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【更新】关于循证医学，我想说的都在这里
这3天，有超过1200位的新朋友因为循证医学关注到我们，但是对于什么是循证医学，听起来熟悉，却又不太了解，所以今天把这篇压箱底的文章，再次拿出来分享给大家。循证医学不是口头说说的，而是实践，也是一种思维方式，希望人人都有这种思考逻辑，从而让自己和家人获益。
文 | 郝希纯
本文比较长，如果一时半会阅读不完，可以收藏起来，留着后续查阅。
我把文章分为以下的几个部分：
1. 循证医学的误区
2. 什么是循证医学
3. 循证医学的三要素
4. 什么是证据
5. 到哪里去查找证据
6. 病人的价值观和喜好
7. 医生的经验和技能
8. 关于医疗的思考
9.向循证人致敬
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现在有越来越多的人在讨论循证医学，但这其中其实也存在一些问题，比如下面的几种：
唯证据论，只讲证据。
医生为中心论，不考虑证据和病人的感受以及真实情况。
病人决定论。病人要求什么，就是什么。
循证等于不开药，不治疗，等自愈。
说句实在的话，对于循证医学的方法，我个人也没有完全搞明白，更不要说普通人了。其实是蛮难的一个学科，循证医学相关的书籍都是老厚老厚的。
●什么是循证医学
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1循证医学的发展简史
随着医学科普的普及，越来越多的人知道了「循证医学」这个词。
循证医学这个词，其实也只有27年的历史，由加拿大医生Gordon Gyuatt提出。当时是为了培训住院医师的一个课程项目。一般学术圈说起循证医学都会提起加拿大得麦克马斯特大学，他们是循证医学研究的世界中心。
在92年之前，还没有循证医学这个词之前，大家把临床治病需要考量证据的这种医学模式称作为临床评价学，英文叫CLINICAL APPRAISAL，这背后的代表人物是David Sackett，他也被称作是循证医学之父，也来自加拿大的麦大，同样也是一名医生。
David从芝加哥大学医学院毕业后去到麦大的。据他说，他当时做医生的时候，秉持临床医学需要再评估的理念，是经常被同行diss的，因为David总觉得一些临床治疗措施没有得到验证，不能仅仅靠学术权威或者专家意见就可以证明有效的，也不能仅仅靠个人经验就可以证明有效的。
随后David教授在麦大系统教授临床流行病学，怎样开展临床试验，包括设置对照、随机化、分组、盲法、统计分析等等。按照David的说法，临床流行病学是循证医学的基础，是教人们怎样收集证据、评价证据的过程。
早期循证医学更多的是注重证据，进入21世纪以来，开始强调循证医学实践需要尊重患者的喜好和价值观。
所以，循证医学还在不断发展中，追求的目的，其实只有一个，就是让病人得到更有效且安全的治疗。
很多年轻的妈妈，经常会拿循证医学的武器来判断某个医生是不是好医生，或者说是不是合格的医生。我想对此说一下几个观点。
2循证医学是方法论
3循证医学不仅仅强调证据，还重视病人的价值观和医生的技能
简单说，循证医学，要考虑三方面内容，证据、医生的临床经验和技能、患者的价值观。举个例子，虽然有最好的证据支持自然分娩，医生也有很好的临床技能应对自然分娩，但是某个患者执意要选择剖宫产（在安全前提下），这时候做医疗选择的时候，需要考量患者的感受和价值取向。
循证医学的最终目的是为病人作出做好的医疗决策。什么叫最好，不外乎是获益最大，且风险最小的。为了达到这个目的，我们不能单单依据个别医生的经验，也不能依据未经科学证实的所谓医学典籍，因为这些可能是错误的，这种错误可能是致命的。所以需要科学的证据。
4循证医学的证据来源
证据的质量有高低，所以我们决定采用一个药物或者治疗手段，需要查看当前最好的证据。比如，系统评价的证据，就比随机对照实验的证据高。另外也要注意，“当前”这个词，给你举个例子，前几年埃博拉在非洲流行，当时美国迅速地研究疫苗，按照当时的疫情，根本来不及做大样本，双盲，随机对照的大型临床实验，只有有限的病例对照实验，这是那时候获得的最好证据，所以也得用上，因为可能的获益最大。
