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这家医院院长说:赚钱不是我们的主要目标

2017-08-03 柴会群 朱思韵 南方周末 南方周末

作为医改样本之一,成立满五年的香港大学深圳医院能否按照既定目标走下去,还有待观察。(视觉中国/图)


全文共7506字,阅读大约需要13分钟。


  • 作为深港“携手推动医疗改革”试点,香港大学深圳医院的若干改革措施赢得了患者口碑,取得了社会效益。但实际上,从开业之日起,港大医院就面临悖论:它做得越好,“吃亏”可能越大,其生存就可能越艰难……


  • 我经常想问一个问题,我们来这里是什么原因?为什么要从香港大学来?我可以肯定地说,我们不是来赚钱的。”“我不是说钱不重要,而是说不是最重要。你太强调钱,其实就出现了“灰色”医疗问题,医患关系(紧张)问题。”


本文首发于南方周末


2017年7月底,在拿到工资单之后,香港大学深圳医院(以下简称“港大医院”)“一片哗然”——这个月的钱比上月少了。


李亚男(化名)是港大医院资深护士。据其透露,近几年,随着深圳又开办多家新医院,导致医务人员紧缺,为了留住人,各大医院都给职工加了薪。而港大医院因“囊中羞涩”,工资迟迟没涨。2016年底,新院长上任,医院为了提振人心,给护士和医技人员临时加薪,并计划2017年7月出台正式方案。但到了月底,加薪方案没有出台,临时加的部分也没有了。


五年来,李亚男所在的科室先后走了多名护士,流失率达20%。港大医院另一消息源告诉南方周末记者,该院确实计划出台薪酬调整方案,但仍在征求员工意见中。新方案保证员工的固定工资,在绩效方面做了改革,以进一步激励员工。而之前的临时性加薪政策,确实也已取消。


这是港大医院长期以来所面临财务压力的写照。事实上,依照香港理念运营的港大医院,在内地的医疗体制下能坚持多久,从一开始就充满挑战。这一点,深圳市卫计委医政处前处长廖庆伟体会犹深。


廖庆伟曾担任过港大医院首届董事会秘书。他对南方周末记者说,港大医院是在上级支持下,由深圳市政府和香港大学合办,深圳方面出钱,香港方面出人(管理层),试图在“最难的”公立医院改革方面探索新模式。


由于香港与深圳的医疗体制截然不同,“到底怎么样,我们心里也有点打鼓。”据廖庆伟介绍,根据原来测算,港大医院开业前五年总支出为101亿。当年办院的思路是,医院最初的开支以财政补贴为主,但投入会逐年减少,直到医院具有了“造血功能”。(详见2016年3月3日南方周末刊发的报道《一名海归医生的“医改梦”》


据廖庆伟透露,由于建筑规模庞大,港大医院仅大楼的维护费用一年就要1个亿。此外,由于推行类似公务员“高薪养廉”政策,人工成本也高于深圳其他医院。


根据最初的设计,开办五年之后,也就是从2017年开始,港大医院将和深圳其他公立医院一样开始“自负盈亏”,政府财政投入仅占医院运营费用20%左右——这在全国已是最高。而在香港,公立医院90%以上的运营开支都由政府财政负担。


但与其他公立医院不同的是,作为一家“改革”医院,港大医院在探索公立医院公益性方面被寄予厚望。它出台的一些改革措施被认为卓有成效,且赢得了市民口碑。但是,这些改革措施几乎无一例外制约了医院的“创收”能力,导致医院“入不敷出”,乃至出现了“病人越满意,医院越‘吃亏’”的怪象。


一方面要“以病人为中心”,另一方面还要兼顾“创收”以维持生存。两个不同方向,让港大医院的改革充满悖论。


挑战一
提升服务质量,影响医疗质量?

