新冠重症救治如何破局
The following article is from 南方人物周刊 Author 杨楠
时代的肖像
▲ 2022年12月31日，上海，120急救人员将患者转运至上海市第一人民医院虹口院区。（中新社记者 殷立勤 / 图）
如何利用国内外的经验因时制宜，渡过最艰难的重症高峰？
2022年12月，在“二十条”和“新十条”等防控优化政策的指导下，我国的新冠疫情防控重心从“防感染”转向“保健康，防重症”。2022年12月26日，国家卫生健康委发布公告，将于2023年1月8日将新型冠状病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”。
如国家卫生健康委医政司司长焦雅辉所言，过去三年里，“国家和政府一直把大家严密地保护起来，尽可能减少感染的人，早期发现，切断传播途径，尤其把这些脆弱人群都保护了起来。”因此，公众在过去三年对新冠感染后的情况了解不多，甚至许多呼吸、感染和重症医学等科室的医生，都是在最近才加深了对新冠重症诊断和治疗的了解。此外，全国各地对新冠重症患者的规范治疗面临着专业人员、设备和床位紧张的难题。
“我每到一个地方，我们的说法都是得从零开始，都要重新开始培训。我们从事重症、危重症救治的医务人员，除了有勇，还要有谋，我们要规范救治。”首都医科大学附属北京朝阳医院副院长童朝晖在2022年12月27日的一场新冠病毒感染救治培训中说。
2022年12月27日，首都医科大学附属北京朝阳医院，医生在急诊大厅诊室中为患者诊疗。（中新社记者 易海菲 / 图）
面对全国各地不断累加的新冠病毒感染重症患者，医疗系统、公众认知、药物的使用和研究，不仅要用好过去三年的经验，更要在有限的条件下，因时制宜，摸索出破局之道，渡过最艰难的重症高峰。
“专业需求集中，对同类设备要求高，
相应专业人员相对短缺”
在2022年的最后半个月，《南方人物周刊》联络了多位2020年武汉疫情时在重症病房参与救治的医生和护士。近一个月，他们都正投身于最焦灼的重症救治工作中，除了一位知名的湖北呼吸专家——他正因新冠感染在病房里接受治疗。
他们大多曾在过去三年里奔赴不同城市救治新冠重症患者，这其中累积的经验，多体现在国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中。一位国内权威的重症专家向《南方人物周刊》总结道，2022年冬的工作与2020年初相比，最大不同就是治疗方法和理念的变化。“不再像2020年那样摸索。我们的指南越写越清楚，也非常客观有效。所以其实我们的打法在变，节奏感在变好，也规范许多。当然可能这也只限于有新冠重症救治经验的医生。”他说。
不过，当前全国各地对新冠重症患者的规范治疗仍面临诸多难题，最主要的就是专业人员和相应的设备、床位的短缺。华中地区综合排名第一、当前在武汉收治最多新冠重症患者的同济医院的院内工作总结指出：“重症累加爬坡冲击医疗救治底线，重症合并新冠或因新冠急性而加重者约占三分之二，快速调整处置以稳定基础病很重要。以病毒肺为主所致重症虽然约占三分之一，但专业需求（呼吸及重症）集中，对同类设备要求高，相应专业人员相对短缺。”
焦雅辉在2022年12月27日介绍，全国总体床位资源和设备资源能够满足重症患者救治需求。截至2022年12月25日，全国有创呼吸机有13.1万台，无创呼吸机有15.7万台，监护仪有109万台，高流量吸氧仪有5.8万台，床旁血滤机即CRRT有2.4万台，血液透析单元有16.7万个，体外膜肺氧合机即ECMO有2600余台。
在采访中，杭州、武汉、北京、南京等地均有重症医生反映设备不够。“不仅呼吸机，连CRRT都不够。”一位大型三甲医院的重症监护室主任医师刘琪（化名)告诉《南方人物周刊》。
焦雅辉亦曾公开强调，相关部门将要求区域之间建立协同支援制度，根据每个地方疫情发展不同阶段的需求，及时统筹调配全国重症资源，加强重症患者的医疗救治。