所以循证医学是一个蛮专业的领域。非医学人员很难准确掌握全貌。
利用「循证医学」作为武器判断一个医生是不是靠谱，可不可行？答案是可行也不可行。如果你深谙循证医学实践，就是我上面说的那些内容，能够通过这项工具判断医生靠不靠谱。不然就很难，因为除了证据，还有另外两个方面，如果不是病人的主治医师，很多时候就难以真正准确全面了解病人的病情，单纯以证据判断，不太可靠。
2）循证实践耗时很长，遇到危急重症，很多时候，需要医生依据既有的知识和经验，当机立断。
3）各种利益纠葛，可能会影响临床实验的结果解读等等。
所以，对于医生来说，不但要利用好现有最好的证据，也要不断探索，来贡献证据，促进医学的进步。
●循证医学的三要素
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很多同行对于我提出的关于循证医学的的三要素有很多意见不一致的地方，主要集中在：循证医学实践中，提出医生的技能和尊重病人的价值观和喜好。他们认为后两者没有必要提出，循证医学应该也不包括后两者。我想就此再说一下我的看法。
自从循证医学的概念被提出来之后，它就是包含三个元素的交集。脱离了任何一个元素都不能称为循证医学。这可能和大家心中的想法不太一样，其实我可以理解。因为大部分人，认为循证医学就是仅仅指证据。
循证医学就是三件事：证据，医生的技能，患者的价值观。
为什么医生的技能和患者的价值观重要，缺一不可呢？
证据是冷的，哪怕所谓当前最好的证据，这需要医生去发现，去解读和实施，这是医学之所以为医学的根本。如果没有这一项，循证医学就会失去医学的属性了，也就没有任何意义了。
讲到尊重患者的价值观，这一点也非常重要。即便，我们有当前最好的证据支持某个治疗手段，也有很合格的医生，但是患者基于他们的知识背景和价值观作出的判断不同意接受这种方案，我们医生该怎么做？是强行执行吗？肯定不能！在仔细沟通利弊和风险的基础上，我们需要尊重他们的选择。这也是医学的另外一个根本，一端在医生，一端在患者。没有尊重患者的医疗方案，也不能叫做循证医学，甚至也不能叫医学。
当然，最好的证据和患者价值观判断有冲突的时候，又该怎么做呢？大家还记得曾经的吴梦事件吗？根据最好的证据，不支持吴梦怀孕生子，但是吴梦基于自己的价值观判断，执意选择怀孕生子，最终把命也搭进去了。
这时候怎么做，根据最新的循证实践建议：
1.仔细沟通利弊和风险，让患者充分知情，然后接受医生推荐的方案，其实绝大部分病人都是这么做的；
2.如果患者不同意，就要采取其他替代措施。比如肺动脉高压的吴梦怀孕了，那么医院就要组织多学科的团队，来努力救治吴梦，或者将吴梦转到有能力救治她的地方。
●什么是证据
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其实判断一个医疗决策到底循证不循证，从证据方面来说，只要抓住两个关键词：【当前】和【最好】。
1证据需要不断更新
所谓「当前」，是时间概念，我们判断一个证据，需要注重时间概念。现代医学和传统中医不一样，我们追求最新的东西，一般是越新越好。
举个例子，高血压指南，根据2018年最新的AHA指南，高于130/80mmHg就定义为高血压，而之前的指南不是这样。为啥要这样，是因为背后的临床试验支持。这样的例子很多，这也是为什么现代医学日新月异，而传统医学则相反。
2证据需要评估，追求最好
「最好」是指评估证据质量。因为当前涌现的证据有很多。我们需要挑一个很好的。举个例子，隔壁王医生号称用「清开灵」治好了10例感冒，而A医院做了一个临床实验，用清开灵和安慰剂对照，随机选了500个感冒患者，并分两组，一组给清开灵，一组安慰剂，发现清开灵无效。这两个实验，你信哪一个？这就是证据质量的不同。我们需要要挑质量好的。
临床实际过程中，需要把「当前」和「最好」结合起来。只要符合这两个特点的证据，就是好证据。值得采纳。证据也是在不断的变化之中，各种研究也有不同的水平高低。这里举三个例子：
01疟疾治疗癌症
