最常见的儿童肺炎致病菌，疫苗仍是自费
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▲ 我国儿童肺炎链球菌多糖结合疫苗（PCV疫苗）的接种率还很低。（视觉中国 / 图）
在中国，肺炎是造成5岁以下儿童死亡的重要原因之一。而儿童肺炎链球菌多糖结合疫苗仍属于第二类疫苗，自费、自愿受种，价格不菲。
文｜南方周末记者 海阳
责任编辑｜汪韬
11月12日是第16个“世界肺炎日”，设立该纪念日是为提高公众对肺炎的认知，特别是小儿肺炎的预防和治疗。
肺炎是造成我国5岁以下儿童死亡的重要原因之一。而在全球范围内，据联合国儿童基金会数据，至少每43秒就有一名儿童死于肺炎，肺炎是全球儿童最大的传染病杀手。
从新冠、流感病毒到支原体，这些能引发肺炎的病原体已渐渐为公众熟悉，但另一种每年造成中国数千名儿童死亡的细菌仍未受到足够重视。
肺炎链球菌，一种球状的革兰氏阳性菌，早在1880年代就被发现能引发肺炎。在中国，肺炎链球菌是细菌性肺炎患者中，阳性比例最高的病原体。虽然致病性不强，但在庞大的人口基数下，肺炎链球菌每年仍造成大量死亡病例，尤其是在抵抗力较差的幼儿之中。
根据北京大学中国卫生发展研究中心教授方海的调查，2017年，我国5岁以下儿童因肺炎链球菌感染导致重症共21.82万例，死亡8000例。
接种疫苗能够大大降低肺炎链球菌的感染率。目前，中国尚未将肺炎链球菌多糖结合疫苗（PCV疫苗）纳入免疫规划。由于自费接种疫苗成本高昂、人们对其缺乏了解，中国的PCV疫苗接种率仍远低于世界水平。
最常见的肺炎致病菌
肺炎链球菌主要通过飞沫传播，抵抗力较差的婴幼儿更易感染。
肺炎链球菌传播率极高，但知名度并不高。原因之一在于它是一种定植菌，落到人体，在一定部位定居、繁殖，并不一定会致病。
首都医科大学附属北京儿童医院教授姚开虎曾研究发现，在中国5岁以下健康或上呼吸道感染儿童中，鼻咽拭子检出肺炎链球菌的比例最高超过了40%。
但当定植的环境发生变化，如宿主机体抵抗力下降、呼吸道病毒感染、营养不良时，肺炎链球菌会透过黏膜防御体系发生侵袭性感染。引发的主要症状包括肺炎、脑膜炎、菌血症等等。
同很多其他病原体一样，面对婴幼儿和老年人这样的高危群体时，肺炎链球菌会变得更加凶险。
由中国疾控中心发布的2009-2019年间呼吸道感染监测大数据显示，在引起急性呼吸道感染的9种细菌中，肺炎链球菌的阳性率占比最高，在儿童和全年龄人群中分别占38.5%和29.9%。该项研究共涵盖23万余例急性呼吸道感染者。
根据世界卫生组织报告，在疫苗可预防的疾病中，侵袭性肺炎链球菌疾病（IPD）仍是导致5岁以下儿童死亡的主要原因。2019年至2021年，首都医科大学附属北京儿童医院感染内科教授刘钢牵头19家医院，开展了我国目前针对儿童IPD最大样本量的前瞻性多中心研究，今年4月发布的结果显示，478例患者中，有46人死于IPD，病死率接近10%。
疫苗接种不足
过往经验已经证明，肺炎链球菌多糖结合疫苗（PCV）能够有效预防肺炎链球菌感染。
国际传染病领域顶级杂志Emerg Infect Dis于2021年刊发的一项研究发现，1997- 2019年间，5岁以下儿童感染肺炎链球菌的人数在2000年与2010年分别出现大幅下降，分别对应美国将7价PCV疫苗纳入免疫接种计划，以及13价PCV疫苗获批的时间点。“过去20年中，PCV疫苗有效减少了超过28.2万肺炎链球菌相关疾病病例，阻止了近50万例肺炎住院病例。”该研究称。