仅仅两天，刘琪分管的16张重症监护室床位全部收满，插管病人多，还有两个用高流量吸氧。她向我们描述了2022年12月31日凌晨两点的惊险抢救：守在监护室里的医生发现一位患者的氧压不够，立刻有麻醉科医生帮助进行球囊鼓肺，同步联系医院氧气间，启动床边氧气钢瓶，患者度过惊险一刻。
在新冠疫情初次暴发的武汉，医院供氧不足曾是个普遍问题。在2020年1月的金银潭医院，因为从未收治过那般多需要呼吸机的病人，医院不仅供氧量不够，还会在每天深夜12点和早上7点左右，突然掉氧，遂有患者因为短时间缺氧而死亡。率先援汉的上海医疗队解决的第一个问题，就是不断向国家反映，要求改善金银潭医院的供氧系统。两周后，金银潭医院原有的6立方米供氧管被改成两倍多的15立方米供氧管，解决了由于氧压不稳而导致的呼吸机不稳。
刘琪在2020年曾支援武汉，她知晓一旦医院短时间内收入大量新冠感染患者，很可能出现供氧不足。哪怕她所在医院在复旦版中国医院排行榜里位列前十，也很难应对当下这样高强度的用氧需求。
“我有这样的经验，所以和医院确认过供氧，都说可以。但因为没有真的这么快收满过，实际上还是不太稳定。只有真的开出来（病房），才能知道供氧能力是否可以。”为了避免因为氧压变化出现意外，刘琪在每个病房里都加了氧气钢瓶，并尽量减少高流量吸氧：呼吸机每分钟的气体流量是10L-20L，而高流量吸氧是60L/分钟。“每次我们去各地抗疫巡查的时候，都会提出保证供氧量的问题。我自己现在也是插管病人多，不用高流量吸氧，拔管后尽量用普通供氧。医院目前也在改管道，建氧站。”
2021年8月，日本东京因新冠肺炎患者增加而出现医疗挤兑时，亦曾在东京市内建立氧气站，供居家疗养中要求紧急送医的新冠患者吸氧。
2022年12月27日，上海交通大学医学院附属新华医院儿童急诊ICU阳性病区，医生对一名患儿进行检查。12月中旬起，该院儿科发热门诊日门诊量300至400人次，急诊量为500至700人次。（新华社 / 图）
2022年12月29日，上海市新冠疫情医疗救治专家组组长张文宏在接受采访时估计，上海在12月底的感染人数是千万级别，假设住院率为0.5%，就意味着近数周内有5万人需要住院，各大医院无一例外要收治几千人，其中危重症还需要做呼吸支持。根据我国第九版新冠肺炎诊疗方案及病情给予规范有效的氧疗措施，是治疗新冠肺炎普通型的最基础手段，也是对重型和危重型支持治疗的最关键手段。2022年12月27日，北京市发布《关于进一步提升重症救治服务能力的通知》，鼓励各区在社区卫生服务机构为有需求的居民提供氧气灌装服务，方便居民居家氧疗。
在建氧站、改管道之外，也有医院正在紧急改造病房。2022年12月31日，四川大学华西医院肿瘤科的一位医生告诉《南方人物周刊》，他们的病房正在紧急改造以提高供氧能力、增加呼吸机连接口，病房里有患者正等着使用无创呼吸机。
“应收尽收”
渡过2022年12月的感染高峰后，随着感染新冠病毒的医护人员日渐康复，《南方人物周刊》采访的许多医院都熬过了最艰难的人手紧缺：有的医院上岗医护曾经只有50%，现在能达到80%以上。据焦雅辉介绍，“根据病毒和疾病的特点和规律，往往是在第一周过去以后，第二周重症逐渐地开始出来”，救治的压力会从发热门诊向急诊和重症救治的科室传导。12月29日晚，在复旦大学附属中山医院的急诊室，临时加床排到室外的情况已经有所改善。但在急诊室内，连排的担架床紧贴每一面墙，仅卫生间门口，就有五张担架床和五个蓝色的氧气钢瓶。
复旦大学附属中山医院重症医学科主任钟鸣在12月27日告诉《南方人物周刊》，他手上的病人太多且太重，多是新冠重症，“我还开了一个普通病房改的ICU，也快收满了。已经开出了108个床位加18个临时床位，还要再扩临时病房。”
焦雅辉接受央视《面对面》采访时指出，国家卫健委在2022年12月初要求医院做好准备工作，要扩容，要改造，增加综合重症监护室(ICU)床位，并且等比例准备一些可转换的ICU。