廖庆伟纠正了一个在业内流传已久的说法:即深圳市政府对港大医院的投入远超其他公立医院,存在所谓“特殊政策”。


“从一开始就没有两样。”廖庆伟说,深圳市对港大医院的投入,是参照深圳开办其他三家大医院时的标准。港大医院获得的财政补贴可能还没有其他三家医院多——因为港大医院的服务量一直没有达到理想水平。而财政补贴数额是与服务量挂钩的。


如今,港大医院日均门诊量在六千人次左右,这不仅明显低于另三家医院,也低于原来设定的目标——五年后日均门诊量达八千至一万人。


在廖庆伟看来,这并不能说明港大医院改革不成功。相反,他认为港大医院的病人流量已达到合理水平,再多反而不应该。港大医院在医生没有增多的情况下,如果提升流量,就可能影响服务质量。廖庆伟对此表示担心:“(医生不增加)病人多了,看病时间只能缩短,(此外)没有别的招。”


廖庆伟更看重另一个指标:人均门诊费用。据他了解,港大医院该指标是三百多元,其中体现医生价值的挂号费为一百元,药费和检查费仅两百多元。深圳另外三家医院则是四百多元,除了十几块钱的挂号费,其他都是药费、检查费。在廖庆伟看来,这说明港大医院与其他医院相比,给病人少吃了药,少做了检查,“形成了非常好的社会效益”。


门诊量没能实现当初的设想,某种程度上与港大医院推行的“预约看病”模式有关。该模式由港大医院最先开展,如今在深圳其他医院也已实施。但港大医院在推行过程中并非一帆风顺。南方周末记者日前在港大医院三楼门诊看到,一个标有“现场预约”的窗口处排起了长队。某种意义上,“现场预约”是该院改革理念与病人就医习惯相妥协的产物。按照港大医院最初的设想,病人就诊全部采用预约模式。在院方看来,这样将会节省病人时间,理应受到欢迎。


然而事与愿违,“病人不预约,还是要来排队,”港大医院院长卢宠茂告诉南方周末记者,“我们不给他看,他们就走。”


为了减少病人流失,港大医院不得不推出“现场预约”,即允许病人现场打电话预约。


“(不预约)对我来讲效益更好,因为更快,一个(病人)看完了下一个就过来,不用叫。”卢宠茂对南方周末记者说,“如果我要赚钱,我一定不预约。”


经过五年观察,廖庆伟认为港大医院模式代表了未来公立医院改革方向,但目前仍是一棵“幼苗”,与旧的体制仍在博弈。他告诉南方周末记者,经过五年发展,港大医院“活下去”没有问题,关键是“怎么活”。在他看来,从社会效益看,深圳市政府对港大医院的投入“非常值”。


挑战二
医生“纯粹”了,但“效率”低了?

港大医院的医疗模式,与英国的NHS(国家健康体系)接近,该模式的特点之一,是医务人员的薪酬由政府统一制定和发放,医生没有奖金,其收入与病人就医所产生费用无关。该模式可以保证医生廉洁,因此也不存在“红包”“回扣”问题。


港大医院的“九不准”规定中,第一条就是:不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。第二条则是,不准开单提成。比如,在李亚男以前所在的医院,挂号费六元,医生每看一个病人,就能从挂号费中提二点四元的奖金。


但是在港大医院,医院最初考核医生,不仅与病人付费多少无关,也与看病人数量无关。如此一来,医生将不再像传统医院那样背负“创收”压力,可以做“纯粹的医生”。


这一条被廖庆伟最为看重。在他看来,公立医院改革改来改去,如果没有改到医生的行为,医生希望病人多吃药、多做检查、多做手术,改革就不能说成功。


港大医院的这项改革,在现实中却很快遭到“效率低下”的指责。


在港大医院,管理层虽然来自港方,但大部分医生都来自内地公立医院。在李亚男看来,内地医生中不少人仍秉持老观念,“他会想,今天我看三个病人和你看三十个病人拿一样的工资,我干吗要干那么多?”