曾经有篇文章说感染疟疾可以治疗癌症。其实专业人士，可以发现，这个结论来源于动物试验，根本没有可靠且科学的临床试验作为支撑。所以你在回过头来，看看金字塔，证据质量最低，距离一个成熟的治疗方法来说，相差十万八千里。
02肺动脉高压和妊娠
根据最新的肺动脉高压指南，关于妊娠和肺动脉高压，指南是这样说的：建议肺动脉高压患者避免怀孕；如果实在不小心，怀孕了，则需要多学科合作，包括有肺动脉高压治疗经验的学科，产科，麻醉科等合作，为孕妇提供多学科的治疗和护理。这是指南的推荐意见，并且在意见的尾端括号里，加上了ungraded consensus statement。
大家注意，目前这个还是专家推荐意见，所以大家再回头看看证据金字塔，其实也处于稍低端，证据质量其实并不高。什么意思，这个推荐的意见，建立的证据质量不高，未来很有可能会改变，比如有新的临床试验或者数据出现了。
03骨质疏松的药物治疗
关于这个内容，我专门写过一篇文章：《需要给父母买钙片，预防和治疗骨质疏松吗？》。因为一旦诊断骨质疏松，就需要药物治疗，首选双膦酸盐。
那么这个证据来源于哪呢，告诉你这个证据就是来源于系统评价和Meta分析，所以证据级别非常高，也就意味着患有骨质疏松的病人，如果使用药物治疗，获益大，也就是可以减少未来骨折的风险。
循证是方法论，是思维方式，希望你们都会。
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接下来来说说证据的问题，到底怎样查找证据，去哪找证据，难度应该是专业级别的，不过大家应该都能看得懂。
1证据的分类
所以说一般来说，一篇优秀的系统评价，是优于专家共识的。
以上这些证据我们也常常称为原始证据，但是这些证据阅读和解读起来非常困难，一般的医生都很难看的懂，即便在美国，熟悉各种统计和临床试验设计的医生数也是50%以下。
由于原始数据阅读困难，应用起来就非常不方便，这时候就出现了二级证据这种东西。也就是通过人工的方法来总结汇总上面的那些证据。
常见的二级证据形式主要有循证知识库和指南，还有各种综述。这些大部分是由临床医生或者医学组织撰写的，比如美国心脏病学会，定期更新的冠心病指南。
对于指南，大家可能比较熟悉，也是临床医生决策的时候，经常参照的。举个例子，美国内科医生学院制定的痛风指南指出，在急性痛风发作的时候，使用非甾体类抗炎药，激素和秋水仙碱。
指南里，不但有证据的来源和级别，也有推荐意见。比如1A这种表示，就是强推荐，证据质量为A，A级别为最高，表示证据来源为Meta分析或者是系统评价，或者高质量的随机对照试验。
对于循证知识库，大家可能比较陌生。举个例子，可能就知道了，比如UpToDate，还有英国的Best Practice都算，他们也是汇总了当前各种证据形式，包括指南，然后针对某个疾病，给出的指导意见。比如疱疹性咽峡炎的诊断，UpToDate指出一般情况，无需寻找病因诊断，依据临床表现进行临床诊断就可以了。
循证知识库，使用起来非常方便，不用医生去解读各种原始的研究。UpToDate就好比成被加工过的米面，而原始证据就像是稻麦一样。但是UpToDate毕竟是人工总结的，有时候不免会出现偏差，证据收集的不全面，有偏倚风险存在的可能。
2去哪找证据
这里介绍几个医生常用的数据库。PubMed 是美国国立医学图书馆创建并维护的，基本涵盖了医学各个领域，上述的证据几乎都可以在里面找得到，但是大部分是原始研究的数据，对检索人员要求高，需要会英文，会检索策略，会解读证据。但也能够搜索到指南等加工后的证据。
Cochrane数据库。这个大家一定要记住，这是循证医学的经典数据库，如果你和别人说，你是尊从循证医学的，而你不知道Cochrane就会闹笑话。Cochrane是系统评价的数据库，其实系统评价，当然也包括Meta分析，是循证医学崛起的关键。系统评价是通过科学的方法，汇总多项原始研究，从而得出结论，这样的证据可信度高，值得采纳。而Cochrane就把系统评价收录在里面了。
UpToDate是一个比较流行的循证知识库，目前是商业化的数据库，付费使用。有APP可供下载。主要是总结了各种证据，并且给出推荐意见，基本都是以结论性的描述呈现。比较容易上手。