但在床位增加的同时，能够快速识别病情变化、娴熟操作重症设备的重症专科医护一直是医院中的稀缺人力。2020年1月底，湖北重症专业护士的缺口一度达到50%，这一难关最终靠全国各地的驰援渡过。而当下，各省市都在面对各自的困境。
刘琪用“累趴了”形容自己近期的工作：累到一离开病房就能入睡，入睡了也会做噩梦，梦到监控器报警，梦到病人拉不回来。“我们治疗组一共四个人，还加了一个感染科医生，三天一轮夜班真的耗不动。麻醉科、泌尿外科、骨科也有来帮忙的，但真的帮不上太大忙。”她说。
另一位北京三甲医院的重症医学科主任向《南方人物周刊》描述了人手缺乏的一个原因：“我现在有麻醉科和一些手术科室给我支援了医生，但人手还是有问题。现在每张床都是重症病人，都是插着管或者上着机器，每张床的劳动强度都翻了几倍，工作强度都很大，这就非常吃力。”
国家卫健委在12月21日组织全国各地卫健委召开了“关于加强新冠肺炎患者医疗救治工作”的电视电话会议，国家卫健委主任马晓伟指出，全国的重症救治形势异常严峻，三级医院是医疗救治和生命保障的底线，要全力做好老年和儿童重症患者的医疗救治。“三级医院务必将所有院区、病区和病房开放，收治合并新冠病毒核酸阳性患者，特别是老年患者，并保证病房监护单元要有一定的储备。打通急诊、留观和病房衔接的通道。近期，我们发现有的三级公立医院只拿出病区收治，或者只开放急诊留观、EICU等少量区域收治重症患者，出现推诿拒收现象。有阳性患者情况相当危急，但是辗转多家医院看不上病或者医院不愿意收治。有的医院急诊、发热门诊躺满了急需救治的老年危重患者，但是医院就是不愿意收到具备进一步救治条件的病房或者重症监护病房。我再次强调：绝不允许任何医院以任何理由推诿、拒绝新冠病毒核酸阳性患者，特别是老年和儿童重症患者。要直接转诊到三级医院，不需要再逐级转诊。”马晓伟在会议中说。
在这次会议中，北京大学第三医院被点名表扬收治患者“做得好，看得很清楚”。《南方人物周刊》查询了北京多家三级医院的急诊接诊量，截至2022年12月31日，北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京天坛医院是仅有的几家单日急诊接诊量超过一千的医院。12月30日晚，北京大学第三医院告知前来咨询的患者，医院急诊诊室从三个增加到四个，当日开放大量经改造可接收新冠患者的病房。抢救室不拒收患者，基本有床位，氧气瓶有空余。该院北方院区也开始收治新冠患者，床位也在不断扩增，附近居民可考虑来此就诊。
在“应收尽收”的原则下，各大三级医院都在扩充病床、优化收治流程。国家卫健委要求急诊重症患者必须在24小时内能够收治，“急诊必须清零。今日事，今日毕。”马晓伟在会议中说。张文宏在12月31日介绍，华山医院除了感染科在各院区的几百张床位用于收治新冠患者外，在当日又开放了其他科室两层楼面的床位，作为医院集中收治的公共平台。
2022年12月27日，同济医院急诊和重症医学科主任李树生告诉《南方人物周刊》，他们首先开放了呼吸科和重症的全部床位，然后是大内科。到目前，同济医院所有科室的空床都在接收新冠重症患者，包括康复科、肛肠外科等病房。
武汉同济医院，医护人员救治患。（受访者提供 / 图）
12月27日，同济医院在院重症人数有2448人，床位使用率为89.68%，有近八百名患者在候床；武汉全市在院重症患者有19781人，占在院患者总数的30.37%。同济医院的重症患者最多，其次是武汉市中心医院1821人和协和医院1750人。12月30日，同济医院全院科室的床位使用率都超过了100%，全部科室都扩编了床位。
“在同济这么大的医院，也只能做到今天的病人今天解决，很难留出床位。我们重症每天早上都要清一遍病人，只能解决要上呼吸机的这部分病人，其他如果是能用鼻导管吸氧或是不需要呼吸机的，都要转到别的专科去继续治疗。”李树生说。
