4月，中国上海，一家医院的急诊室内，一位急性肠梗阻的病人正在等待，如果不在几小时内及时救治，病人很快就会肠坏死、大出血，大概率会离世。按照防疫期间的接诊要求，需要给病人做核酸和快速抗原检测。阴性，就在专门开辟的缓冲区准备手术；阳性，就立即送至上海公卫临床中心。但大部分医院还有一条原则：急救绿色通道24小时开放、对无核酸阴性报告的急危重症患者的救治，不得延误。急诊里的肠梗阻患者是急危重症，外科医生李强也觉得，不能再等了。准备手术。李强和团队尽全力做好最充足的准备——一层白色防护服外套，一层蓝色的手术隔离衣，两层无菌手套，戴上N95口罩和隔离面罩，确保每个人的每个角落都包裹得严严实实。手术顺利完成，核酸检测报告出来，患者核酸呈阳性。随后的数天，主刀医生李强、跟台护士、甚至医护家属，在短短数天内相继感染。病区紧急消杀，之后也只能关闭，原本就人手不足的医院，更加捉襟见肘。在当下的上海医院里，李强的经历并非个例。这半个月来的上海医院里，几乎重复着这样的动作：接诊患者，病区出现院感，一波医护送去隔离，换一拨医护坚守上岗；一个病区被关闭，换一个病区再开放。仅是维持医院的运行，都变得越来越艰难。早在3月23日，东方医院护士周胜妮，因哮喘发作前往该院南院急诊救治，一度将医疗机构因疫情防控拒诊的指责放大到极致。“不是拒诊，是停诊。当时南院急诊在消杀，确实没有医务人员在值班。”东方医院的一位医生向八点健闻表达无奈。那段时间，东方医院承担了浦东新区大量核酸检测任务，核酸采样人员中，有南院的一名急诊护士呈阳性。通常情况下，一家医院发现阳性，消杀、停诊、封院，是迅速止住传染源的最快途径。周胜妮却不幸赶上了自己医院的急诊消杀停诊，最终离世。原本，在医疗资源极其丰富的上海，即便有一家医院停诊，还有其他医院开诊，让这座超一线城市完全正常运行。但这一次，疫情出现广泛的社区传播，医疗机构超负荷运转，基本就医需求都很难满足。医院只能在感染高压线下重启大门。医院不得不更加小心翼翼。不少医院直接关停门诊，只保留急诊，少数尚能开放的也主要提供配药等基本服务。所有医护人员穿上二级防护服准备出诊，但依然有被感染的可能。作为密接，原本应该送去定点隔离；但作为医护，只要核酸还是阴性，就不得不上岗，因为大量医务人员被感染，没有人手可以交替。市民看病的需求摆在眼前，挣扎着的是应接不暇的医院。多数医院几乎都面临着相同的困境——不救，看着病人生死危机；接诊或开刀，医护极有可能感染，被拉走隔离，病区被污染，病区关停。三次闭环下的医生这轮疫情后，很多医生都经历了不止一次闭环。第一次闭环，通常始于3月初的医院。有阳性或密接到访，快速消杀，医院在短暂闭环后重启。一切维持着表面的井然有序。当时，许多医院看门诊只需凭绿码，上海的核酸筛查范围还很有限。发现阳性病例的医院越来越多后，一个接一个医疗机构轮番闭环。到后来，绝大多数医疗机构都面临同样情况，乃至关无可关，否则病人没地方看病了。第二次闭环，来自社区。在整个城市防控体系中，医院是至关重要的一环，如同布起一张紧密交织的疫情防控暗网。医生也是市民，要遵循自己在网格上的位置。有的医生所住的楼里就有阳性，出不了门，无法到岗。一开始，医务工作者还能凭借工作证自由出入小区，甚至在3月28号上海划江封前，各大医院还纷纷召回了家住浦东的员工，生活工作都在医院，为整座城市提供医疗保障。但医院里的医护人员依旧不可避免地骤减，医院只能尽可能推迟择期手术，停掉暂时可被搁置的科室，试图储备力量，维系医疗机构的运行。但谁也没有想到，还会有第三轮闭环。随着病毒的传播，医院开始陷入“开诊-感染-停诊”的循环中。在医院里，不同医院、不同科室、不同年资的医生，相应承担起不同的任务与使命：有的去支援方舱，有的派去核酸采样，有的管理住院患者，有的奔赴定点医院。一位医技科室的医生陈杰，从4月6日起至今，一直住在医院。4月6日本来是上海浦西全域静态管理结束的那天，陈杰照常解封，回医院上班。结果就在同一天，陈杰家所在的那栋楼有了阳性病例，如果下班回家，意味着会被封在小区里，而且不知封多久。陈杰考虑到，家中存粮告急，但医院有食堂饭菜，也有物资保障，住在医院也不耽误工作。索性在科室里撑起一张行军床，席地而眠。就在东方医院护士周胜妮离世的几天后，上海市卫健委主任邬惊雷表示，医院“非必要不封控”。但当时，上海大部分小区还处于封控状态。但住在医院的陈杰，看着依旧人山人海的门诊大厅，心里生出一丝担心：不会引起院感吧？几天后，他的担心一语成谶，医院有数十名员工核酸检测阳性，这还只是最初几天的数字。陈杰无奈，“我不明白，我们天天做核酸，怎么还会有人阳性？”门诊楼是医院的大门口，人员聚集混杂，极易交叉感染。即便门诊看病要求提供48小时或24小时核酸报告，依然不可避免有病人正处于潜伏期，以及不提供核酸报告也能接诊的急诊病人，随处蕴含着感染的风险。目前，上海各大医院门诊、急诊、住院部，各自实行了闭环管理，但奥密克戎还是无孔不入。