各种指南，除了Pubmed上面可以找，还有就是各种专业的医生学会可以找得到的。比如美国心脏学会AHA，美国糖尿病学会ADA，美国儿科医生学会AAP等等。
循证医学是一种方法论，注重证据，不唯经验，不畏学术权威，让我们学会独立思考，学会质疑。
●医生的经验和技能
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说完了证据的问题，我们来说说三要素中医生的临床技能和经验。那么这里的医生的临床技能和经验到底是指哪些能力呢？我想，不外乎以下3个方面。
1认识疾病和诊断疾病的能力
2评估证据的能力
举个简单的例子，如果一项病例对照试验的结果证明A药有效，而有一项系统评价（包括5个病例对照试验）的结果是A药无效，那么很显然，我们认为后者的证据质量更高，A药无效的可能性更大。
3医患沟通的能力
举个例子，比如一个高龄90岁的老人，诊断了肺癌晚期，这时候，一定要按照证据去化疗吗？这时候怎么办，在证据和决策之间，就需要医生和病人及家属很好的沟通，仔细讲清楚获益和风险，大家共同决策。
我想这是循证医学中，对医生临床技能和经验的要求，大家也可以补充。
●病人的价值观和喜好
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接下来是循证三要素中的第三个：尊重病人的价值观和喜好。
那么问题来了，病人的意愿和价值观重要吗，在医疗决策中需要考虑吗？回答是：当然，需要认真考虑。其实现代循证医学内涵，包括三方面内容，当前最好的证据，医生的经验和患者的意愿。这三者同样重要，前两者很容易理解，后面不容易理解。这里我举2个例子。
晚期肺癌病人抗肿瘤药物选择。虽然现在很多证据都显示靶向药物或者免疫药物相比普通化疗药物可以更加延长患者的寿命，但是这些药物非常昂贵，且不易获得。这时候，你和病人商量这些治疗方案的时候，病人很可能结合自身的情况，选择化疗，而不是昂贵的药物，虽然活的时间更短一些。
拒绝输血的情况。这个事情，我还是第一次听说。护士Sofie（瑞典人）和我说，在他们国家有些人，有一种信仰，就是拒绝输血，哪怕危及生命的疾病或者创伤的时候，Ta也不同意输血，医生只能采用其他的方法尽量救治，也不会违背病人的意愿强行给他输血。这就是尊重价值观。
病人意愿和证据冲突了，怎么办？
其实在临床上经常遇到，吴梦的情况就是这个情况。按照医学证据来说，吴梦避免怀孕，但是吴梦的意愿是怀孕生子。这种情况就是证据和患者意愿相冲突的情况，这样的情况其实还有很多。遇到这种情况怎么办？是一味的指责患者不听话吗，当然不是。目前国际上推行的做法大概是这样的。
1. 分析背后的原因，病人为什么有这种意愿？有些是因为宗教信仰，有些是因为认为知识水平有限，有些是因为经济因素，一般都能找到原因的，找到原因才好进一步沟通。比如心理支持，慈善救助等等。
2.表达理解和同情。对于患者的意愿或者担忧，表示理解，而不是鄙视或者谴责。因为任何一种价值观或者信仰都是基于一定的原因的，表示尊重和理解，这样更有利于建立信任和友好的关系。
3.提供给患者足够的疾病相关知识，帮助他们决策。有些患者做出的选择，是道听途说来的医学谣言，比如说高血压病可以通过服用某种保健品就可以控制的。这时候，需要给他们足够的科学知识，帮助他们改变不正确的理念。
4.充分平等地沟通，有效的沟通是为了建立信任，沟通的内容主要是明确说清患者选择的利弊。比如吴梦选择怀孕生子，就要告诉她风险在哪里，可不可以控制，目前的证据是个什么样子，风险到底有多大，最坏的情况是什么样的等等。
如果经过上述环节，患者仍然坚持与证据推荐相反的举动，如果该举动风险还很大的话，这时候，医疗团队，只能尽一切所能来救治患者，尊重生命，也尊重病人选择。
医学是复杂的，需要严谨的科学精神，也需要通达人性的温情和尊重。
●关于医疗的思考
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上面谈了很多的循证医学和实践，为什么说这些，其实也是希望我们的医疗能够更好。那么怎么才是好的医疗呢？这是一个超级大的话题，每个人的看法也不太一样，医生和患者的想法也不太一样。
