（弱推荐，证据水平B）
十二指肠溃疡的初始治疗
临床问题10：十二指肠溃疡初始非根除治疗的一线药物是什么？
22. 推荐使用PPI或P-CAB。（强推荐，证据水平A）
23. 如果不能获得PPI和P-CAB，推荐使用H2RA。（强推荐，证据水平B）
24. 如果不能获得PPI和P-CAB，建议使用哌仑西平、硫糖铝和米索前列醇。（弱推荐，证据水平B）
四、药物性溃疡
非选择性NSAID引起的溃疡。
治疗
临床问题11：NSAID引起的溃疡应该如何治疗？
25. 应停用NSAID，并推荐服用抗溃疡药物。（强推荐，证据水平A）
26. 如果不能停用NSAID，推荐PPI作为一线治疗。（强推荐，证据水平A）
预防
临床问题12：如果服用NSAID的患者幽门螺杆菌感染检测呈阳性，是否应该进行幽门螺杆菌根除治疗？
27. 推荐根除幽门螺杆菌以预防未服用NSAID患者发生溃疡。（强推荐，证据水平A）
临床问题13：对于无溃疡病史的患者，NSAID引起的溃疡有必要进行预防性治疗吗？
28. 使用PPI预防NSAID引起的溃疡是必要的，即使对没有溃疡病史的患者也是如此建议。（弱推荐，证据水平A）
临床问题14：有溃疡或出血性溃疡病史的患者开始服用NSAID治疗时，应如何预防复发？
29. 推荐使用PPI，建议使用VPZ预防有溃疡病史患者NSAID引起的溃疡。（弱推荐，证据水平B）
30. 对于有出血性溃疡病史的患者，推荐同时给予选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂和一种PPI，以预防出血性NSAID引起的溃疡复发。（强推荐，证据水平B）
临床问题15：对于服用大剂量NSAID或NSAID与抗血栓药或糖皮质激素或双膦酸盐联合治疗的老年人或有严重并发症的患者，应如何预防NSAID引起的溃疡？
31. 对于联合服用NSAID和糖皮质激素或抗血栓药的患者，推荐使用一种COX-2抑制剂预防溃疡。（强推荐，证据水平B）
32. 对于老年人或有严重并发症的患者，推荐使用PPI预防NSAID引起的溃疡。（强推荐，证据水平A）
临床问题16：COX-2选择性抑制剂对预防NSAID引起的溃疡有用吗？
33. COX-2选择性抑制剂被推荐用于预防NSAID引起的溃疡。（强推荐，证据水平A）
临床问题17：服用COX-2选择性抑制剂的患者是否需要抗溃疡药物预防性治疗？
34. 对于服用COX-2选择性抑制剂并有消化性溃疡或出血病史的患者，推荐使用抗溃疡药物进行预防。（强推荐，证据水平B）
35. 对于服用COX-2选择性抑制剂但既往无消化性溃疡病史的患者，不推荐使用抗溃疡药物进行预防。（强推荐，证据水平B）
五、低剂量阿司匹林（LDA）引发的溃疡
治疗
临床问题18：LDA相关的消化性溃疡应该如何治疗？
36. 对于LDA相关的消化性溃疡，推荐同时使用PPI和继续LDA治疗。（强推荐，证据水平A）
临床问题19：合并使用哪种药物能有效降低LDA相关消化性溃疡的发病率和患病率？
37. 推荐使用PPI或H2RA来降低LDA相关消化性溃疡的发病率和患病率。（强推荐，证据水平A）
临床问题20：合并使用哪种药物能有效降低LDA相关消化性溃疡出血（PUB）的发病率和患病率？
38. 推荐使用PPI或VPZ来降低LDA相关PUB的发病率和患病率。（强推荐，证据水平A）
临床问题21：合并使用哪种药物能有效降低复发性LDA相关PUB的发病率和患病率？
39. 除了根除幽门螺杆菌感染外，推荐使用PPI来降低LDA相关PUB的发病率和患病率。（强推荐，证据水平B）
40. 除了根除幽门螺杆菌感染外，建议使用H2RA来降低LDA相关PUB的发病率和患病率。（弱推荐，证据水平C）
临床问题22：有消化性溃疡病史的患者应如何预防LDA相关消化性溃疡的复发？
41. 推荐使用PPI或VPZ来降低LDA相关消化性溃疡的复发率。（强推荐，证据水平A）
42. 建议使用H2RA来降低LDA相关消化性溃疡的复发率。（弱推荐，证据水平C）
临床问题23：对于没有消化性溃疡病史的患者，是否有必要预防LDA相关的消化性溃疡？
43. 推荐PPI用于无溃疡病史的LDA相关消化性溃疡的一级预防。（强推荐，证据水平A）
临床问题24：与非选择性NSAID相比，COX-2选择性抑制剂能降低LDA相关消化性溃疡的风险吗？
44. 与非选择性NSAID相比，COX-2选择性抑制剂可降低服用LDA患者发生消化性溃疡和出血的风险。（强推荐，证据水平A）
45. 对于需要服用LDA和NSAID的中度或更低消化性溃疡风险的患者，推荐同时使用塞来昔布和PPI来预防胃损伤。（强推荐，证据水平A）
临床问题25：PPI是否被推荐用于正在服用LDA患者以预防NSAID治疗的消化性溃疡复发？
46. 塞来昔布联合PPI被推荐用于预防正在服用LDA患者NSAID治疗后的消化性溃疡复发。（强推荐，证据水平A）
六、非幽门螺杆菌、非NSAID溃疡
临床问题26：非幽门螺杆菌和非NSAID溃疡应如何治疗？
47. 建议PPI用于非幽门螺杆菌和非NSAID特发性溃疡的初始治疗，以及PPI或H2RA用于预防复发。（弱推荐，证据水平C）
七、残胃溃疡
临床问题27：残胃溃疡的治疗方法是什么？
48. 推荐PPI用于治疗残胃溃疡。（强推荐，证据水平C）
八、外科治疗
临床问题28：消化性溃疡手术后是否推荐根除幽门螺杆菌？
49. 如果幽门螺杆菌阳性，推荐在消化性溃疡网膜修补术或网膜填充术后根除幽门螺杆菌。（强推荐，证据水平A）
未来研究问题1：缺血性十二指肠溃疡的治疗方法是什么？
50. 建议使用PPI或米索前列醇作为保守治疗。应检查背景条件如血栓形成和动脉狭窄。如果保守治疗后患者病情恶化，可考虑IVR或手术治疗。
参考文献：Kamada T, Satoh K, Itoh T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. J Gastroenterol. 2021, 56(4):303-322.
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