“我们出门诊已经是二级防护了，由于人手不够，基本上碰到阳性病人之后，不给作为密接者休息的，只是会多测两次核酸，进行环境消杀，消杀完继续开诊。”一位呼吸科医生陈平对八点健闻回忆，之前医院门诊关过好几天，甚至有一次，上午发现，消毒完，下午继续开。而在一些资源配置较为充分的大三甲里，为了防止院感大规模出现，只能在急诊区开辟出一片缓冲区，隔出一层楼，辟出单间手术室，为极有可能是阳性的病人准备手术，以此降低风险。目前，基本上海各家医院都有缓冲的病房，以此遏制院感的发生。在一些医院，即便人体组织标本的运送已经采取了“无接触配送”模式，由中央运输组的工作人员放到科室门口，技术员出去消杀后再拿进来。即便这样，当医院环境被污染，一些医技科室也难免殃及城池，出现了阳性病例。被卡住的医院我们所接触的每一家医院、每一位医生，以及他们的身边，都有医务人员感染：有人去方舱支援，看着自己的同事感染住进来，成为40万感染者中的一员；有人在网上流传的方舱视频里，认出了自己的同事；有人每天去查房，天天测核酸，突然有一天，病人阳了，半个科室的医生作为密接，就地隔离。闭环里的医生也很无奈。他们是密切接触者，但也只能穿上防护装备，继续每日查房，消杀，确保闭环内病人如常。陈平所在的呼吸科，只有4位医生还在苦苦支撑。这所收治感染新冠患者的定点医院里，陈平这4个人轮3个班，照顾30多位阳性的患者，一周下来，没有病人出院。假期是奢望，这取决于疫情的进展、病房里患者的情况，以及同事的康复速度。而在隔离病房，护工感染了，两名医生和两名护士，只好兼着干起了护工的活儿。按照正常流程，院感应该自上而下，根据流调结果，院感科通知各科室采取相应措施管控和转运病人。但在当下日增超2万例的疫情暴发期，哪怕是医院，也难免失衡。院感科也不知道病毒从哪儿来，已经传了多久，影响了多少人，以及如何才能终结这一切，只能劝科室“不要慌张”。一位外科医生告诉八点健闻，他们科室一开始只有1位病人阳性，后来查出来3位病人及家属阳性，但病人一直到几天之后才转走。一方面，因为很多阳性的患者，都是刚做完手术的老年病人，身上插着管，“要想转走这些老人，需要联系转送至定点医院。”另外一方面，严重不足的人力，让转运变得难上加难。120急救中心的电话每天都打爆，但面对这么多派单转运任务，急救车实在安排不过来。“如果把阳性的患者单人、单间进行隔离，医院又没法腾出那么多病房。”这位外科医生说。那种感觉就像被卡住了，向左走、向右走，路都不通。医生们最后换了个思路，阳性患者所在的楼层电梯停运，人员只进不出，医生主动申请成为密接，在阳性的住院患者被送走之前，住在科室里继续看护、治疗患者。从三甲医院到社区卫生中心，上海的医疗系统正在和R0值10的奥密克戎艰苦搏斗。原先的院感标准已经不再适用，各大医院只能根据自己医院的感染情况做决定——阳性的，拉走到方舱；密接的，就地隔离，在医院里开辟的隔离病房，甚至继续上班。脆弱的平衡一座2400万人口的城市，超40万感染者，每60人里面便有1例新冠阳性。病毒在社会面的溃散，大大提高了医院被击中的概率。一个月以来，上海医院在“开诊-感染-停诊”的循环中勉力维系一份脆弱的平衡。核酸通行证是最先失效的。一位手握48小时核酸阴性的限期手术病人，2天之后，迅速转阳，手术医护被隔离；一位外出采购的护工不巧“中招”，病人阳性，整个病房被切割；还有每天“两点一线”的医生，他们的危险则在居住的小区、在另一个感染医院工作的家属……原本是高压“红线”的院感，似乎不得不松动。新冠大流行以来，青岛、哈尔滨、郑州、石家庄，多地医院院长被问责调查。而上海医院普遍沦陷的此次疫情中，仅有黄浦区精神卫生中心院长周宝国一人因“院感”被处理。一位感染科专家这样分析上海现状，完全避免院感是一项极为困难的任务，如果一旦发生，更重要的是评估，有没有按照标准操作做，是否存在过失。面对R0值为10、隐匿性极强的奥密克戎，病人在未被检出时可能已成了传染源。上海某三甲医院院感科主任无奈地将检验科视为“制造惊喜”的地方，因为每天给全院员工做完核酸检测后，核酸检测的结果往往意味着医院里又有空间和人手，将被消耗。也不是没有理想的模式。比如，把医院设为一个封闭的系统，所有职工去酒店隔离，过闭环的生活。但资源却极其掣肘，5000多所医疗机构，20万医护人员，酒店的资源早已消耗殆尽。另一方面，3月26日和4月15日举行的上海疫情防控新闻发布会，两次强调公立医院原则上不停诊，急诊、发热门诊等重点科室必须要全力保障开放，严格落实首诊负责制和急危重症抢救制度。病人是系统的外来人，只要一天开诊，医院就面临着感染的风险。医院里“内部”闭环，是当下上海医院的常见模式。上述管理者告诉我们，虽然原则上医生都有通行证，可以开车可以上下班。但市政府要求医护人员尽量不要乱跑，相对固定下来。“担心万一在医院里感染了阳性，跑出来造成更多人的感染。”一位上海医院的管理层告诉八点健闻，“医护人员都住在医院，就给医护人员睡。”于是只能“内耗”。3月中下旬开始，上海许多三级医院都习得了一手“腾挪术”。