这里我说我眼中的好医疗。我觉得好医疗需要包含四个骨架：运用当前最好的证据，高素质的医务人员，充分考虑患者意愿和价值观，合理且可负担的医疗支付体系。
前三个是循证医学的主要内容，最后一个是支付方式和政策相关内容，属于国家卫生政策层面，和国家和地区发展程度有关，但也不完全相关，比如美国，经济世界第一，但是医疗支付体系确实被诟病良久，至今也没有一个覆盖全民的医疗保险计划。所以如果这四个方面都具备，我认为是好的医疗。
具体到我国来说，支付体系在逐步完善，而循证医学则实践的远远不够。这里我举3个例子。
01感冒使用抗生素
目前在中国广大医院，从三甲到村卫生室，遇到感冒，也就是急性上呼吸道感染，仍然在使用抗生素（头孢、青霉素、氧氟沙星等）治疗。然后，医学指南早已反复告诫，遇到普通感冒无需抗生素治疗，甚至都不需要治疗。可是现状还是很惨，很多医生们，仍然在根据他们的“经验”使用抗生素治疗感冒。
02抽搐急救
03痛风的降尿酸治疗
然而医学的复杂性体现在，医学不仅仅是科学，因为医学面对的对象是人，人有情感，有价值观，有信仰，有背后的社会经济属性（如富人和穷人），由于医疗决策面对的是一个个的人，所以就需要考虑他们的人的属性。
●向循证人致敬
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曾经我说过，我们遇到的都是女儿/媳妇带着父母来看病，或者来做疾病筛查。
我也见识到，两代人的差异，对育儿、对维护健康的差异。
这里分享我们之前收到的两封来信，也可以看出转变的过程不容易。
2018年12月9日，生了我女儿，出生之前，我一直小红书，微博，知乎，看各种疫苗啊，待产包啊，推车啊，一直觉得没什么好担心了，自己做得很多，生下来没多久，我女儿体重增长慢，一直腹泻较多，尿布疹，湿疹，黄疸，问题种种，无意间关注到了童爸的微博，然后关注了童爸育儿公众号，然后进了童爸群，在此之前，我家真的是迷信加ZY粉，去做个推拿，泡过药浴（要和我女儿道歉）。我以前很相信医生，觉得医生说的总不会害我，但从我女儿确诊蛋白质过敏的过程中，我对于所谓的专家失望透顶，上海医学中心，上海儿童医院，复旦儿科，这些名气很大的医院，专家挂号少则100，多则300，500百，不听病人既往史，各种卖非药房医保的药品，折腾孩子，耽误病情。关注了童爸，关注了线上问诊，加了卓正会员，去卓正儿保，再也不听社区医院瞎忽悠，缺钙，缺铁。我也是在童爸群，加了甬城健康群，入了可友健康群，然后看见可友招募会员，（我太懒了，微信没钱，一直懒得转钱，拖了好久最终入会）五月份，自己胳膊莫名又红又痒，各种疙瘩，现在问诊了杨爽医生，然后七月份我女儿生病，又线上问了胡小平医生，总之，可友会员，全家都觉得很值很值，表白郝大大。
妈妈五年前当地做了体检，肺部CT做出来有问题，然后做了增强，我拿了片子跑了杭州三大医院。医生都说住院吧手术吧，期间都完成了各种检查，包括petct，手术出来活检阴性，医生说我中奖了。我只知道纵隔动了大刀，还没弄清楚医生说的肉芽肿啥肺结核啥，就只知道，不是癌，没问题，可以放心了。直到，妈妈事件过去后，我才意识到我该去多学习疾病和健康方面的更多的知识。开始接触医生大v们的各种科普，我关注了好多好多，看了好多好多。直到后来我从微博认识了郝医生，看完郝医生的关于肺部结节的一场直播。无限感慨，我妈妈的情况就是郝医生说的一种。而我妈妈做了很多的过度治疗……万幸，妈妈现在很健康，而我因此关注后学到了很多东西。包括后面给爸爸做体检，帮爸爸向郝医生咨询，帮朋友们咨询，分享给身边友人各种科普。各种安心真的是……现在，谈不上对疾病和健康有更多的非常正确的认识，我只知道，自己已经有很大的进步和认知，我也要为了自己和身边的人多接触循证医学。希望我们大家面对疾病的时候能够更坚强和乐观，更坚定的去相信和支持医生，支持自己和身边的人。我是通过微博认识郝医生认识可友的。我会持续关注可友。希望可友得到更多人的关注。希望更多的朋友们因为可友而得到帮助。
写在最后：希望医生看病讲究证据，也尊重和体恤人性，希望我们的医疗越来越好！
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编辑：俞