“骨科大夫看新冠”
多数医院的病人分流基本原则是，重症病房和呼吸科病房以新冠重症患者为主，其余因新冠引起的基础病恶化，尽可能分流到基础病相应科室，如心内科、神经内科等。
面对短时间内涌入的大量重症患者，因症分流成为难题。北京某三甲重症医学科主任向《南方人物周刊》描述：“现在的情况就是急诊室里需要住院的，医院是能塞哪儿就塞哪儿。然后我们就会发现ICU有拎着包自己走进来的，也有一进门就心脏停跳的，都塞进来了。另一个问题你也能想象得到，你让骨科大夫治疗新冠，肯定是不行的。但现在没有得挑，只要能塞进人，就得塞。那危重症患者，在ICU可能死亡风险低一些，但是在别的病区可能死亡风险更大。”
无奈但必要的是，当前各科室医生都要学习新冠病毒、学习治疗新冠。在重症医生口中及社交媒体上网友的自述就诊经历中，“骨科大夫看新冠”是对专科医生人手不足的生动描述。2023年1月2日，微博号为“江宁婆婆”、曾任南京市公安局江宁分局网安大队副大队长的王海丁发文描述自己带奶奶去二甲医院看病的经历：“在骨科住下以后，医生来看，又告知我三个情况：第一，我是骨科大夫，我不会看新冠，我也在学，已经帮你申请呼吸科大夫来看，但是可能要等很久。第二，我们是骨科，没有呼吸机，全院的呼吸机都在呼吸科的危重重症病人那里，你母亲的情况暂时也不需要呼吸机，不用太担心。第三，好消息，我们这里氧气是有的。”
2022年12月31日，南京中大医院急诊科，忙碌的医护人员。（人民视觉 / 图）
“虽然我是骨科医生，但我也是系统学习过内科的。”一位工作于知名三甲医院的骨科医生首先这样对《南方人物周刊》说，接着道：“这些天都快要是半个呼吸科医生了，病房里都是重症。危重症我都治过，但失败了。基础病太多，拉不回来，但有床位总归走得有尊严一点。我们骨科病房一年也就死亡一两个，今年（2023年）的死亡指标已经在今年第一天完成了。”
一位华西医院外科的医学规培生坦言，作为具体管病人的值班医生，他们的内科知识并不扎实，必须不断打电话给不同科室询问高年资医生怎么处理。在他的手机通话列表里，几乎每10分钟就要打一个电话，特别是晚上八九点，多的时候一小时打了9个电话。
“外科一般都挑轻病人收，重的我们收了也搞不定啊。”一位华东三甲医院的普外科医生说。
面对新冠，“受过伤”的医院准备得会更充分些。武汉同济医院的多位医护告诉《南方人物周刊》，他们一直都觉得，有一天全院医护都要一起救治新冠感染患者。在过去三年里，同济医院护理部连续开展新冠肺炎专项知识与技能培训，内容包括要求全院护理人员都学会有创和无创呼吸机和经鼻高流量仪的使用、密闭式吸痰技术，目标是全院60%的专科护士都掌握人工气道管理、传染病管理、血液净化、ECMO护理、心肺康复等重症救治的核心技能。
2022年12月下旬，同济医院展开了“新冠重症救治全院线上培训”。《南方人物周刊》试图旁听这场培训，但因为会议人数超过企业版腾讯会议的上限2000人，屡屡被卡出会议。从用户名称来看，参与这场培训的不仅有同济医院各科室——骨科、妇产科、泌尿科等等，还有中心医院等其他武汉医院的医生。
这场培训的重点是通过具体病例教学治疗手段和分诊路径。“门诊检查有比较典型的病毒性肺炎的表现，比如上肺有磨玻璃或是有局限性的上肺病变，但是范围不超过50%，复查CT进展也不快。检查数字一般是正常的，病人一般没有喘气，或者是活动就喘气，偶尔出现胸闷，那么这一类病人往往有基础病，但基础病都是稳定期，而且往往都不是高龄，都是在70岁以下的。我们把这一类病人称为普通型的病毒性肺炎。这应该是我们所有病毒性肺炎最好治的一种情况，大家一定要把这些病人给分出来。”同济医院呼吸与危重症医学科主任医师刘辉国说。
对于基础病不重的新冠重症患者，刘辉国强调一定要积极救治。“我要说的总结为一句话，非常重要的一句话：要积极。积极治疗，对于身体总体状况比较好、耐受性比较强、其他脏器稳定只是呼吸衰竭严重的，要积极干预，实在不行早点插管。但对于高龄或严重基础病合并肺炎的，气管插管要考虑的因素必须严格评估，简单来说就是要慎重。”