为此,港大医院不得不设法提高“效率”。比如,在医生的总收入中,拿出30%作为“绩效”,并与病人数量相挂钩。有内地医生担心,在财务压力之下,为了鼓励医生“创收”,医院会不会将病人支出与医生收入挂钩,这样难免将走上传统医院的老路。


卢宠茂强调,医院在抓效率时“非常小心”。“主要是为了服务量的整体提升,且质和量要做到平衡。我们绝对没有把开药的份额、检查的多少放进去。”


面对外界对医院“效率低”的非议,港大医院肾内科主管白明珠有不同看法。“我们的效率不是低,而是(跟其他医院的人员)结构不一样。”


香港大学临床肿瘤学系系主任李咏梅到港大医院工作之前,并没有“收入”“支出”效率这些概念。“跟(内地)医生开会的时候,他们说教授是不是要多留意我们的收费、我们的支出,不要浪费。”


不过李咏梅认为,效率虽然重要,但基本的质量要坚持,基本的安全要坚持,如果不是,“(追求效率)就没有意义了”。


港大医院血液科主管、华裔英国医生朱知梅试图从正面看待“效率”问题。在他看来,与英国相比,国内医疗效率确实高。比如,在港大医院,护士早晨六点半就可以给病人抽血,化验室就可以安排化验。他上午九点半查房时,病人当天的血常规报告已经出来。在英国,他只有下午查房时才能拿到。


五年下来,朱知梅对医院的改革很满意,他总结出一种“港大模式”:既能体现香港医疗的公平,又具有内地医疗的效率。


挑战三
社会效益越好,医院“吃亏”越多?

开业五年来,在深圳卫计委开展的市民满意度调查中,港大医院一直居市属综合公立医院第一位。


不过,至少在目前,良好的口碑并没能帮港大医院解决财务压力问题。


和其他大医院一样,白明珠任主管的肾内科,对尿毒症病人开展了透析治疗。透析有两种,分别是血液透析(简称“血透”)和腹膜透析(简称“腹透”)。对于大部分病人而言,既可以做血透,也可以做腹透。白明珠告诉南方周末记者,由于腹透更为经济(比血透可节省30%-50%的医疗费用),因此香港的尿毒症患者当中,有80%做腹透,血透病人只占20%。但是在内地,这一比例却倒过来了。在白明珠看来,原因就在于腹透“不赚钱”:对于病人而言,腹透可以在家里做。但对于医院而言,这样就减少了收入。因此很多医院都重血透、轻腹透。


港大医院的做法是,将两种透析方式均告诉患者,让患者自己选择。


但是,多数病人仍选择了血透。这是因为,腹透因医保报销问题,病人的自费部分并不比血透少。


白明珠认为,对于公立医院,不能光算经济账,有时“医院吃了亏,受益的是整个社会”。


在内地公立医院,肿瘤科是公认的“创收”大户。但在港大医院未必如此。实际上,由于医院并不考核科室的经济收入,肿瘤科主任李咏梅甚至不知道自己科室的财务状况,“只知道收入有进展”。


但是李咏梅明白,她的科室“不会赚很多钱”,“比如我们有台治疗宫颈癌的机器,我们是深圳唯一一个做这个的。有文献表明它的治疗质量更好,后遗症会更少。但其他医院为什么不做?因为不赚钱。”


另外一个不赚钱的是儿童肿瘤治疗。“为什么其他医院不愿意做?因为会花很多时间,儿童不听话,治疗时需要轻度麻醉,因此占用时间就长;但收费还是一样。”李永梅说,“真有这样的病人我们不会推,因为这种治疗很重要。”


按照原来的设计,在财政补贴减少之后,港大医院将通过IMC(国际医疗中心)提供高端服务,弥补医院开支。但是,开业五年来,IMC盈利能力相当有限,无法达到预期目标。卢宠茂上任8个月以来,IMC收入增加了一倍,但也仅占医院总体收入的不到10%。


“主要是因为我们医院的(基本医疗)服务太好了。”李亚男告诉南方周末记者,病人既然在医院普通病房也能享受到好的医疗服务,自然不愿意花大价钱看IMC。


在李亚男看来,医院要是单纯想赚钱其实很容易。“B超机本来是个赚钱的机器。”李亚男说,“但是我们一个病人做那么长时间,同样的时间在其他医院做几个病人。”李亚男认为,只要医生不查得那么仔细,医院收入马上就会上来,病人也不用等那么久。可是,由于这会增加病人的漏诊几率,影响检查质量,医生不会答应。