世界卫生组织在2012年和2019年的立场文件中，均推荐将PCV疫苗纳入国家免疫规划，不过在中国，免疫规划疫苗的种类自2007年后就再未扩大。PCV疫苗至今仍属于第二类疫苗，自费、自愿受种。
就结果来看，只有少数家长愿意为孩子接种PCV疫苗。据全球疾病负担工作组对5岁以下儿童疫苗覆盖率的研究估计，2019年中国PCV疫苗3剂次接种率约为7.3%，远低于全球47.9%的水平。
复旦大学附属华山医院感染科副教授艾静文对南方周末记者表示，不同地区的家长出现对疫苗接种犹豫的原因不同，有的家长会因为经济成本而延缓接种。
目前我国已有3种13价PCV疫苗上市，包括1款进口疫苗和2款国产疫苗。单剂次价格为600-700元，全程需接种4次，费用高达2400-2800元。
一些地方政府也在积极推进疫苗接种工作。例如，2021年，山东潍坊市政府开展了针对6个月至2岁儿童免费接种一剂13价PCV疫苗的民生工程项目，成为全国首个免费给儿童接种PCV疫苗的城市，为家长省去约630元。
2024年7月，在一场以“儿童疫苗可预防呼吸道疾病与疫苗效果评估”为主题的学术研讨会上，中国医学科学院北京协和医学院群医学及公共卫生学院执行副院长冯录召表示，该项计划实施两年之后，潍坊市各区县目标人群的全程接种率从0.67%上升到6.59%，增加了近9倍。
亟待更多证据
包括艾静文在内的临床和公共卫生专家们认为，PCV疫苗迟迟无法纳入国家免疫规划的原因之一在于缺乏足够有力的证据。
由于肺炎链球菌疾病并非国家法定报告传染病，未开展过大规模的流行病学调查，因此疾控部门难以掌握肺炎链球菌在国内造成的疾病负担，也无从得知推广PCV疫苗会带来多大的改善。
肺炎链球菌在中国造成的疾病负担仍仰赖估算。根据世界卫生组织估计，2015年，中国5岁以下儿童中，肺炎链球菌引发的严重肺炎病例约为20万例，病死率1%。再加上其他由肺炎链球菌引发的脑膜炎等疾病，估计该年因肺炎链球菌疾病而死亡的中国5岁以下儿童数量超过7000例。
为解决这一难题，艾静文所在的国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院感染科团队联合海南省妇女儿童医学中心、海南省疾控中心、海南省公共卫生学院等团队在海南启动了一项名为HAPEC的研究，调查肺炎链球菌在儿童中的疾病负担，从而协助PCV13疫苗接种在儿童中的保护效果。
这项研究包含两部分。首先是开展肺炎链球菌的基线调研，包括调查海南省健康儿童的肺炎链球菌携带率、对医院环境下儿童肺炎链球菌相关疾病开展病原学监测，以及对相关疾病和PCV疫苗接种开展流行病学调研。第二阶段则将开展PCV疫苗真实世界研究，以评估该疫苗对肺炎链球菌疾病的保护效果。
在2024年7月召开的研讨会上，艾静文分享的初期结果显示，在海南省万宁市、海口市和白沙县的基线筛查中，小于2岁的儿童健康人群中肺炎链球菌核酸阳性率分别超过40%、25%和40%。而在患呼吸道感染性疾病的儿童中，肺炎链球菌的核酸检出阳性率也分别超过了55%、35%和50%。这些结果均提示，肺炎链球菌是导致儿童呼吸道感染的最主要病原体之一。
目前，HAPEC研究第一阶段已临近尾声，正在等待完整数据发布。
在研究中，艾静文还发现分离出的肺炎链球菌对红霉素等常见抗生素有较高的耐药性。她表示，考虑到日益严重的抗生素耐药性背景，接种疫苗的性价比很高，在全面证明肺炎链球菌的疾病负担之后，未来应该继续推动国产疫苗发展，期待尽快降低疫苗成本。