过去一个月里，朝阳医院、中日友好医院等医院、各地卫健委以及“呼吸界”等平台，都组织了多场与新冠救治有关的讲座或课程。其中朝阳医院呼吸与危重症医学科在2022年12月27日-28日组织的两场新冠肺炎合并呼吸衰竭的呼吸支持与管理培训，实时观看人次为8.7万。听众在这些讲座中提出了许多具体问题：病程已经超过了五天，能否使用阿兹夫定或者Paxlovid？指南推荐使用地塞米松，如要使用甲强龙替代，应当怎么换算计量？临床中激素对于免疫缺陷的病人效果并不显著，是否有其他的选择方案？等等。
2022年12月29日，北京朝阳区紧急医疗救援中心的急救医生贾立琦（右）查看患者的心电图。（中新社记者 赵文宇 / 图）
除此之外，朝阳医院、华西医院、北京协和医院等知名三甲医院都发布了各自的新冠诊疗方案。2023年1月3日，北京协和医院进一步发布了针对家庭、社区和医院三道防线的基层诊疗方案建议及适宜技术，对目前缺乏循证医学证据支持的关键临床问题，结合医院一线经验给出相应建议。
这些课程和方案的共同点之一，都是专科医生用自身经验及具体病例对国家卫健委发布的第九版诊疗方案和世界卫生组织发布的第十二版COVID-19治疗指南的具体实践，分阶段、分情况进行教学。
“要重视我们自己的和国外的经验总结”
此时此刻，复旦大学附属中山医院重症监护室内的患者和2020年武汉金银潭医院病房里的一样，一排都是俯卧位。
俯卧位通气是2020年1月下旬国家卫健委派驻武汉的专家组成员摸索出的对新冠肺炎重症患者非常有效的治疗手段。《南方人物周刊》曾在2020年3月报道过该治疗手段：
“俯卧位通气是一种改善急性呼吸窘迫患者氧合的手段，它以往是对部分患者有效，这次几乎是对所有患者有效。这是1月下旬邱海波他们三位专家组成员在金银潭查房摸索出的规律。在金银潭供氧条件无法改善、调整呼吸机的效果也不明显的情况下，他们尝试了连续俯卧位通气，发现这能改善多数患者的氧合。”
这一治疗方案被长期写入国家卫健委和WHO推荐的新冠肺炎治疗方案中，并有大量成功案例。但在实际操作中，由于诊疗理念差异，以及护理人手的缺乏，能够将俯卧位通气做到位的病房并不多。
“我们去的地方，真正能把急性呼吸窘迫综合征危重症的规范救治做到位的，真的是不多。过去怕感染，防护服也很重，人手不够，或者说这个患者太胖了，算了就不俯卧位了，好多理由，但现在是开放状态，各级医生都必须充分发挥医务人员作用，要对病人的救治做到问心无愧，不留遗憾。”一位国家卫健委专家组成员在近期的培训中说。
2022年12月30日，广州市召开新冠防治专家访谈会，中山大学附属第一医院重症医学科副主任医师司向建议，感染新冠后肺炎有进展但还不能入院的病人建议趴在床上，这一姿态能够比较好地去改善肺部的气体交换，并且由于重力作用，也能更好排出痰液。这则小视频在短时间内被大量转发。
尽管国内有一批医生对如何救治新冠重症患者颇有经验，尽管有效的治疗手段他们基本从2020年初熟练使用至今，但过往三年里，国内的新冠重症病例数量非常稀少，甚至大量的呼吸、感染和重症医学等科室的医生，都是在最近才开始加深了解、学习新冠的诊断和治疗。
《人民日报》大江东工作室报道了这样一个细节：面对新冠肺炎，上海的社区医生困惑地问：“没见过，没治过。我们只能按照治感冒、治肺炎的老办法，常常效果不明显，怎么办？”有时候，盲目挂水、用抗生素对付病毒，反而会加重病情。尽管手头也有相关“指南”，但有医生诉苦，“指南指南，越治越难”，没有实地指导，操作仍有难度。在《财经》杂志的报道中，吉林省珲春市某乡镇医院院长认为，最近三年基层医疗的业务水平在下降。“之前三年我们几乎接触不到发热患者，政策要求直接将病人转到上级医院及定点医疗机构，镇卫生院发热门诊都不开，退烧药也储备不多，因为没人用。”该院长说。