相关数据显示,港大医院胸外科数百例胸腔镜切除手术,80%以上完全不使用一次性高值耗材。手术时间、并发症发生率、住院时间数据均无明显差异,而费用却不到全国平均水平的三分之一。同时,这也意味着其手术收入也远低于其他医院。


不过,在港大医院胸外科主管司徒达麟看来,这不能叫“吃亏”。手术费用低主要是因为减少了浪费,不做不该做的检查,不开不该开的药。他认为,对于医院而言,口碑最重要,口碑好了,收入自然就会好。


司徒达麟已听说医院“欠很多钱”,但这对科室日常工作“完全没有影响”。同为外科医生,他和卢宠茂很熟,但对方从未跟他提过财务方面压力,“都是他自己扛”。


挑战四
香港专家很重要,但要从他们身上“减支”

由于“创收”空间有限,港大医院把缩减开支作为缓解财务压力的重要途径,香港专家则成为主要的“减支”对象。院方给南方周末记者提供的一份说明中称,开业五年来,医院医疗收入持续增加,除去港大专家费用部分,医院财务实现收入平衡。


在港大医院,由香港大学派驻的专家仅一百余名,均为骨干,对医院的发展至关重要。医生由他们招聘和培训,科室按他们在香港时的理念运作。但同时,他们也是按香港标准获得薪酬(社会平均工资的8-10倍),这成为医院一大负担。这些香港专家大都住在香港,每周多次往返于港深之间,一天仅在路上就要花4小时。但多名香港专家告诉南方周末记者,他们的薪酬仍由港大支付,较之前也并无提高。


据廖庆伟介绍,按照原来的设计,由深圳市财政支付香港专家的劳务费用。但因“技术问题”,这笔开支实际上一直由香港大学垫付。这一度引起香港媒体的非议。为此,卢宠茂曾公开承诺,港大医院欠香港大学的钱,以后将只会减少,不会增多。


“医院已经将其(香港专家费用)纳入成本,已制定了未来妥善的返款计划,从2017年起将每年返还香港大学部分费用。”港大医院在给南方周末记者的一份书面回复中说。


这意味着港大医院的财务压力将进一步加大。而减少香港专家费用,成为院方为数不多的选项之一。据卢宠茂介绍,在其上任之后,香港专家的费用差不多降低了10%。


从2017年8月起,朱知梅将只有四分之一的时间待在港大医院,其他时间返回英国。这样一来,医院支付给他的薪酬将只需原来的四分之一。而此前两年,他的工作已经由全职改为半职。这两次工作变动均是他主动提出来的。


但在英国的时候,朱知梅并不是不工作,他仍每周与科室同事通过视频开会。在这位一直将“公平”挂在嘴边的资深医生看来,这对他本人并不存在“不公平”。


“每个人追求的目标不同。我今年已经63岁了,假如还有机会参与一件有意义的事情,对内地、对香港有一点帮助,这(个价值)不是能用钱来衡量的。”朱知梅说。


朱知梅相信,大多数香港专家都是他这种想法,“不然他们为什么要来?”


院长卢宠茂
“赚钱不是我们的主要目标”


香港大学深圳医院院长卢宠茂教授。(港大医院供图/图)


2016年11月,肝胆外科专家卢宠茂接替前院长邓惠琼,成为香港大学深圳医院的第二任院长,此前,他是这所医院的外科部主管。卢宠茂把他和同事五年来在港大医院的经历,比喻为香港的“毅行者”。“毅行者”是香港的一个面向公众开放的公益筹款活动,要在山上走一百公里,从香港的东面一直走到西面。四个人一组,每年有超过一千组去参加。


56岁的卢宠茂一共走过四次。他发现在“毅行者”活动中有个特点:很多体力充沛的年轻人走不完,反而是比较年纪大的能走完。


“毅力比体力更重要。”他说。


南方周末:今年是港大医院开业五周年。按照相关政策,深圳市政府对港大医院的新开业补贴到此为止。医院自负盈亏,因此怎么增加收入就是一个现实问题。作为院长,你怎么看待这个问题?