“我每到一个地方，我们的说法都是得从零开始，都要重新开始培训。我们从事重症、危重症救治的医务人员，除了有勇，还要有谋，我们要规范救治。”呼吸危重症专家童朝晖在2022年12月27日的一场新冠病毒感染救治培训作开场白道，“大家要重视我们自己的经验总结和国外的经验总结。一定要对重症危重症患者规范救治，提高救治成功率，降低病亡率。”
而在更广泛的大众认知里，新冠重症在过去三年里都是一个遥远而模糊的对象。在2020年武汉抗疫胜利后，公众视野中再难出现重症病例的具体情况。因此，尽管“沉默性低氧血症（静默型低氧血症）”早在2020年2月就被多次报道，尽管童朝晖、张文宏、钟鸣等专家多次在公开场合强调，家中有老人的要备血氧仪监测老人的氧饱和度，但这种对老年人产生致命打击的病症，直到2022年12月下旬才被广泛重视。
最先引起公众重视的是12月22日央视前主持人樊登在“樊登读书”上发布的视频，讲述自己父亲尽管看着意识清醒、食欲很好，但是血氧饱和度只有88%，甚至不吸氧时掉到60%——世卫组织建议，如果血氧饱和度低于90%，需要呼叫急救。后有医生在社交媒体留言告知樊登，这是沉默性低氧血症。送医一日后，樊登的父亲去世。
与沉默性低氧血症在过去三年里没有得到足够的科普相似，“白肺”这个词在2022年12月下旬才引起公众的广泛关注。在多种碎片信息和多方热议中，“白肺”一度被认为在全国各地大量增加。不仅普通市民对于“大白肺”缺乏了解，一些与呼吸危重症不相干的医生也会对此产生误解和判断偏差。
对此，焦雅辉在2022年12月27日召开的国务院联防联控机制新闻发布会上指出：“现在网络上大家说的‘白肺’有的不是真正的白肺，有的没有达到很严重的程度，把它误称为‘白肺’。”焦雅辉介绍，并不是只要肺部出现了炎症就叫白肺，白肺应该是比较严重的肺炎表现。一般来讲，肺部的炎症比较重，渗出比较多的时候，也就是白色影像区域面积达到了70%到80%的时候，在临床上大家口语化称为白肺。这个阶段患者会出现低氧血症或呼吸窘迫。这类患者在临床上，尤其是高龄合并严重基础疾病的患者中可能出现，但是这样的患者占比非常低。不仅仅是新冠病毒，多个病原体都可以引发肺部炎症，像呼吸道合胞病毒、流感病毒，包括一些细菌，如军团菌都可以引发肺部的炎症，严重的时候都可能出现炎症表现。
作为北京卫健委指派在定点医院指导危重症救治的专家，童朝晖说北京定点医院的住院患者中“白肺”或者是说重型、危重型比例占到3%至4%。“我们现在遇到的白肺比起武汉还是少多了，武汉遇到的重症肺炎不光是白，还都实变了，治疗起来难度也非常大。”他说，“因肺炎引起的呼吸衰竭在临床上治疗是很成熟的，只要就诊比较及时，医生及时处理，进行吸氧，使用无创呼吸机、有创呼吸机，再严重还可以使用体外膜肺氧合仪（ECMO）等，有相当部分的患者可以好转。”
用药困境与制药努力
在采访中，各地的重症专家表示，除了激素使用的理念（以第九版指南为准）、小分子药物（Paxlovid）的使用，以及对托珠单抗（免疫治疗）的重新认识，其他治疗手段和2020年武汉时期没有太大差别。
一位北京的权威重症专家告诉《南方人物周刊》，临床治疗上，对于指南最新推荐的、证据级别更高的药物，目前仍然是在尝试。“我自己是觉得，这样的药，你指望用下去之后肺马上就变好，这是不现实的。更多的还是要靠我们日常一点点的努力，把患者的肺给保护好，把氧供好，等待患者自身清除病毒和肺的自我修复。”
无论是药品说明书、WHO的建议还是我国第九版诊疗方案，辉瑞公司新冠病毒治疗药物Paxlovid的获益人群都是60岁以上或伴有如肥胖、糖尿病、高血压等重症高风险因素的发病五天内的轻至中度新冠患者。
前述重症专家认为，Paxlovid的最理想场景应当是在门诊和社区医院，“由第一关卡的医生挨个去看，甄别谁是获益者，然后发病初期就用上这个药。这个药没必要等。”