卢宠茂:我经常想问一个问题,我们来这里是什么原因?为什么要从香港大学来?我可以肯定地说,我们不是来赚钱的。在香港大学,我们的工作是教学、培训、医疗、研究,从来不考虑去赚钱。我不是说钱不重要,而是说不是最重要。你太强调钱,其实就出现了“灰色”医疗问题,医患关系(紧张)问题,在香港的公立医院完全没有这个问题。


深圳的医院不缺钱,缺的是什么?是病人的信任。信任不是用钱可以买到的,我们是想把信任从香港带到深圳,而不是要把钱带到深圳,如果要搞一家赚钱的医院,深圳也不需要我们。


如果要讲怎么增加医院的收入,可以多开药,多做检查,有一点回扣,医生的收入就可以不用医院去付,医院给的工资就可以低一点。他们自己拿回扣、拿红包,都可以解决这个问题。当然,内地的医院确实是自负盈亏的,我们医院也确实要面对这个问题。我也理解。但是我首先要向你表达的就是,赚钱不是我们来这里的主要目标,我们的理想不是赚钱,是医改。


南方周末:你如何看待香港与内地不同的医疗体制?


卢宠茂:香港和内地的医疗系统也是“一国两制”。在香港,医生的工资都是一样的,医生都没有奖金,一毛钱奖金也没有。病人到医院去也不用付很多钱,有钱没钱我都可以给你治疗。香港政府每年给医管局600个亿,医管局把预算分给不同的医院,玛丽医院(香港大学的教学用医院)每年超过50个亿。大家都很平等,所有的居民只要有香港身份证,就可以得到很便宜的治疗。所有医生的工资、护士的工资都是一个水平。


内地改革开放在经济上非常成功,但是在医疗体制方面还存在不足。内地大多数医院都是自负盈亏的。医院要创收,就要多开药,多做检查。医院把看病人的量——更不好的是把开药的量、做检查的量——跟医生的收入挂钩,这是很多医患矛盾的根源。因为这样一来,你就不是以病人为中心,而是以创收为中心,这就破坏了医患关系。病人怎么能相信你?


香港的医疗体制也不是全都好。因为效率有问题,所以我们来这里,也不是把所有香港的都拿过来,因为香港的系统也有它的问题。


我感觉来到这里,就好像我走在“毅行者”山上,有些人说很辛苦,但是我觉得晚上的风吹过来,看山上就觉得特别享受。我来这里也学到很多,我们在这里就要建一个中国特色的医疗系统。融合香港跟内地两方面的优势,就是最理想的。


南方周末:港大医院的模式被认为能够实现病人看病公平、医生廉洁行医,但被指责缺乏效率,你如何看待这个问题?


卢宠茂:很多内地医院存在一些红包、回扣的问题。政府下大力气改革,杜绝灰色的收入。但是你要解决这个问题,就要进行人事制度改革,让医生、护士的收入比较合理、透明。内地的工资,很多时候基本工资只占收入的30%。绩效、奖金占工资的比例非常多,也有很多绩效工资是跟他们的营业量挂钩的,像推销员一样。


医务人员有奖金,我觉得也不是完全错的,但是不能过分。我绝对相信,在人事制度中有奖有罚是应该的,做得好的其他人要学,做得不好的其他人不要学。所以我们现在的方向,我觉得30%的基本工资,70%的奖金可能是太大了。我们现在定的方向是70%的基本工资,30%的绩效。我们的目标不是怎么从病人的口袋里把钱拿到,而是通过一个更合理的收费,减低支出,去达到收支平衡。医院要讲经济收入,但不应该是主要的,更不应该是全部的。


南方周末:医院目前是否面临“创收”压力?如何解决?


卢宠茂:创收是有压力。但是我觉得我们的压力是用服务去解决。服务跟收入是有关系的,有些服务我们医院还没有完全开展。我们有2000张病床,现在我们开了1455,这个月底到1500,还有500张病床。我们今年的目标就是把2000张病床全都开了。因为深圳市居民对医疗的需求非常大。我们提升了服务量,自然收入就多了。如果能把服务量提高,把效率提高,虽然不一定全解决了,但是也可基本上解决。


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