一个容易被忽略的现象是，新冠患者如转重症，普遍在发病第二周，因此老人和高危人群最危险的时候是第二周。“有人会觉得发烧就是病情重，不发烧就是病情不重，但老人家显然不是这样。老人家的身体可能会反应不上来，老人对缺氧和疼痛的耐受度也更高。不只是病毒性肺炎，就是细菌性肺炎，我们也会遇到老人发烧不明显、但肺部的情况已经很糟糕了。”这位重症专家说。
2022年12月31日，西安交通大学第一附属医院急诊科的医务人员靠近一名听力不好的患者进行问询。（新华社 / 图）
在《南方人物周刊》的采访中，有宜兴、梅州、株洲等地的患者家属提及，家中老人因新冠入院后，尽管已经感染近十天，但医生仍然会建议家属去自购Paxlovid或阿兹夫定。他们所就诊的地方医院，对这两款药都没有储备，医生个人也没有推荐的购药渠道。
就目前的公开信息，北京、上海和广州已经在部分社区卫生服务中心投放了Paxlovid。采访中，北京、上海、武汉、杭州、广州等地的许多三甲医院都明确院内已储备Paxlovid，经高年资专科医生批准，会给患者使用，但多用于住院患者。据《经济观察报》报道，北京市在宣布向社区卫生中心派发Paxlovid之前，拍板采购了4万个疗程的Paxlovid，市内各大医院分别约能从中分到几百盒。但因为Paxlovid价格贵，有的三甲医院开始说要500盒，最后只买了不到一半。
Paxlovid在2022年3月纳入我国医保，12月28日，这款药的医保支付价格从2300元/盒下调至1890元/盒。但在公立医院之外，Paxlovid在其他渠道的价格有的已经被炒到两万一盒，并且一盒难求。
“在药物可及下，条件允许的话，高危人群可以提前备一点药物。当然，目前比较矛盾的是，该药属于处方药，在没有确诊的情况下开不了处方、拿不到药的，但等到真正感染了，以目前的物流速度，拿到药后可能又错过了最佳服用时间。”上海市肺科医院呼吸科副主任医师胡洋接受媒体采访时说。
全球范围来看，Paxlovid的大范围使用都受限于产能，辉瑞公司称他们已将Paxlovid 的平均生产时间从接近 9 个月缩短至 7 个月左右，全年预计产量为1.2亿个疗程。而2022年前半年，辉瑞一共生产了1700 万个疗程的Paxlovid，其中美国本土获得500万个疗程，另外1200万个疗程的药物被运到37个国家或地区。在Paxlovid之外，我国还有两款被紧急批准的新冠口服药，分别是国产的阿兹夫定（原用以治疗艾滋病）和12月30日获批的美国公司默沙东生产的莫诺拉韦胶囊。
进口药物数量不足，国产药物缺乏高质量证据，国内急需自主研发的新冠药物。而就在2022年12月29日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了首个中国自主研发的新冠创新药临床实验结果。这款名为VV116的药物由中国科学院上海药物研究所、中国科学院武汉病毒研究所、中国科学院新疆理化技术研究所等机构共同研发，在2022年3-5月，上海突遭奥密克戎大规模流行时，由瑞金医院和仁济医院牵头，在7家上海医院开展了首个针对Covid-19患者的国产口服抗病毒药物“头对头”三期临床试验。试验结果表明，对于有高危因素的轻中度Covid-19成人患者，在至持续临床康复时间方面，国产VV116非劣于Paxlovid，且不良事件更少。
这项试验仍有遗憾之处，中日友好医院副院长、呼吸与危重症专家曹彬撰文指出，研究团队为了抢时间，妥协了部分严谨性，包括未开展双盲设计（因为双盲需要进行药品准备）。另外，VV116临床试验最终放弃了转重和症状恢复时间双终点，仅保留了症状缓解时间这一个临床终点。但这次临床试验仍然鼓舞了国内医学界：这是一次在上海极度困难时期高质量完成的临床试验，难能可贵。
“在面对疫情重大压力下，仍坚持高标准开展新药临床试验的困难可想而知，我们向所有在疫情期间开展严谨科学研究的团队和受试者及家属表示敬意，感谢他们为新冠患者诊疗进步所做的努力，不断积累可靠循证依据，保障患者的临床获益。”曹彬在文章最后写道。
（感谢何沛芸为报道提供帮助）